Trong giai đoạn trước xạ trị thỡ vị trớ u được đỏnh giỏ là một yếu tố ảnh hưởng rất rừ đến rối loạn TKVN, đặc biệt những u ở thành bờn do liờn quan vị
trớ giải phẫu với vũi nhĩ. Nhưng khi tỡm hiểu ảnh hưởng của xạ trị tới chức năng TKVN của những tai mà chức năng chưa bị ảnh hưởng trước khi xạ trị
thỡ dường như vị trớ u lại khụng cũn ảnh hưởng như trước nữa.
Kết quả bảng 3.32 thấy tỷ lệ nhĩđồ khụng bỡnh thường (dạng II, III, IV) là 28,4% với u ở hố Rosenmuller; 28,6% với u ở gờ loa vũi và 32,3% với những trường hợp u ở thành sau trờn. Những tỷ lệ này khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (P > 0,005). Điều này cú thể hiểu do khi trước khi xạ trị khối u khụng xõm lấn hay che lấp vũi nhĩ thỡ sau xạ trị, với tỏc động của xạ, khối u hạn chế phỏt triển hay nhỏ đi nờn ảnh hưởng đến chức năng vũi nhĩ tại thời điểm này chớnh là quỏ trỡnh xạ trị chứ khụng phải sự xõm lấn, chốn ộp của khối u.
Nhận xột này cũng phự hợp với kết quả đỏnh giỏ liờn quan của giai
đoạn u và giai đoạn bệnh với chức năng TKVN sau xạ trị.
Bảng 3.33 cho kết quả tai u giai đoạn T1 cú tỷ lệ rối loạn TKVN là 31,2%; giai đoạn T2 là 31,7% ; giai đoạn T3 là 30,3% và giai đoạn T4 là
32,2%. Sự thay đổi tỷ lệ rối loạn TKVN sau xạ khụng cũn tăng tỷ lệ thuận theo giai đoạn của khối u.
Bảng 3.34 cho thấy kết quả 25 tai ở người bệnh giai đoạn 1 cú 6 tai cú rối loạn TKVN chiếm 24%; giai đoạn 2 tỷ lệ này là 31,2% nhưng ở giai đoạn 3 và 4 là 28,6% và 34,2%. Rối loạn TKVN cũng khụng tăng theo giai đoạn bệnh như ở giai đoạn chưa xạ trị.
Những kết quả trờn đưa đến nhận xột rằng với những trường hợp tai chưa bị rối loạn TKVN trước xạ trị thỡ những đặc điểm của khối u như giai
đoạn u, vị trớ, giai đoạn bệnh ảnh hưởng khụng rừ ràng mà chớnh quỏ trỡnh xạ
trị cú vai trũ chớnh ảnh hưởng đến chức năng TKVN.
4.3.8 Kết quả và phỏc đồ điều trị NPC với nhĩđồ sau xạ trị
Qua bảng 3.35 cho thấy những trường hợp u đỏp ứng hoàn toàn thỡ tỷ lệ
rối loạn TKVN là 30,3%. Những trường hợp cú u đỏp ứng khụng hoàn toàn cú tỷ lệ rối loạn TKVN là 29,6%. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ cho ta thấy tỡnh trạng rối loạn TKVN biểu hiện qua nhĩ đồ khụng liờn quan đến kết quả điều trị của khối u.
4.3.8.1 Liờn quan giữa xạ trị bằng mỏy gia tốc- Cobalt với nhĩ đồ sau xạ trị
Trờn Thế giới việc xạ trị bằng mỏy gia tốc đó được phổ biến từ hơn 30 năm nay từ cỏc trung tõm điều trị ung thư. Từ những năm 1960 viện Quen Elizabet Hong Kong đó sử dụng mỏy gia tốc. Đõy là khỏc biệt của việc điều trị ở Việt Nam nhưng cũng cho thấy xu hướng thay đổi trong tương lai gần. Cũng chớnh vỡ thế chỳng tụi khụng tỡm được những tài liệu so sỏnh biến chứng giữa hai phương phỏp điều trị xạ trị bằng cobalt và gia tốc tới chức năng TKVN.[11][14].
Do việc xạ trị bằng cobalt hay gia tốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố : Sự
sẽ khụng hoàn toàn ngẫu nhiờn. Kết quả so sỏnh ảnh hưởng của hai phương phỏp này đến chức năng TKVN của người bệnh vỡ thế cũng mang tớnh chất tham khảo, nhưng cũng cú thể là một gợi ý cần quan tõm về vấn đề này.
Bảng 3.36 cho kết quả tỷ lệ rối loạn chức năng TKVN ở tai của nhúm người bệnh xạ trị bằng Cobalt là 37,8% so với 26,2% ở nhúm xạ trị bằng mỏy gia tốc, hai tỷ lệ này khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với P = 0,068, χ2 = 3,33. Kết quả này cú thể hiểu do liờn quan quỏ gần giữa vũi nhĩ và vị trớ khối u NPC, thậm chớ u cú thể xuất phỏt ngay tại gờ loa vũi, nờn dự việc xạ trị cú tiến bộ hơn nữa như ngày nay cú ỏp dụng phương phỏp xạ trị hoạt biến liều (IMRT) thỡ ảnh hưởng của nú lờn vũi nhĩ cũng khú trỏnh khỏi.
Những ảnh hưởng của xạ trị tới chức năng TKVN là rất rừ ràng và cú thể tổn thương kộo dài, việc can thiệp của thầy thuốc cựng với sự hướng dẫn tự chăm súc cho người bệnh là cần thiết để khắc phục giảm nhẹ những biến chứng này.
4.3.8.2 Liờn quan giữa xạ trịđơn thuần và húa xạ trị với nhĩđồ
Việc điều trị kết hợp húa xạ lỳc đầu được ỏp dụng với việc truyền húa chất trước xạ trị (neoadjuvant chemotherapy) theo phỏc đồ CF (Cisplatin + 5FU) đó cho những kết quả tương đối khả quan với việc làm nhỏ khối u và hạch nguyờn phỏt.
Nhưng đến những năm đầu thập kỷ 90 cỏc nhà nghiờn cứu nhận thấy việc truyền húa chất trước xạ làm mất cơ hội điều trị bệnh mà vốn đó thường
đến muộn, họ chuyển hướng nghiờn cứu húa xạ trị đồng thời và bước đầu đó thu được kết quả tốt. Hiện nay khuynh hướng húa – xạ trị đồng thời (concomitance chemoradiotherapy) đó được ỏp dụng phổ biến với hai phỏc đồ trong 6 tuần và trong ngày 1, 22, 43 của quỏ trỡnh xạ trị. Hai phỏc đồ này cũng
đang được ỏp dụng ở bệnh viện K và điều trị cho đối tượng người bệnh NPC trong nghiờn cứu này.
Biến chứng của húa trị là vấn đề phức tạp liờn quan đến rất nhiều cơ
quan và trong đú cú cơ quan thớnh giỏc. Ekborn (2004) cũng đó nờu hiện tượng điếc do độc tớnh với tai khi sử dụng Cisplatin liều 125 đến 150 mg/m2 da [59]. Do nghiờn cứu này chỉ tỡm hiểu ảnh hưởng của xạ trị tới một bộ phận của cơ quan thớnh giỏc là vũi nhĩ và cũng chỉ tới chức năng thụng khớ nờn chưa thể đưa ra kết luận húa chất cú ảnh huởng như thế nào đến chức năng thụng khớ vũi nhĩ.
Tuy nhiờn kết quả so sỏnh sự rối loạn TKVN giữa hai nhúm tai xạ trị đơn thuần và húa xạ trị đồng thời cũng là một ý kiến tham khảo cho nghiờn cứu tiếp theo về những ảnh hưởng phức tạp này.
Theo hướng dẫn điều trị Guideline 2006, việc kết hợp húa xạ trị đồng thời được ỏp dụng cho người bệnh từ giai đoạn II b [74]. Tuy nhiờn trờn thực tế người bệnh cú điều trị đủ theo phỏc đồ hay khụng cũn phụ thuộc vào một số yếu tố khỏc như tỡnh trạng sức khỏe hiện tại, điều kiện kinh tế, vỡ với người bệnh khụng cú bảo hiểm y tế chi phớ thờm cho điều trị húa chất cũng là một vấn đề. Đõy cũng là những lý do cú những người bệnh bỏ điều trị húa chất.
Do những đặc điểm nờu trờn, việc chọn người bệnh điều trị kết hợp húa xạ hay xạ đơn thuần cũng khụng hoàn toàn là ngẫu nhiờn và vỡ thế khú kết luận chớnh xỏc phỏc đồ húa xạ đồng thời cú ảnh hưởng đến chức năng TKVN nhiều hay ớt hơn phỏc đồ xạ trịđơn thuần.
Theo bảng 3.37, cú 123 tai của người bệnh điều trị xạ trịđơn thuần tỷ lệ rối loạn TKVN là 30,9%, cũn trong 116 tai của người bệnh điều trị húa xạ cú 31,9% rối loạn TKVN. Sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với P > 0,05.
Kết quả trờn đưa ra gợi ý rằng cú thể xạ trị ảnh hưởng đến chức năng TKVN nhiều hơn so với húa chất hay cú thể húa trị ảnh hưởng nhiều đến cơ
quan thần kinh tiếp nhận thớnh giỏc hơn. Điều này cũng phự hợp với nhận xột của Rademaker (2006) [107], độc tớnh của hoỏ chất tới cơ quan thớnh giỏc thường gõy ảnh hưởng tới tai trong với hiện tượng giảm thớnh lực ở tần số
trờn 60mg/m2 da [90][112]. Đõy là vấn đề phức tạp và đang cần được nghiờn cứu thờm.
4.4 ĐÁNH GIÁ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP
Biến chứng ở cơ quan thớnh giỏc sau xạ trị NPC được nhiều tỏc giả đề
cập và cú nhiều nghiờn cứu cho thấy biến chứng này ảnh hưởng rừ rệt và cú thể kộo dài 5 – 10 năm sau nếu bệnh nhõn cũn sống. Điều này cũng cho thấy việc khắc phục triệt để biến chứng và trả lại chức năng bỡnh thường cho cơ
quan thớnh giỏc núi chung trong đú cú vũi nhĩ là một điều rất khú. Nhưng cũng chớnh vỡ thế người bệnh sau điều trị NPC ngoài việc phải chịu đựng nhiều biến chứng như khụ miệng, xạm da, cứng hàm thỡ lại phải nhận thờm rất nhiều khú chịu do rối loạn TKVN gõy ra như một loạt cỏc triệu chứng cơ
năng ở tai, mũi xoang... và đặc biệt cú nguy cơ tiến triển viờm tai giữa xẹp nhĩ
hay viờm tai xương chũm với những diễn biến nặng nề. Theo RF. Mould, tỷ lệ
biến chứng viờm tai giữa món tớnh sau xạ trị là 21%. [101]
Với những lý do trờn, mục tiờu của cỏc biện phỏp can thiệp được đặt ra với hai nhiệm vụ :
Làm giảm nhẹ và khắc phục những biến chứng của xạ trị tới cơ quan thớnh giỏc do rối loạn TKVN, như suy giảm thớnh lực và những triệu chứng khỏc ở tai.
Ngăn chặn nguy cơ tiến triển của những biến chứng này thành viờm tai giữa xẹp nhĩ hay viờm tai giữa món tớnh cholesteatoma.
Để thực hiện hai nhiệm vụ trờn, ngoài can thiệp tại tai giữa như trớch rạch,
đặt OTK thỡ điều trị những biến chứng tại vũm, mũi xoang cũng cần thiết vỡ những tổn thương ở vũm cũng gõy ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng TKVN.
Với biện phỏp can thiệp tại tai giữa, những tai cú nhĩ đồ dạng III, IV, với những tỡnh trạng màng nhĩ khỏc nhau như đục mất nún sỏng, viờm đỏ, co lừm, xẹp nhĩ, mức nước hơi sẽ được chọn ngẫu nhiờn bốc thăm để được điều trị bằng trớch rạch + hỳt dịch hay trớch rạch + đặt OTK.
được đỏnh giỏ là ứ dịch hoặc xẹp nhĩ tại thời điểm sau xạ là 132 tai.
4.4.1 Tỡnh hỡnh can thiệp
Trong 132 tai cú nhĩ đồ dạng III và IV, qua quỏ trỡnh can thiệp và theo dừi, cú một số người bệnh khụng tham gia đầy đủ quỏ trỡnh can thiệp chăm súc, một số khỏc được can thiệp nhưng khụng đỏnh giỏ lại được kết quả vỡ ở
xa. Tuy nhiờn, số người bệnh này khụng nhiều do cú sự phối hợp với cỏc bỏc sĩ điều trị xạ nờn khi người bệnh đến khỏm lại để đỏnh giỏ u thỡ cũng được giải thớch kiểm tra lại. Mặt khỏc lại cú những người bệnh tự động đến khỏm lại sớm hơn khi họ thấy triệu chứng cơ năng như ự tai, nghe kộm, hay những triệu chứng ở vũm như ngạt tắc, khịt khạc nhiều mủ,… xuất hiện trở lại. Những trường hợp này thường ở những người bệnh sau trớch rạch màng nhĩ và hỳt dịch.
Với những đặc điểm người bệnh như trờn, trong nghiờn cứu chỳng tụi can thiệp và theo dừi được 107 tai trờn 80 người bệnh.
Ở 107 tai được tiến hành can thiệp phối hợp giữa điều trị toàn thõn và
điều trị tại chỗ vừm mũi xoang, như hỳt dịch mủ, khớ dung, tỏch dớnh và đồng thời can thiệp ở tai giữa bằng trớch rạch hoặc đặt OTK. Việc đỏnh giỏ kết quả điều trị thường được tiến hành ngay, nhưng với những biến chứng của điều trị
thỡ được đỏnh giỏ tại thời điểm sau 3 thỏng.
4.4.1.1 Thay đổi triệu chứng cơ năng ở tai sau khi đặt OTK
Với cỏch chọn ngẫu nhiờn tai cho can thiệp trong 107 tai của 80 người bệnh, chỳng tụi cú 53 tai đặt OTK, trong đú cú 13 trường hợp đặt 2 bờn ; 15 trường hợp đặt tai phải và 12 trường hợp đặt tai trỏi.
Kết quả bảng 3.40 cho thấy triệu chứng cơ năng ở tai đó được cải thiện rừ rệt qua so sỏnh tỷ lệ xuất hiện của cỏc triệu chứng này ở nhúm trước và sau khi đặt OTK
Cú 51 tai (88,7%) cú cảm giỏc ự trước khi can thiệp nhưng tỷ lệ này chỉ
0,0001. Tương tự như triệu chứng ự tai, cỏc triệu chứng cơ năng khỏc ở tai cũng giảm rừ rệt và nhiều triệu chứng hoàn toàn biến mất sau khi đặt OTK. Triệu chứng nghe kộm từ 84,9% trước đặt OTK đó giảm xuống cũn 11,3%, cỏc triệu chứng úc ỏch, tự thớnh và đau tai hoàn toàn biến mất sau đặt OTK.
Kết quả này cho thấy việc đặt OTK đó cải thiện rừ rệt những cảm giỏc khú chịu ở tai của bệnh nhõn sau xạ trị.
4.4.1.2 Thay đổi thớnh lực sau đặt OTK
Bảng 3.41 cho thấy trước khi can thiệp PTA ở mức 31 – 40 dB chiếm tỷ lệ cao nhất 54,7% nhưng sau khi đặt OTK cũn 13,2%. Nhúm tai cú PTA ở
mức 41 – 50 dB trước khi đặt là 18,9% nhưng sau khi đặt OTK chỉ cũn 1,9%, sự khỏc biệt về tỷ lệ này là cú ý nghĩa thống kờ P<0,001. Những kết quả trong nghiờn cứu cho thấy sau khi đặt OTK kết quả sức nghe của người bệnh tăng lờn rừ rệt.
Kết quả trờn cũng phự hợp với những thay đổi triệu chứng cơ năng ở tai của người bệnh và cho thấy ảnh hưởng của xạ trị lờn tai giữa chủ yếu qua cơ
chế tắc vũi và ứ dịch, nờn việc đặt OTK mới cú hiệu quả cao như thế.
Trong kết quả thớnh lực sau đặt OTK vẫn cũn một số trường hợp thớnh lực ở nhúm 31 – 40 dB là 13,2% và 1,9% ở nhúm 41-50dB. Đõy cú thể là nghe kộm do những nguyờn nhõn khỏc như xốp xơ tai hay điếc tuổi già và cũng khụng loại trừ do xạ trị ảnh hưởng đến chức năng nghe qua cơ chế khỏc mà chưa xỏc định được.
Kết quả này cũng phự hợp với nhận xột của nhiều tỏc giả về hiệu quả
của trớch rạch, đặt OTK trờn tai viờm ứ dịch[2] [25] [33][39].
4.4.1.3 Triệu chứng cơ năng tai sau trớch rạch màng nhĩ
Trong 107 tai can thiệp, chỳng tụi cũn 54 tai được trớch rạch và hỳt dịch gồm 25 tai phải và 29 tai trỏi ở 40 người bệnh; 14 trường hợp trớch rạch 2 bờn, 11 trường hợp trớch rạch tai phải và 15 trường hợp trớch rạch tai trỏi.
Bảng 3.42 cho thấy triệu chứng cơ năng ở tai cũng giảm rừ rệt sau trớch rạch. Triệu chứng ự tai, nghe kộm trước khi trớch rạch là 81,5% và 85,2% ; sau khi trớch rạch cũn 33,3% và 27,8%. Sự thay đổi này khỏc biệt với P<0,001.
Cũng giống như với đặt OTK, những triệu chứng úc ỏch, tự thớnh hay
đau trong tai đều biến mất sau trớch rạch màng nhĩ. Sự biến mất của cỏc triệu chứng này cho thấy đõy chớnh là những triệu chứng gõy ra do rối loạn TKVN
ở những người bệnh sau xạ trị.
Như vậy triệu chứng cơ năng đều giảm nhưng mức độ cải thiện khụng rừ rệt bằng đặt OTK. Kết quả này cũng dễ hiểu vỡ sau trớch rạch mặc dự đều phối hợp với dựng ống hỳt nhỏ hỳt dưới ỏp lực thấp để giải phúng bớt dịch, nhưng việc này chỉ làm giảm lượng dịch trong hũm tai mà khụng tạo được sự
thụng khớ lõu dài vỡ màng nhĩ sẽ tự đúng lại. Chớnh những hạn chế này của phương phỏp trớch rạch làm triệu chứng cơ năng tai cú giảm và đặc biệt ngay sau khi trớch rạch nhưng khụng thật sự cải thiện bằng những trường hợp OTK, do khụng tạo được sự thụng khớ lõu dài. Trờn thực tế với những trường hợp trớch rạch màng nhĩ cú nhiều người bệnh phải quay lại trớch lại sau đú vài tuần hoặc 1 thỏng. Nhiều người bệnh tự cảm thấy triệu chứng cơ năng ở tai lại xuất hiện vớ dụ ự tai, nghe kộm và quay lại xin trớch lại màng nhĩ. Trong nghiờn cứu cú một số người bệnh phải trớch rạch 3 đến 4 lần trong 3 thỏng, nhưng cũng cú một số người bệnh ở xa điều kiện đi lại khú khăn nờn khụng quay lại