4.2.1. í kiến bệnh nhõn
Trong phẫu thuật khỳc xạ, đỏnh giỏ sự hài lũng của bệnh nhõn là một tiờu chuẩn để đỏnh giỏ sự thành cụng của phẫu thuật, là một yếu tố quan trọng
để cú thể đỏnh giỏ phẫu thuật cú thật sự cần thiết và hiệu quả hay khụng.
Bảng 4.1. í kiến bệnh nhõn của cỏc tỏc giả í kiến Tỏc giả Rất hài lũng và hài lũng Khụng hài lũng Saeed Payvar (2002) 96,6% 3,7% ệmỹr ệ (2003) 100% 0 Nguyễn Thị Nguyệt (2011) Cung Hồng Sơn 100% 0
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 100% bệnh nhõn hài lũng với kết quả
phẫu thuật. Điều này khụng chứng tỏ là kết quả phẫu thuật hoàn toàn tốt mà do cụng tỏc tư vấn trước mổ. Mục đớch phẫu thuật là bệnh nhõn bỏ kớnh mà cú thị lực tương đương chỉnh kớnh. Khi bệnh nhõn khụng cũn lệ thuộc vào kớnh thỡ chất lượng cuộc sống được nõng lờn và bệnh nhõn cảm giỏc thỏa món với kết quả phẫu thuật đạt được. Đặc biệt trước và sau khi phẫu thuật bệnh nhõn hay lo lắng vấn đề tỏi lại của tật khỳc xạ, điều này cũng được chỳng tụi tư vấn kĩ
cho bệnh nhõn cỏch giữ gỡn đụi mắt sau khi phẫu thuật. Như vậy tư vấn và giải thớch trước mổ là một phần quan trọng gúp phần thành cụng của phẫu thuật.
4.2.2. Kết quả thị lực
Cải thiện thị lực sau mổ là mối quan tõm hàng đầu của phẫu thuật. Mục tiờu sau mổ là bệnh nhõn khụng phải đeo kớnh mà cú thị lực như đeo kớnh trước mổ. Bệnh nhõn khụng phải đeo kớnh thỡ khụng cũn lệ thuộc vào
kớnh, khụng bị nhức mỏi mắt do đeo kớnh gõy ra. Như vậy kết quả về thị lực là yếu tố quan tõm quan trọng nhất của phẫu thuật viờn cũng như bệnh nhõn. Kết quả thị lực cho thấy tớnh hiệu quả của phẫu thuật.
4.2.2.1. Thị lực tăng sau mổ
Bệnh nhõn loạn thị trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú thị lực khụng kớnh trước mổ rất thấp, trung bỡnh là 0,08 ±0,02. Hiệu quả của phẫu thuật thể hiện ngay từ tuần đầu sau phẫu thuật, thị lực trung bỡnh đó tăng lờn 0,72, sau 6 thỏng thị lực trung bỡnh khụng kớnh là 0,76, như vậy tăng trung bỡnh là 0,68 hàng (từ 1 đến 10 hàng) . Sau mổ chỉ cú một bệnh nhõn cú thị lực 20/100 vỡ bệnh nhõn đó bị nhược thị và thị lực này là tương đương thị lực chỉnh kớnh tối đa trước mổ.
Sau phẫu thuật 6 thỏng thỡ 80 mắt đều cú thị lực tăng với cỏc mức độ
khỏc nhau. Thị lực tăng sau mổ nhiều nhất ở nhúm loạn thị nhẹ (7,7 hàng), sau đú đến nhúm loạn thị trung bỡnh (6,7 hàng), tăng ớt nhất ở nhúm loạn thị
nặng (5,3 hàng).
Bảng 4.2. Thị lực khụng kớnh sau mổ và chỉnh kớnh trước mổ
Tỏc giả TLCK trước mổ TLKK sau mổ
Seong Joo Shin (2004) 0,98 0,89
CộsarAlbrrỏn-Diego (2003) 0,71 0,7
ệmỹrệ (2003) 0,73 0,69
Nguyễn Thị Nguyệt (2011)
Cung Hồng Sơn 0,79 0,76
Kết quả so sỏnh giữa cỏc tỏc giả thấy thị lực trung bỡnh sau phẫu thuật của chỳng tụi cao hơn CộsarAlbrrỏn-Diego và ệmỹrệ, thấp hơn Seong Joo Shin. Nhưng nhỡn lại lực trung bỡnh chỉnh kớnh tối đa trước mổ thỡ CộsarAlbrrỏn-Diego và ệmỹrệ cũng thấp hơn và Seong Joo Shin là cao hơn chỳng tụi. Theo
ệmỹrệ thỡ những bệnh nhõn của ụng cú thị lực dưới 20/40 sau phẫu thuật chỉnh kớnh vẫn khụng tăng do bệnh nhõn đến từ vựng nụng thụn, chưa được chỉnh kớnh bao giờ nờn cỏc bệnh nhõn bị nhược thị một phần trước mổ.
Như vậy sau phẫu thuật kết quả thị lực khụng kớnh phụ thuộc vào thị
lực chỉnh kớnh tối đa trước mổ. Khả năng cải thiện thị lực sau mổ khẳng định giỏ trị của phẫu thuật này, đú là cải thiện thị lực để bệnh nhõn khụng phụ
thuộc vào kớnh trong sinh hoạt, hoạt động nghề nghiệp, hoặc đỏp ứng được nhu cầu thẩm mỹ của bệnh nhõn.
4.2.2.2. Thị lực khụng kớnh sau mổ tương đương thị lực chỉnh kớnh tối đa trước mổ
Một nguyện vọng của bệnh nhõn là cú thể bỏ kớnh sau phẫu thuật mà cú thị tương đương đeo kớnh trước mổ. Do vậy hiệu qủa phẫu thuật cũng được
đỏnh giỏ qua việc so sỏnh thị lực khụng kớnh sau mổ so với thị chỉnh kớnh tối
đa trước mổ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kết quả thị lực khụng kớnh đương đương thị lực chỉnh kớnh tối đa trước mổ đối với nhúm loạn thị nhẹ là 93,2%, loạn thị trung bỡnh là 80,9% và loạn thị nặng 75%, kết quả chung cả nhúm là 82,2%. Với kết quả này thỡ hầu hết bệnh nhõn của chỳng tụi sau mổ khụng phải đeo kớnh, mặc dự sau mổ vẫn cú trường hợp chỉnh kớnh thị lực cú tăng. Bảng 4.3. TLKK sau mổ so với TLCK trước mổ của cỏc tỏc giả Tỏc giả Tỉ lệ ệmỹrệ (2003) 79,7% CộsarAlbrrỏn-Diego (2003) 78,6% Nguyễn Thị Nguyệt (2011) Cung Hồng Sơn 82,2%
Khi so sỏnh thị lực sau mổ tương đương thị lực chỉnh kớnh tối đa trước mổ
với tỏc giả ệmỹrệ và CộsarAlbrrỏn-Diego, thỡ thấy thấp hơn chỳng tụi, do độ
loạn thị cận trong nghiờn cứu của cỏc tỏc giả này cao hơn chỳng tụi. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng giới hạn thị lực chỉnh kớnh trước mổ, ệmỹrệ sàng lọc và loại trừ bệnh nhõn cú thị lực chỉnh kớnh trước mổ < 20/50, CộsarAlbrrỏn-Diego loại trừ bệnh nhõn cú thị lực chỉnh kớnh trước mổ < 20/80.
4.2.2.3. Thị lực theo nhúm loạn thị
Thị lực tăng ở cỏc nhúm loạn thị là cú khỏc nhau. Trong nhúm loạn thị
nhẹ cú 11 mắt, tất cả 11 (100%) mắt đều cú thị khụng kớnh sau mổ ≥ 20/25. Cú 63 mắt trong nhúm loạn thị trung bỡnh thỡ sau 6 thỏng cú 51 (80,95%) mắt thị lực ≥ 20/25, 11 (17,46%) mắt cú thị lực 20/60 -20/30, 1 (1,59%) mắt cú thị
lực 20/160 -20/80. Trong nhúm loạn thị nặng cú 3 mắt cú thị lực 20/60 -20/30, 3 mắt cú thị lực ≥ 20/25. Như vậy nhúm loạn thị nhẹ cú thị lực khụng kớnh sau mổ cao nhất và loạn thị nặng là thấp nhất. So sỏnh thị lực trung bỡnh sau phẫu thuật của 3 nhúm loạn thị thấy khỏc nhau cú ý nghĩa thống kờ. Theo chỳng tụi cú hai lý do dẫn đến tỡnh trạng này là cỏc trường hợp loạn thị nặng thường khụng được chỉnh kớnh đỳng số do đú gõy ra hiện tượng nhược thị một phần trước mổ; lớ do thứ hai là thời gian phẫu thuật loạn thị nặng lõu hơn và sự bỡnh phục vết thương giỏc mạc cũng lõu hơn, khỳc xạ trụ gõy ra do lệch trục lớn hơn nờn thị lực kộm hơn sau mổ.
4.2.3. Kết quả khỳc xạ.
4.2.3.1 Khỳc xạ cầu tương đương
Sau phẫu thuật 6 thỏng, khỳc xạ cầu tương đương giảm từ -5,41D xuống cũn -0,42D. Như vậy mức khỳc xạ cầu tương đương giảm là 4,99D. Sự
thay đổi khỳc xạ cầu tương đương từ thỏng thứ 1 đến thỏng thứ 3 là 0,06D, từ
thỏng thứ 3 đến thỏng thứ 6 là 0,05D. Như vậy khỳc xạ sau mổ là tương đối
Bảng 4.4. Khỳc xạ cầu tương đương của cỏc tỏc giả
Tỏc giả KXCTĐ trước mổ KXCTĐ sau mổ
Seong Joo Shin [54] -2,05D -0,26D
ệmỹrệ [46] -7,12D -0,49D
Nguyễn Thị Nguyệt
Cung Hồng Sơn -5,41D -0,42D
Bảng trờn so sỏnh với cỏc tỏc giả khỏc cho thấy kết quả của chỳng tụi là tương đương. Nhưng điều này cũng khụng núi lờn nhiều ý nghĩa vỡ cỏc nghiờn cứu thực hiện trờn cỏc mỏy khỏc nhau, số lượng bệnh nhõn khỏc nhau và thời gian theo dừi là khỏc nhau. Với mức khỳc xạ cầu tương đương cũn lại -0,42D thỡ khụng bệnh nhõn nào trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi phải bổ sung thờm laser lần hai.
4.2.3.2. Khỳc xạ trụ
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, khỳc xạ trụ trước mổ là -1,35 D ( dao
động từ -0,75D đến -3D), sau mổ 6 thỏng cũn -0,36D.
Bảng 4.5. Khỳc xạ trụ trước và sau mổ của cỏc tỏc giả
Tỏc giả KX trụ trước mổ KX trụ sau mổ
ệmỹrệ (2003) -1,62D -0,59 ± 0,32D
Seong Joo Shin (2004) -2,05D -0,38 ± 0,29D
CộsarAlbrrỏn-Diego (2003) -4,04D -0,67 ± 0,79D
Nguyễn Thị Nguyệt (2011)
So sỏnh với cỏc tỏc giả khỏc thỡ khỳc xạ trụ trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi trước và sau phẫu thuật đều thấp hơn so với cỏc tỏc giả khỏc. Nhưng nhỡn chung cỏc tỏc giả đều cũn tồn dưđộ loạn thị sau phẫu thuật. Sự tồn dư này cú thể do sai số trong đo lường, sai lệch đầu bệnh nhõn trờn bàn mổ, bắn tia laser lệch tõm nhẹ trong quỏ trỡnh phẫu thuật gõy ra loạn thị. Mặc dự trong quỏ trỡnh phẫu thuật chỳng tụi đó sử dụng hệ thống Eye Tracker, nhờ hệ thống này mắt bệnh nhõn luụn định vị trỳng tõm thị giỏc, nhưng nhiều khi mắt bệnh nhõn chuyển động nhiều mỏy khụng theo kịp, khụng bắt được mắt. Sự tồn dư khỳc xạ cũng cú thể do độ dày giỏc mạc mỏng, khỳc xạ cao nờn khụng khử hết. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sau 6 thỏng thỡ cú tới 94% mắt cú khỳc xạ trụ ≤ - 0,5D và 100% số mắt cú khỳc xạ trụ ≤ - 1D. Điều này cũng cho thấy tớnh chớnh xỏc trong điều trị
loạn thị của laser excimer .
Trong nghiờn cứu của ệmỹrệ [46] là 63,8% ≤ 0,5D; 92,7% ≤ 1D và 100% ≤ 1,5D, của Cộsar Albarrỏn-Diego [28] là 57,1% ≤ 0,5D; 82,1% ≤ 1D. Nhận thấy khỳc xạ sau mổ của chỳng tụi thấp hơn so với cỏc tỏc giả khỏc, khụng phải do kết quả phẫu thuật của chỳng tụi tốt hơn mà do khỳc xạ trước mổ nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cũng thấp hơn tỏc giả Cộsar Albarrỏn-Diego và ệmỹrệ. Khỳc xạ ổn định ngay từ thỏng đầu tiờn sau mổ, khỳc xạ thay đổi từ
thỏng thứ 1 đến thỏng thứ 6 trong nghiờn cứu của chỳng tụi là -0,09D. Như vậy kết quả phẫu thuật loạn thị bằng laser excimer là tương đối ổn định. Sự thay đổi khỳc xạ trong nghiờn cứu của Seong Joo Shin [54] từ sau 1 tuần đến thỏng thứ 6 là -0,13D; của ệmỹrệ [46] giữa 1 và 12 thỏng là -0,09D. Cú tỏc giả cho rằng sự ổn định khỳc xạ này là do phẫu thuật LASIK được thực hiện trờn nền giỏc mạc mà sau đú đó cú nắp giỏc mạc đậy lại do đú khụng phải liền vết thương bề mặt.
Sau phẫu thuật cũng nhận thấy khỳc xạ trụ cú sự thoỏi triển (tỏi lại) nhỏ
tử sợi collagen, sự tu sửa của nhu mụ, tỏc dụng của ỏp lực nội nhón, hoặc sự
tăng sinh của biểu mụ để làm phẳng bề mặt giỏc mạc [46].
4.2.3.3. Khỳc xạ trụ theo nhúm loạn thị
Sau phẫu thuật thỡ khỳc xạở nhúm loạn thị nhẹ cũn tồn dư lại là ớt nhất, với mức khỳc xạ là 0,05D thỡ cú thể coi là chớnh thị và kết quả thị lực đạt tối
đa, khụng cú sự khỏc biệt khi bệnh nhõn khụng đeo kớnh và khi được chỉnh kớnh. Ở nhúm loạn thị trung bỡnh khỳc xạ giảm từ -1,31 D trước mổ xuống cũn -0,37 D sau mổ 6 thỏng. Đõy cũng là nhúm cú số lượng bệnh nhõn đụng nhất (63/80 mắt), với kết quả khỳc xạ trung bỡnh là -0,37 D thỡ cỏc bệnh nhõn khụng phải đeo kớnh cũng cú thị lực tốt phục vụ cho sinh hoạt và học tập.
Nhúm loạn thị nặng là nhúm cú khỳc xạ tồn dư lại cao nhất, sau mổ 6 thỏng cũn lại trung bỡnh là - 0,92 D. Loạn thị càng cao thỡ mức độ gõy mộo hỡnh càng lớn. Sau phẫu thuật thỡ độ loạn thị của bệnh nhõn giảm nhiều nờn giảm được mức độ gõy mộo hỡnh giỳp bệnh nhõn nhỡn rừ hơn và dễ chịu hơn, do vậy sau phẫu thuật bệnh nhõn vẫn hài lũng với kết qủa phẫu thuật. Sự tồn dư khỳc xạ này được giải thớch là khi loạn thị càng cao thỡ giỏc mạc bị cắt đi càng nhiều, bề mặt nhu mụ giỏc mạc càng dẹt hơn, khi đậy vạt giỏc mạc lại thỡ
độ cong của hai mặt (mặt sau vạt giỏc mạc và mặt cắt nhu mụ) càng khỏc biệt và điều này cũng gõy loạn thị sau mổ.
4.3. Bàn luận về một số biến chứng
Phẫu thuật điều trị loạn thị bằng Laser Excimer theo phương phỏp Lasik cũng giống như cỏc phương phỏp phẫu thuật khỏc khụng phải hoàn toàn khụng cú biến chứng. Tuy nhiờn theo cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn thế
giới Saeed Payvar [52], Cộsar Albarrỏn-Diego [28], ệmỹrệ [46] thỡ cỏc biến chứng trong phẫu thuật là thấp và thường khụng ảnh hưởng đến thị lực. Chớnh vỡ biến chứng khụng nặng và khụng ảnh hưởng đến chức năng nờn cỏc tỏc giả
4.3.1. Trong mổ
Biến chứng đỏng sợ nhất và được cỏc tỏc giả bàn luận nhiều nhất là biến chứng liờn quan đến vạt giỏc mạc và biến liờn quan đến đầu microkeratome. Cỏc biến chứng này sẽ ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhõn và nú thể hiện cho kinh nghiệm của phẫu thuật viờn, và liờn quan đến sự thực hiện hoàn hảo của đầu microkeratome.
- Trong quỏ trỡnh mổ chỳng tụi khụng gặp biến chứng nào trợt biểu mụ giỏc mạc. Thường những trường hợp trợt biểu mụ giỏc mạc là do: tra thuốc tờ tại chỗ nhiều, bệnh nhõn sử dụng kớnh tiếp xỳc lõu ngày, bệnh nhõn trờn 40 tuổi. Trong nhúm nghiờn cứu chỳng tụi hầu hết bệnh nhõn dưới 40 tuổi, khụng cú bệnh nhõn nào đeo kớnh tiếp xỳc trước phẫu thuật, vỡ vậy chỳng tụi khụng gặp biến chứng này. Nếu gặp biến chứng này thỡ sau phẫu thuật cho bệnh nhõn dựng kớnh tiếp xỳc, biểu mụ giỏc mạc sẽ liền hoàn toàn và khụng
ảnh hưởng đến thị lực.
- Biến chứng đỏng sợ nhất là biến chứng về vạt giỏc mạc (đứt cuống vạt, tạo vạt khú, khuyết cỳc ỏo) thỡ chỳng tụi khụng gặp biến chứng nào. Cộsar Albarrỏn-Diego và ệmỹrệ cũng khụng gặp biến chứng nào trong qỳa trỡnh tạo vạt. Cú được kết quả này là do hệ thống mỏy và dao mổ hiện đại, cú
độ chớnh xỏc và an toàn cao. Mặt khỏc là do kinh nghiệm của phẫu thuật viờn
đó thực hiện hàng nghỡn ca mổ Lasik trước đú.
4.3.2. Sau mổ
- Nhăn vạt sau mổ: biến chứng này thường do bệnh nhõn day dụi vào mắt sau mổ, hoặc chấn thương gõy nhăn và lệch vạt. Chỳng tụi khụng gặp biến chứng này, do để đề phũng biến chứng này chỳng tụi dặn dũ bệnh nhõn
đeo kớnh liờn tục sau mổ it nhất 3 ngày, rửa mặt và sinh hoạt hàng ngày phải nhẹ nhàng, trỏnh những tỏc động vào mắt. Biến chứng này khi phỏt hiện và xử
- Biến chứng khụ mắt: cũng giống như phẫu thuật Lasik trong cận thị
hay viễn thị, phẫu thuật Lasik trong loạn thị cũng gõy tổn thương thần kinh giỏc mạc trong quỏ trỡnh tạo vạt. Do vậy sau phẫu thuật cú gõy giảm cảm giỏc giỏc mạc, giảm quỏ trỡnh tiết nước mắt. Nghiờn cứu cho thấy số lượng cỏc sợi thần kinh tại nhu mụ giảm 90% ngay sau khi phẫu thuật Lasik, cỏc sợi thần kinh này sẽ hồi phục dần và bệnh nhõn sẽ giảm đần hiện tượng khụ mắt.
Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú 7 bệnh nhõn cú hiện tượng khụ mắt sau phẫu thuật. Sau khoảng 1 thỏng thỡ cỏc triệu chứng giảm dần và hết sau khoảng 5 thỏng.
- Lúa mắt: 6 bệnh nhõn phàn nàn về hiện tượng lúa mắt vào ban đờm. Saeed Payvar gặp 4 bệnh nhõn (12%), Cộsar Albarrỏn-Diego và ệmỹrệ khụng gặp biến chứng này. Cỏc bệnh nhõn này chỉ lúa mắt nhẹ khi nhỡn búng
đốn buổi đờm, khụng gõy phiền toỏi nhiều cho bệnh nhõn trong làm việc và sinh hoạt. Triệu chứng này giảm dần theo thời gian, sau sỏu thỏng khụng cũn bệnh nhõn nào. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Biểu mụ xõm nhập dưới vạt: chỉ gặp hai mắt với mức độ ở chu biờn 1mm, khụng gõy ảnh hưởng thị lực và khụng gõy loạn thị. Theo một số tỏc giả, yếu tố thuận lợi để phỏt sinh biến chứng này là vạt giỏc mạc khụng dớnh chặt vào nền nhu mụ [43]. Trong quỏ trỡnh phẫu thuật, khi đặt lại vạt giỏc mạc