A: Chức năng bỡnh thường B: Ảnh hưởng của lỗ thủng C: Ảnh hưởng của ỏp lực õm trong đỏy bỡnh D: Ảnh hưởng của ỏp lực dương trong đỏy bỡnh đến miệng bỡnh Trào ngược Lỗ thủng Áp lực õm Hỳt vào Áp lực dương Đẩy vào
của cổ chai là hai yếu tố quyết định để dịch cú thể chảy vào trong bỡnh [hỡnh1.9] [76].
Những vớ dụ minh họa về bỡnh cổ hẹp chỉ mụ tả được một số khớa cạnh trong cỏc cơ chế giải thớch về chức năng tai giữa ở người. Một số yếu tố khỏc cũng cú ảnh hưởng đến cơ chế vận chuyển dịch và khớ trong chức năng vũi nhĩđú là:
- Hệ thống niờm mạc lụng chuyển của vũi nhĩ và hũm nhĩ.
- Hoạt động đúng mở vũi nhĩ như một bơm đẩy chất dịch ra khỏi hũm nhĩ. - Yếu tố sức căng bề mặt trong lũng vũi và hũm nhĩ.
Hỡnh 1.10 Chức năng sinh lý của vũi nhĩ. [49]
Chức năng làm sạch được nghiờn cứu bằng cỏch đưa một chất vào hũm nhĩ (xanh methylene hoặc đường saccarin), sau đú theo dừi sự di chuyển của những chất này từ tai giữa xuống họng. Sự di chuyển này liờn quan đến hoạt
động của lụng chuyển trong vũi nhĩ. Người ta nhận thấy cỏc tế bào lụng
Vũi nhĩ Xương chũm Tai giữa Ống tai ngoài Cơ căng màn hầu Bảo v ệ Thụng khớ A B C Dẫn lưu (clearance)
chuyển ở càng xa lỗ vũi thỡ càng hoạt động mạnh. Ohashi và cộng sự chỉ ra rằng vi khuẩn, độc tố của vi khuẩn và tia xạ cú thể làm tờ liệt chức năng lụng chuyển [Theo 76].
Một số nghiờn cứu đó cho thấy yếu tố sức căng bề mặt (surface tension factors) cũng cú vai trũ thỳc đẩy hoạt động chức năng của vũi nhĩ giống nhưở
phổi. Papport và cộng sự đó nờu vai trũ của một hợp chất phospholipid trong việc duy trỡ sức căng bề mặt ở lũng vũi nhĩ cũng như trong hũm nhĩ [theo3]. Trong một loạt cỏc thực nghiệm hiện đại của Honjo và cộng sự trờn cả
người và động vật, vũi nhĩ được mụ tả như một cỏi bơm đẩy dịch ra khỏi tai giữa. Khi ỏp lực õm xuất hiện trong tai giữa thỡ chức năng này bị suy giảm. Hầu hết cỏc nhà nghiờn cứu quan niệm rằng sự tờ liệt của chức năng làm sạch là nguyờn nhõn cơ bản gõy ra bệnh [49][67].
1.3.1.3 Rối loạn chức năng vũi nhĩ
Tai giữa cú thểđược coi như một cơ quan được hớt thở khụng khớ thụng qua vũi nhĩ. Quỏ trỡnh này tạo ra sự cõn bằng ổn định về ỏp lực khớ giữa trong và ngoài hũm nhĩ.
Khi chức năng vũi nhĩ suy giảm, gõy ra mất cõn bằng ỏp lực giữa tai giữa và tai ngoài đồng thời làm thay đổi hỗn dịch khớ trong hũm nhĩ, giảm hoặc mất khả năng đổi mới và bự lại lượng oxy đó bị hấp thu ở tai giữa. Đõy là nguồn gốc của hiện tượng dị sản niờm mạc (tăng tế bào chế nhầy và cỏc tuyến dưới niờm mạc), làm tăng tiết dịch nhầy trong tai giữa. Dị sản niờm mạc cũng kốm theo sự thay đổi chuyển động lụng chuyển, liệt hệ thống lụng chuyển, thay đổi về độ nhớt của dịch nhầy. Mặt khỏc, giảm ỏp lực trong hũm nhĩ là yếu tố cản trở sự dẫn lưu dịch từ hũm nhĩ vào họng, đồng thời hỳt vi khuẩn ở họng vào tai giữa làm cho niờm mạc tai giữa và vũi nhĩ càng viờm phự nề. Đõy chớnh là vũng xoắn bệnh lý của viờm tai giữa và rối loạn chức năng vũi.
Theo Bluestone sự rối loạn chức năng vũi được chia thành hai nhúm là rối loạn tắc nghẽn (obstructive disorders) và rối loạn mở bất thường (disorder of abnormal patency), trong đú rối loạn tắc nghẽn cú ảnh hưởng rừ rệt hơn
đến những bệnh lý trờn lõm sàng [49].
Rối loạn tắc nghẽn lại cú thể là nguyờn nhõn cơ học hoặc nguyờn nhõn rối loạn chức năng.
- Tắc nghẽn cơ học cú thể do tỏc nhõn bờn trong làm hẹp lũng vũi như
niờm mạc vũi nhĩ bị phự nề do viờm nhiễm hoặc do dị ứng, hoặc do tỏc nhõn bờn ngoài chốn ộp gõy hẹp lũng vũi như cú cỏc khối u, phỡ đại tổ chức V.A, thậm chớ do tư thế nằm ngửa gõy tỡnh trạng ứ đọng xuất tiết làm bịt lỗ vũi.
- Tắc nghẽn chức năng xảy ra khi vũi nhĩ bị xẹp kộo dài do rối loạn cơ
chế mở vũi và độ thụng thuận (compliance). Tắc nghẽn chức năng xảy ra nhiều hơn ở trẻ em và nhiều trường hợp cú liờn quan đến sự phỏt triển khụng bỡnh thường của sụn vũi.
Trong NPC, do khối u chốn ộp cựng với ảnh hưởng của xạ trị nờn rối loạn thụng khớ tắc nghẽn vũi nhĩ thường liờn quan với cả hai nhúm nguyờn nhõn trờn.
1.3.2 Cỏc phương phỏp thăm dũ chức năng vũi nhĩ
Cú nhiều phương phỏp đểđỏnh giỏ chức năng vũi nhĩ. Việc kết hợp cỏc phương phỏp thăm dũ chức năng vũi với kết quả đo thớnh lực sẽ giỳp thầy thuốc cú nhận định khỏ chớnh xỏc về tỡnh trạng hoạt động của vũi nhĩ.
1.3.2.1 Soi tai
Soi tai, quan sỏt màng nhĩ là phương phỏp đơn giản cổ xưa nhưng vẫn rất quan trọng, nhằm quan sỏt rừ hỡnh ảnh màng nhĩ tương ứng với những tỡnh trạng của chức năng vũi. Vớ dụ màng nhĩ co lừm, cú dịch, hơi, cú tỳi co kộo hay xẹp nhĩ... đều là những biểu hiện của rối loạn chức năng vũi với những
mức độ khỏc nhau. Ngày nay việc soi tai cú thể tiến hành dưới kớnh hiển vi, nội soi hay đốn soi tai cú bơm hơi và kớnh phúng đại(pneumatic otoscope)[61].
1.3.2.2 Soi vũm họng
Dựng gương soi giỏn tiếp hoặc ống nội soi quan sỏt lỗ đổ xuống họng của vũi nhĩ, cho phộp đỏnh giỏ tỡnh trạng lỗ vũi, qua đú tỡm hiểu nguyờn nhõn và mức độ thụng thoỏng của vũi nhĩ.
1.3.2.3 Phương phỏp soi vũi nhĩ bằng ống soi mềm
Đõy là phương phỏp được ỏp dụng từ những năm 80 của thế kỷ 20. Cỏc tỏc giả dựng ống soi mềm hoặc nửa cứng (semi rigid) đường kớnh từ 0,4mm; 0,9mm; 1,2mm; 1,4mm và 3mm để soi một phần hoặc toàn bộ vũi nhĩ theo hướng từ hũm nhĩ hoặc vũm họng. Tuy nhiờn phương phỏp này cũng khụng
được thực hành rộng rói do đũi hỏi trang thiết bị và kỹ thuật.
1.3.2.4 Nghiệm phỏp Politzer
Để tạo ra một ỏp lực dương dành riờng cho vũm họng - hốc mũi, cho người bệnh uống ngụm nước hoặc phỏt õm “kờ, kờ” liờn tục trong lỳc ta dựng quả búp cao su Politzer cú nỳt mũi hỡnh quả trỏm để bơm hơi vào một lỗ mũi, bịt lỗ mũi bờn kia. Khi bơm hơi vào mũi, người thầy thuốc cú thể soi tai, quan sỏt chuyển động của màng nhĩ hoặc dựng ống nghe nối với tai đang thử
nghiệm của người bệnh. Nếu dựng ống nghe, ta sẽ nghe được một tiếng thổi hoặc tiếng xỡ rất đặc trưng khi vũi nhĩ thụng thoỏng do khụng khớ đi vào tai giữa.
1.3.2.5 Nghiệm phỏp Valsalva
Người thầy thuốc quan sỏt màng nhĩ bằng đốn soi tai tốt nhất là loại cú kớnh phúng đại. Người bệnh được yờu cầu bịt mũi nhưng mớm miệng và thổi mạnh ra để tạo được một luồng ỏp lực dương ở hốc mũi, vũm họng, họng miệng và khoang miệng. Nếu vũi nhĩ thụng thoỏng thỡ sẽ thấy màng nhĩ
phồng ra ngoài.
Nghiệm phỏp này đơn giản, khụng cần trang bị phức tạp, dễ thực hiện. Khi màng nhĩ bị thủng, khớ vào hũm nhĩ và thoỏt ra ống tai ngoài tạo thành tiếng rớt, thầy thuốc và người bệnh đều nhận thấy được.
* Gần giống như nghiệm phỏp Valsalva, cũn cú một phương phỏp khỏc tuy khú làm hơn nhưng cũng rất hiệu quả trong việc đẩy khớ lờn hũm tai, đú là nghiệm phỏp Frenzel (Frenzel maneuver): người bệnh hỏ miệng to để lấy đầy khụng khớ vào trong miệng sau đú ngậm mụi và bịt mũi trong khi vẫn cố mở
xương hàm dưới. Khụng khớ trong khoang miệng sẽ được đẩy lờn tai khi nõng lưỡi lờn trờn cựng động tỏc đưa cằm lờn trờn.[theo79]
1.3.2.6 Nghiệm phỏp Toynbee
Để thực hiện nghiệm phỏp này, người bệnh bịt mũi, ngậm miệng và nuốt, trong lỳc đú thầy thuốc quan sỏt màng nhĩ. Nếu vũi nhĩ thụng thoỏng thỡ khi người bệnh nuốt, thầy thuốc sẽ thấy màng nhĩ kộo vào phớa trong. Màng nhĩ bị kộo vào vỡ khi nuốt đó tạo ỏp lực õm ở vũm họng và ỏp lực õm này đó
được chuyển vào hũm nhĩ qua vũi nhĩ. Màng nhĩ trở về vị trớ ban đầu, khi người bệnh nuốt tiếp lần thứ hai, khụng bịt mũi. Kết quả được coi là dương tớnh khi cú thay đổi ỏp lực ở tai giữa.
1.3.2.7 Bơm vũi nhĩ
Sau khi gõy tờ niờm mạc mũi bằng lidocaine 6 - 10 %, đưa một ống thụng Itard qua hốc mũi vào miệng họng của vũi nhĩ. Dựng quả búp cao su nối liền với ống Itard và thụng qua ống này để bơm hơi vào vũi nhĩ. Dựng một ống nghe đặc biệt: một đầu đặt vào ống tai người bệnh, bờn được bơm hơi, đầu kia đặt vào tai thầy thuốc. Nếu vũi nhĩ thụng, khi bơm hơi, luồng khớ qua vũi sẽ tạo nờn tiếng thổi và người thầy thuốc nghe được. Nếu vũi nhĩ hơi tắc thỡ sẽ nghe tiếng xỡ, õm cao.
1.3.2.8 Đo nhĩ lượng
Đo nhĩ lượng là nghiệm phỏp cơ bản để đỏnh giỏ chức năng vũi. Đo nhĩ
lượng bằng mỏy đo trở khỏng được sử dụng trong thực hành từ nhiều thập kỷ nay và đó trở thành phương phỏp thụng dụng trờn thế giới. Phương phỏp này cho kết quả đỏng tin cậy về tỡnh trạng của hũm nhĩ như đẳng ỏp, giảm ỏp, ứ dịch, từ đú suy ra tỡnh trạng của vũi nhĩ. Phương phỏp này cũng phự hợp với điều kiện Việt Nam hiện nay vỡ dễ thực hiện trong thực tế chẩn đoỏn, theo dừi và tiờn lượng bệnh.[theo5][6].
* Theo cỏch đỏnh giỏ kết quả của Jerger dang nhị đồ cú rối loạn chức năng TKVN là dạng nhĩ đồ thường lệch về phớa ỏp lực õm, cú đỉnh hoặc khụng cú đỉnh, độ thụng thuận thấp.
Cú 6 dạng chớnh: trong đú dạng II, III, IV là những dạng nhĩđồ hay gặp và liờn quan đến rối loạn TKVN tựy mức độ.
+ Nhĩ đồ dạng 1: Là nhĩ đồ bỡnh thường. Nú chỉ ra chức năng của hệ
thống màng nhĩ, xương con hoàn toàn bỡnh thường. Nhĩ đồ cú hỡnh chúp nún loe, đỉnh trựng với ỏp lực 0. ở người lớn, đỉnh của hỡnh nún này cú thể dao
động từ - 50mm H20 đến + 50 mm H20 hoặc theo một số tỏc giả từ - 100 mm H20 đến + 100 mm H20.
+ Nhĩđồ dạng 2: Là nhĩđồ cú đỉnh bỡnh thường, biờn độ bỡnh thường. Tuy vậy đỉnh này lại chuyển dịch mạnh về phớa ỏp lực õm (ở người lớn đỉnh ở ỏp lực nhỏ hơn - 100 mm H20, ở trẻ em nhỏ nhỏ hơn - 150 mm H20). Nú chỉ ra một ỏp lực õm thường xuyờn trong hũm nhĩ, chứng tỏ cú sự rối loạn chức năng vũi kộo dài. + Nhĩđồ dạng 3: Là nhĩđồ dạng hỡnh đồi khụng cú đỉnh (đỉnh tự), chuyển dịch về phớa ỏp lực õm, biờn độ thấp, chỉ ra sự cú mặt của dịch trong hũm nhĩ. + Nhĩđồ dạng 4: Là nhĩđồđường thẳng chếch lờn về phớa trỏi, thể hiện
tai giữa bị viờm dớnh hoặc xẹp nhĩ.
+ Nhĩ đồ dạng 5: Là nhĩđồ cú đỉnh ở 0 nhưng biờn độ lại rất thấp (dưới 4 UR), chỉ ra sự cứng của hệ thống xương con, vớ dụ như xơ nhĩ.
+ Nhĩ đồ dạng 6: Là nhĩ đồ cú dạng “Thỏp Eiffel”, cú biờn độ rất cao. Biểu đồ này chỉ ra sự giỏn đoạn chuỗi xương con hoặc màng nhĩ quỏ mỏng.
Đỏnh giỏ kết quả dựa theo dạng nhĩ đồ cơ bản của Jerger:
Hỡnh 1.11 Cỏc dạng nhĩđồ
Kết quả đo nhĩ lượng được coi là tiờu chuẩn để đỏnh giỏ chức năng TKVN. Trong những bệnh lý ở tai gõy ra do rối loạn chức năng thụng khớ vũi nhĩ mà màng nhĩ chưa bị thủng, trong đú cú nguyờn nhõn NPC và xạ trị thỡ -400mmH2O -200 0 +200 s n o p q r -400mmH2O-200 0 +200 -400mmH2O-200 0 +200 -400mmH2O-200 0 +200 -400mmH2O -200 0 +200 -400mmH2O -200 0 +200
kết quả đo nhĩ lượng chủ yếu là ba dạng nhĩ đồ: 2, 3 và 4, trong đú chủ yếu hay gặp là dạng 3.
Đỏnh giỏ kết quả chỳng tụi dựa vào phõn loạn dạng nhĩ đồ cơ bản của Jerger và cú tham khảo cỏch phõn loại hỡnh thỏi nhĩđồ của Nguyễn Tấn Phong.
* Cỏch phõn loại hỡnh thỏi nhĩđồ của Nguyễn Tấn Phong.[30].
Để thể hiện cả quỏ trỡnh bệnh lý ở tai giữa hoặc sự biến đổi từ tổn thương bệnh lý này sang tổn thương khỏc, tỏc giả đưa ra hai nhúm hỡnh thỏi nhĩđồ sau:
- Nhĩđồ phản ỏnh hoạt động của màng nhĩ – xương con:
Những nhĩ đồ thuộc nhúm này chỉ biến thiờn theo trục đứng hoặc lờn cao bất thường (lỏng khớp bàn đạp - tiền đỡnh) hoặc hạ thấp (cứng khớp bàn
đạp tiền đỡnh) vỡ vậy nhúm này được gọi là “Tung đồ nhĩ lượng”.
Lỏng khớp xương con Cứng khớp xương con
- Nhĩ đồ phản ỏnh tỡnh trạng tắc vũi và sự cú mặt của dịch keo trong hũm nhĩ. (Hai loại này liờn quan mật thiết với nhau). Đỉnh của nhĩ đồ luụn biến thiờn theo trục hoành vỡ vậy nhúm này được gọi là “Hoành đồ nhĩ lượng”.
* Những hỡnh thỏi nhĩđồ biến đổi theo thời gian:
Cỏc hỡnh thỏi tổn thương phối hợp trong nhĩđồ được chia làm 3 loại: + Nhĩđồ sơ cấp: chỉ ra một loại tổn thương ở trong hũm nhĩ (nhĩ đồ xốp xơ), đỉnh thấp giảm độ thụng thuận. + Nhĩ đồ thứ cấp chỉ ra hai loại tổn thương phối hợp: Điển hỡnh là loại nhĩ đồ viờm tai keo. Loại bệnh lý này được thể hiện qua hai hỡnh thỏi kết hợp của nhĩ đồ. Đỉnh nhĩ đồ lệch về bờn õm chỉ
ra hiện tượng tắc vũi, đỉnh tự chỉ ra hiện tượng ứ dịch keo trong hũm nhĩ. + Nhĩ đồ tam cấp chỉ ba loại tổn thương phối hợp. Nhĩ đồ trong bệnh viờm tai vừa cú tắc vũi, vừa cú dịch keo, vừa gõy cố định chuỗi xương con. Nhĩ đồ cú đỉnh lệch về bờn õm chứng tỏ cú hiện tượng tắc vũi, đỉnh tự chứng tỏ cú dịch keo trong hũm nhĩ. Đỉnh hạ thấp, giảm độ thụng thuận chứng tỏ cú hiện tượng cốđịnh xương con.
Theo cỏch phõn loại trờn, hỡnh thỏi nhĩ đồ thứ cấp và tam cấp là hai dạng tổn thương phối hợp trờn nhĩ đồ hay gặp nhất trong nghiờn cứu của chỳng tụi.
Sự biến hoỏ của nhĩ đồ được tỏc giả chia làm 6 loại, trong đú nhĩ đồ
tam biến là dạng biến húa điển hỡnh của người bệnh trong nghiờn cứu này. [30]
Tam biến: Nhĩđồ biến hoỏ qua ba dạng (trong viờm tai keo):
- Bắt đầu bằng nhĩ đồ tắc vũi khụng hoàn toàn cú thể kốm theo thanh dịch trong hũm tai.
- Giai đoạn hai là giai đoạn tắc vũi hoàn toàn đỉnh chạy thẳng về bờn ỏp lực õm.
- Giai đoạn ba là dớnh màng nhĩ vào chuỗi xương con và thành trong hũm tai.
1.3.2.9 Nghiệm phỏp đỏnh giỏ sựđúng - mở vũi (inflation - deflation test)
Dựa vào mỏy đo trở khỏng, người ta cú thể kiểm tra chức năng đúng mở vũi. Tuy nhiờn hiện nay nghiệm phỏp này khụng được cỏc nhà lõm sàng ỏp dụng nhiều. Cú hai trường hợp:
+ Màng nhĩ cũn nguyờn vẹn: Người ta ỏp dụng phương phỏp đo nhĩ
lượng tăng - giảm ỏp 9 bước (nine - step test) của Bluestone đưa ra từ năm 1975. Nguyờn lý dựa vào sự phối hợp tăng và giảm ỏp lực tai ngoài lờn 200 mm H2O hoặc - 200 H2O cựng với động tỏc nuốt 3 lần của người bệnh sau mỗi lần tăng - giảm ỏp. 1. Nhất biến 2. Nhị biến 3. Tam biến 4. Tứ biến 5. Ngũ biến 6. Lục biến
Kết quả nhĩ đồ sau những lần tăng - giảm ỏp và nuốt sẽ cho thấy ỏp lực trong hũm tai thay đổi tương ứng, điều này chứng tỏ chức năng vũi cũn tốt.
Với trường hợp màng nhĩ thủng hoặc đang đặt ống thụng khớ: ỏp lực