Sau khi thử nghiệm ban đầu thành cụng trờn người, phương phỏp điều trị tật khỳc xạ bằng laser excimer đó nhanh chúng phỏt triển trờn toàn thế giới cũng như tại Việt Nam.
Trờn thế giới đó cú nhiều tỏc giả bỏo cỏo kết quả điều trị bằng Laser excimer theo phương phỏp Lasik như: ệmỹrệ [46] nghiờn cứu phẫu thuật loạn thị hỗn hợp trờn 74 mắt của 42 bệnh nhõn với khỳc xạ cầu tương đương trước phẫu thuật -7,12 ± 1,7D và khỳc xạ trụ là -1,62 ± 1,72D. Sau 12 thỏng theo dừi, khỳc xạ cầu tương đương cũn -0,49 ± 0,57D; khỳc xạ trụ cũn 0,59 ± 0,32D; thị
lực trung bỡnh trước mổ -1,38 ± 0,42 LogMAR units, sau mổ -0,29 ± 0,25 LogMAR units. Seong Joo Shin [54] nghiờn cứu 52 mắt của 40 bệnh nhõn với khỳc xạ cầu tương đương trước phẫu thuật là -3,85 ± 1,13D và khỳc xạ trụ là -
2,05 ± 1,58D. Sau 6 thỏng theo dừi khỳc xạ cầu tương đương cũn -0,26 ± 0,30D; khỳc xạ trụ cũn -0,38 ± 0,29D; thị lực chỉnh kớnh trung bỡnh trước mổ là 0,98 ± 0,10, sau mổ thị lực khụng chỉnh kớnh là 0,89 ± 0,16 và thị lực chỉnh kớnh là 0,98 ± 0,10. Ngoài ra cũn nhiều tỏc giả khỏc [44], [52], [28] cũng bỏo cỏo kết quả điều trị loạn thị bằng Laser excimer theo phương phỏp Lasik. Cỏc nghiờn cứu đều cho thấy phương phỏp Lasik an toàn, hiệu quả, ổn định và ớt biến chứng trong điều trị loạn thị.
Tại Việt nam, năm 2000, Tụn Thị Kim Thanh, Nguyễn Xuõn Hiệp [10] lần đầu bỏo cỏo kết quả điều trị tật khỳc xạ (cận thị, viễn thị, loạn thị) bằng Laser excimer trờn 501 mắt của 260 bệnh nhõn Việt nam. Năm 2002, nhúm tỏc giả trờn lại tiếp tục bỏo cỏo kết quả điều trị tật khỳc xạ bằng Laser excimer trờn 916 mắt của 486 bệnh nhõn điều trị cận thị, viễn thị, loạn thị tại trung tõm Laser excimer của Bệnh viện Mắt Trung Ương. Kết quả của 2 nghiờn cứu trờn cho thấy sau mổ, độ khỳc xạ giảm 4D và thị lực tăng từ mức 1/10 trước mổ
lờn gần 8/10 sau mổ. Tỷ lệ cỏc biến chứng thấp và khụng để lại di chứng nào
đỏng kể. Kể từ năm 2002 một số tỏc giả như khỏc như Tụn Thị Kim Thanh, Cung Hồng Sơn, Vũ Thị Thỏi [8]. Trần Hải Yến, Phan Hồng Mai [13]... cũng cụng bố một số kết quả điều trị tật khỳc xạ bằng laser excimer và cho thấy phẫu thuật Lasik hiệu quả hơn so với cỏc phẫu thuật khỏc. Mặc dự vậy cho
đến nay, trong nước chưa cú nghiờn cứu nào đỏnh giỏ kết quả, an toàn và sự ổn định của Laser excimer riờng cho điều trị loạn thị.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tượng nghiờn cứu
Tất cả cỏc bệnh nhõn bị loạn thị từ 18 tuổi trở lờn cú nguyện vọng phẫu thuật, khụng phõn biệt nam nữ. Được phẫu thuật bằng mỏy Laser Nidex Quest theo phương phỏp Lasik tại Trung tõm Laser Excimer Bệnh viện Mắt Trung
Ương, từ thỏng 2/ 2011 đến thỏng 9/2011. 2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn - Bị loạn thị từ trờn 0,5D, cú thể phối hợp tật cận thị. - Thị lực cải thiện bằng kớnh ớt nhất trờn 2 dũng. - Ổn định khỳc xạ trước mổ tối thiểu 6 thỏng. - Nếu đeo kớnh tiếp xỳc phải bỏ kớnh ớt nhất 2 tuần trước mổ. - Bệnh nhõn cú điều kiện theo dừi sau mổ tối thiểu là 6 thỏng.
2.1.2.Tiờu chuẩn loại trừ
- Cú bệnh lý tại mắt: giỏc mạc hỡnh nún, loạn dưỡng giỏc mạc, glocom, thoỏi húa sắc tố vừng mạc, bị khụ mắt nặng...
- Chỉ cũn mắt độc nhất.
- Tiền sử viờm GM do virut herpes,Zona.…
- Bệnh nhõn đang cú bệnh cấp hay mạn tớnh toàn thõn: bệnh hệ thống, tiểu đường, bệnh ỏc tớnh, HIV/AIDS...
- Cú thai và đang cho con bỳ.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Đõy là thiết kế nghiờn cứu mụ tả lõm sàng tiến cứu, đỏnh giỏ kết quả
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu
Mẫu nghiờn cứu được tớnh theo cụng thức:
N= 2 2
2
1 d
pq Z −α ì
- p là tỉ lệ thành cụng ước tớnh của phẫu thuật loạn thị theo phương phỏp Lasik là 95%.
- q = 1 - p
- d = 0,05 là khoảng sai lệch cho phộp giữa tỉ lệ thu được từ mẫu và tỉ
lệ của quần thể. - Độ tin cậy bằng 95% thỡ Zα/2 = 1,96 (tra bảng Z). Áp dụng cụng thức ta cú n = 73 mắt 2.2.3. Phương tiện nghiờn cứu - Bảng đo thị lực Snellen - Hộp thử kớnh Inami Nhật - Nhón ỏp Goldmann - Mỏy đo khỳc xạ tự động - Mỏy đo số kớnh - Mỏy đo cụng suất khỳc xạ giỏc mạc - Mỏy sinh hiển vi khỏm bệnh
- Mỏy soi đỏy mắt - Mỏy siờu õm
- Mỏy điện vừng mạc
- OPD station: Chụp bản đồ khỳc xạ GM, đo khỳc xạ tự động, đo cụng suất khỳc xạ GM, vẽ bản đồ mặt súng
- Mỏy đo độ dày giỏc mạc. - Mỏy Laser Nidex Quest
- Đầu Microkeratome MK 2000, tạo vạt GM mỏng 130 μm, đường cắt phẳng và mịn.
2.2.4. Cỏch thức tiến hành nghiờn cứu
Mỗi bệnh nhõn cú 1 phiếu theo dừi riờng theo mẫu. Phẫu thuật được tiến hành bởi một phẫu thuật viờn.
2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhõn trước mổ
- Đo khỳc xạ tự động.
Trong nghiờn cứu chỳng tụi, cỏc bệnh nhõn loạn thị được chia làm 4 nhúm [29], [36], [49] cú mức độ loạn thị khỏc nhau.
• Loạn thị nhẹ < 1D
• Loạn thị trung bỡnh từ 1D đến 2D
• Loạn thị nặng 2,25D đến 3D
• Loạn thị rất nặng > 3D
Khỳc xạ cầu tương đương được tớnh theo cụng thức của giỏo trỡnh khỳc xạ
ICEE (2008). Cụng thức:
Cầu tương đương = Khỳc xạ cầu + ẵ khỳc xạ trụ
- Đo thị lực trước mổ khụng kớnh và cú kớnh. Thị lực sau khi điều chỉnh bằng kớnh của từng bệnh nhõn được đỏnh giỏ theo phõn loại thống kờ quốc tế
về bệnh học (the International Statistical Classification of Diseases) 2006 [40]
Bảng 2.1. Phõn loại thị lực
Thị lực cao ≥ 7/10 (LogMAR: 0.155-0.000) ≥ 20/25 Giảm thị lực nhẹ 4/10-6/10 (LogMAR: 0.398-0.222) 20/60 - 20/30 Giảm thị lực trung bỡnh 1/10-3/10 (LogMAR: 1.000-0.523 20/80 – 20/160 Mự thực tế ĐNT 0.5m-5m (LogMAR: 2.000-1.097) ≤ 20/200
Đối với thị lực ĐNT, ở một khoảng cỏch nào đú cú thể chuyển đổi sang thị lực thập phõn. Bằng cỏch cho rằng ngún tay tương đương với cỡ chữ của bảng thị lực 5m mà người cú thị lực 10/10 đọc được ở khoảng cỏch 50m.
Cụng thức tổng quỏt: ĐNT x m (x tớnh bằng một) = x/50 [40] Cụ thể: Bảng 2.2. Qui đổi thị lực ĐNT 5 m = 5/50 = 0.10 ĐNT 4 m = 4/50 = 0.08 ĐNT 3 m = 3/50 = 0.06 ĐNT 2 m = 2/50 = 0.04 ĐNT 1 m = 1/50 = 0.02 ĐNT 0.5 m = 0.5/50 = 0.01 Kiểm tra lại kết quả thấy phự hợp với bảng phõn loại thị lực quốc tế
(the International Statistical Classification of Diseases) [40]. - Chụp OPD scan:
Kết hợp bản đồ GM, đo khỳc xạ tự động, phõn tớch mặt súng.
+ Đo cụng suất khỳc xạ giỏc mạc: lấy trung bỡnh của 2 số đo ở 2 kớnh tuyến (tớnh bằng đơn vị D) làm chỉ số đo khỳc xạ giỏc mạc. Chỉ số khỳc xạ
giỏc mạc được dựng đểđỏnh giỏ biến đổi hỡnh dạng giỏc mạc sau mổ.
+ Chụp bản đồ GM: khảo sỏt GM theo thang mầu, và mỗi mầu sẽ đặc trưng cho độ khỳc xạ khỏc nhau, cỏc phõn tớch này đó được sử lý bằng phần mềm mỏy tớnh để đỏnh giỏ độ cong chung của GM.
- Đo nhón ỏp nhằm phỏt hiện và loại trừ những trường hợp cú nhón ỏp cao trước mổ và đỏnh giỏ sự thay đổi nhón ỏp sau mổ.
- Khỏm nhón cầu và cỏc bộ phận phụ cận bằng kớnh hiển vi để đỏnh giỏ tỡnh trạng mi, kết mạc, GM, tiền phũng, thể thủy tinh.
- Soi đỏy mắt đểđỏnh giỏ tỡnh trạng dịch kớnh, gai thị, hắc vừng mạc và mạch mỏu vừng mạc.
- Đo chiều dày GM: Để xỏc định độ dày GM trong phẫu thuật mà ta cú thể dựng Laser bào mũn ở mức cho phộp.
Cỏch đo: mỏy đo độ dày GM được cài ở chế độ tự động. Bệnh nhõn nằm trờn bàn khỏm mắt mở to và nhỡn thẳng lờn phớa trờn. Sau khi tra thuốc tờ tại chỗ 2 đến 3 lần, cỏch nhau 5 phỳt thỡ người đo đặt nhẹ đầu đo lờn trung tõm GM sao cho đầu đo tiếp tuyến với GM. Nếu đầu đo tiếp xỳc tốt, cú một tiếng bớp ngắn và kết quả đo sẽ hiển thị trờn màn hỡnh của mỏy. Nếu đầu đo chưa tiếp tuyến với GM thỡ một tiếng bớp dài và kết quả đo khụng hiện ra. Đo như vậy 5 lần cho mỗi mắt, sau đú chọn một số đo đại diện, là kết quả được lặp lại nhiều lần nhất hoặc lấy giỏ trị trung bỡnh của cỏc sốđo.
- Siờu õm nhón cầu: đo trục nhón cầu tỡm mối liờn quan giữa loạn thị và trục nhón cầu, đỏnh giỏ tỡnh trạng dịch kớnh, vừng mạc loại trừ những bệnh nhõn bị bệnh bỏn phần sau (bong vừng mạc, đục dịch kớnh....).
- Đo điện vừng mạc: đỏnh giỏ chức năng của tế bào vừng mạc, loại trừ
những trường hợp thoỏi húa sắc tố vừng mạc, giỳp tiờn lượng kết quả phẫu thuật. - Tư vấn trước mổ: tất cả cỏc bệnh nhõn được tư vấn và giải thớch trước mổ, được hướng dẫn cụ thể những điều phải làm trước và sau phẫu thuật.
+ Ngày đầu tiờn sau phẫu thuật khụng được dụi tay vào mắt, phải đeo kớnh cả khi đi ngủ.
+ Dựng thuốc theo y lệnh.
+ Khỏm lại theo hẹn: 1 ngày, 1 tuần, 1 thỏng, 3 thỏng, 6 thỏng. + Những biễn chứng cú thể xảy ra trong và sau mổ.
2.2.4.2. Cỏch thức phẫu thuật
- Gõy tờ bề mặt bằng tra thuốc tờ tại chỗ bằng Novesin 2%: 5 phỳt và 10 phỳt trước mổ.
- Lắp dao vào đầu microkeratome, xỏc định chiều dầy của vạt GM 130μm, vị trớ của bản lề GM. Kiểm tra hoạt động của đầu micokeratome trước khi phẫu thuật.
- Sỏt trựng ngoài da mi và quanh mi bằng dung dịch Betadine 5%, phủ
khăn mổ lờn mắt phẫu thuật.
- Đặt vành mi và chỉnh mắt vào trung tõm phẫu trường theo tiờu điểm cỏc trục x, y, z của mỏy laser.
- Rửa và lau sạch mắt bằng dung dịch BSS.
- Hướng dẫn bệnh nhõn nhỡn theo tiờu điển của mỏy Laser. - Đặt vũng hỳt ỏp lực quanh vựng rỡa GM.
- Đạp chõn cho micokeratome tiến lờn phớa trước đến điểm hóm, tạo vạt GM bản lề phớa mũi, với đường kớnh 8,5mm, chiều dầy 130μm.
- Lựi đầu micokeratome và nhả hỳt.
- Dựng sponge thấm khụ và gạt bỏ dị vật trờn bề mặt GM. Lật vạt lờn về phớa mũi. Để trỏnh hiện tượng laser ngoài tỏc động lờn nền giỏc mạc cũn tỏc động lờn phớa dưới vạt vỡ vậy gõy điều trị 2 lần khi vạt được đặt lại vị trớ cũ (hiện tượng double treatment). Chỳng tụi cú sử dụng kỹ thuật “self cover” hay cũn gọi là “ tự che vạt giỏc mạc bằng vạt giỏc mạc”: lật ngược vạt vựng phớa thỏi dương để che vựng dưới vạt phớa mũi, nếu laser cú tỏc động vào vựng này thỡ tỏc động vào vựng biểu mụ giỏc mạc, sau này khi vạt được đặt lại vị trớ cũ biểu mụ sẽ tỏi tạo lại và khụng gõy hiện tượng double treatment.
- Khởi động hệ thống định vị mắt. Mắt bệnh nhõn luụn được chỉnh
đỳng tõm thị giỏc nhờ hệ thống này. Bệnh nhõn phải luụn nhỡn đỳng theo tiờu
điểm của mỏy Laser.
- Tiến hành bắn Laser theo cỏc thụng số đó cài đặt theo độ cận thị và loạn thị, trục loạn thị. Phẫu thuật viờn luụn kiểm tra Laser đỳng tõm thị giỏc và định vị mắt bệnh nhõn. Nếu cú dịch trờn nền GM, cú thể dừng Laser để
thấm dịch, sau đú tiến hành tiếp.
- Kết thỳc Laser thỡ dựng dung dịch BSS rửa sạch nền GM và vạt GM,
đặt lại vạt GM.
- Bờ cắt vạt GM được thấm khụ và phẫu thuật viờn kiểm tra độ ỏp sỏt giữa vạt và nền GM.
- Tra thuốc khỏng sinh và steroid (dung dịch Tobradex và Oflovid).
Hỡnh 2.1. Cỏc bước phẫu thuật Lasik
ắ Quỏ trỡnh tạo vạt - Đặt hệ thống hỳt dễ hay khú - Biến chứng khi tạo vạt: đứt vạt. vạt mỏng, tạo vạt khụng hoàn toàn, trợt biểu mụ… ắ Xuất huyết trong mổ và xử trớ. ắ Quỏ trỡnh bắn Laser cú lệch tõm khụng. ắ Bản lề GM cú trong vũng bắn Laser.
2.2.4.4. Chăm súc và theo dừi sau mổ
ắ Sau mổ bệnh nhõn được tra dung dịch Tobradex và dung dịch Oflovid 3 lần/ngày trong tuần đầu, từ tuần thứ hai trở đi tra 2 lần/ngày.
ắ Lịch khỏm lại sau mổ: 1 ngày, 1 tuần, 1 thỏng, 3 thỏng, 6 thỏng. ắ Cỏc yếu tố đỏnh giỏ sớm (trong vũng tuần đầu):
- Tỡnh trạng kớch thớch của mắt: đau nhức, chúi mắt, lúa, chảy nước mắt…
- Tỡnh trạng vạt GM: phẳng hay nhăn, trong hay phự.... - Thị lực sau mổ một tuần. - Cỏc dấu hiệu nhiễm trựng sau mổ. ắ Cỏc yếu tố đỏnh giỏ muộn: - Thi lực khụng kớnh và thị lực với kớnh tốt nhất. - Khỳc xạ GM - Đo nhón ỏp - Đo chiều dầy GM - Cỏc biến chứng muộn sau mổ. 2.2.4.5. Đỏnh giỏ mức độ hài lũng của bệnh nhõn
Được chia ra cỏc mức độ sau [7], [11]:
- Rất hài lũng: bệnh nhõn thấy phẫu thuật tỏc dụng tốt, mắt như bỡnh thường, thị lực tăng như mức mong đợi, khụng cú biến chứng xảy ra trong và sau mổ.
- Hài lũng: bệnh nhõn thấy thị lực tăng như mong đợi, sinh hoạt và học tập gần như bỡnh thường song thỉnh thoảng vẫn cú cảm giỏc mắt khú chịu.
- Khụng hài lũng: bệnh nhõn thấy thị lực tăng khụng như mong đợi, cú biến chứng xảy ra gõy ảnh hưởng đến thị lực. Bệnh nhõn hay phải dựng thuốc và đi khỏm lại.
2.3. Xử lý và phõn tớch số liệu
Bệnh nhõn mổ hai mắt được tỏch ra và xử lý riờng rẽ từng mắt.
Nhập số liệu, làm sạch, mó húa và sử lý thống kờ số liệu bằng phần mềm spss 16.0.
Sử dụng cỏc phương phỏp thống kờ y học, cỏc thuật toỏn thống kờ để so sỏnh và đỏnh giỏ kết quả.
2.4. Khớa cạnh đạo đức của đề tài
- Đõy là đề tài nghiờn cứu nhằm nõng cao chất lượng chẩn đoỏn theo dừi và điều trị bệnh nhõn.
- Đề tài được thụng qua hội đồng khoa học, Ban Giỏm đốc, Phũng kế
hoạch tổng hợp, cỏc khoa của Bệnh Viện Mắt Trung ương và Trường Đại học Y Hà Nội.
- Cỏc bệnh nhõn tự nguyện tham gia nghiờn cứu. Thụng tin của bệnh nhõn được giữ bớ mật.
- Bệnh nhõn được điều trị và theo dừi định kỳ, khi cú biến chứng sẽ được điều trị lại cho kết qủa tốt nhất.
- Kết quả sau khi hoàn thành và bảo vệ thành cụng trước hội đồng sẽ được cụng bố tại cỏc tạp chớ Y học.
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhõn trước phẫu thuật 3.1.1. Đặc điểm chung Bảng 3.1. Đặc điểm chung Đặc điểm Số lượng % Số bệnh nhõn 52 100 Nam 23 44,2 Nữ 29 55,8 Số mắt mổ 80 100 Số bệnh nhõn mổ 1 mắt 24 46,15 Số bệnh nhõn mổ 2 mắt 28 53,85
Trong 80 mắt của 52 bệnh nhõn được phẫu thuật cú 23 (44,2%) bệnh nhõn nam và 29 (55,8%) bệnh nhõn nữ. Số bệnh nhõn mổ loạn thị 1 mắt là 24 bệnh nhõn, mổ loạn thị hai mắt là 28 bệnh nhõn. 3.1.2 Tuổi bệnh nhõn 88.5 11.5 18-29 tuổi ≥ 30 tuổi Biểu đồ 3.1. Phõn loại tuổi
Đa số bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cũn trẻ, tuổi