Thớnh lực Thời điểm (dB) ≤ 20 20 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 N∑ n 10 34 8 2 Trước trớch rạch % 18,5 63 14,8 3,7 n 2 33 16 3 Sau trớch rạch % 3,7 61,1 29,3 5,6 54 P <0,01 Qua bảng trờn cho thấy
- Trước khi trớch rạch nhúm tai cú PTA 31 – 40 dB chiếm tỷ lệ 63%,; sau trớch rạch cũn 29,3%.
- Nhúm PTA 41 – 50 dB cú 14,8% trước rạch và sau trớch rạch là 5,6%. - Nhúm 51 – 60 dB cú 2 tai trước rạch, sau rạch khụng cũn trường hợp nào. - Ngược lại, tai cú PTA < 20 dB và 21 – 30 dB sau trớch rạch đó tăng lờn lần lượt là 3,7 và 61,1%.
- Sự thay đổi tỷ lệ ở tất cả cỏc nhúm thớnh lực trước và sau trớch rạch
3.4.3 Biến chứng 3.4.3.1 Đặc điểm dịch khi trớch rạch màng nhĩ 3.4.3.1 Đặc điểm dịch khi trớch rạch màng nhĩ Bảng 3.44 Đặc điểm dịch khi trớch rạch màng nhĩ Đặc điểm dịch ∑ Loóng thanh dịch Nhày keo Keo mầu vàng Khỏc (mủ) N n 14 66 24 3 107 % 13,1 61,7 22,43 2,8 100 P <0,001 Qua bảng trờn cho thấy : Dịch nhầy keo chiếm tỷ lệ 61,7%, khỏc biệt với tỷ lệ cỏc dạng dịch cũn lại cú ý nghĩa thống kờ (P< 0,001). 3.4.3.2 Biến chứng sau đặt OTK Bảng 3.45 Biến chứng sau đặt OTK Cú biến chứng Tỡnh trạng màng nhĩ N Khụng cú biến chứng Chảy dịch Tắc ống Tụt ống N n 28 16 7 2 53 % 52,8 30,2 13,2 3,8 100 P <0,05
Người bệnh khỏm lại sau 2 đến 3 thỏng phụ thuộc từng người bệnh do liờn quan đến lịch khỏm lại khối u. Cú 2 trường hợp tụt ống nhưng vẫn nằm trong ống tai và dớnh vào dỏy tai.
Qua bảng trờn cho thấy tỡnh trạng OTK được đỏnh giỏ:
- Khụng cú biến chứng, OTK thụng và khụng chảy dịch chiếm 52,8%. - Cú biến chứng: Chảy dịch, tắc ống, tụt OTK. Ống khụng tắc nhưng cú chảy dịch chiếm 30,2%, tắc ống 13,2% và tụt ống 3,8%.
3.4.3.3 Biến chứng sau khi trớch rạch màng nhĩđơn thuần Bảng 3.46 Biến chứng sau khi trớch rạch màng nhĩ Tỡnh trạng màng nhĩ n Liền sẹo Khụng likhụ ền - Khụng liChảy dịềch n – N n 39 6 9 54 % 72,2 11,1 16,7 100 P < 0,05 Qua bảng trờn cho thấy : - Tỷ lệ màng nhĩ liền sẹo cú 39 tai chiếm 72,2%. - Màng nhĩ cũn lỗ thủng cũn 6 tai (11,1%). - Màng nhĩ khụng liền và chảy dịch cú 9 tai (16,7%).
3.4.4 Hiệu quả can thiệp của những tai màng nhĩ liền sau trớch rạch
Bảng 3.47 Kết quả can thiệp ở tai màng nhĩ liền lại sau trớch rạch
Màng nhĩ Tai Tốt (20 – 24 điểm) Khỏ (13 – 19 điểm) Trung bỡnh (6 – 12 điểm) Kộm (≤ 5 điểm) n 5 24 8 2 % 12,8 61,5 20,5 5,1 N 39 P<0,05
của những tai màng nhĩđó liền sau trớch rạch. Kết quả bảng trờn cho thấy: - Mức độ khỏ chiếm tỷ lệ cao nhất 61,5%,
- Trung bỡnh là 2,5%.
- Tốt là 12,8% và kộm cú 5,1%.
Trong số 39 tai màng nhĩ liền lại sau trớch rạch, kết quả nhĩ đồ tại thời
điểm khỏm lại cho thấy cú 22 tai (56,4%) rối loạn TKVN với nhĩđồ dạng II – III, trong đú 16 tai (41%) cú hiện tượng ứ dịch trong hũm nhĩ.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 TèNH HèNH CHUNG 4.1.1 Tuổi Bảng 3.1 cho thấy NPC gặp ở cỏc nhúm tuổi từ < 10 đến ≥ 70 tuổi. Tuổi trẻ nhất là 15 tuổi và lớn nhất là 78. Nhúm tuổi tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong nghiờn cứu là 40 – 49, 50 – 59. Sự khỏc biệt giữa hai nhúm tuổi này với cỏc nhúm tuổi cũn lại cú ý nghĩa thống kờ với P<0,01. Kết quả này cũng phự hợp với cỏc tuổi trung bỡnh nhúm nữ là 46 ± 11,99 với ước lượng tuổi trung bỡnh hay mắc nhất là CI (95%) = 42,76 - 49,224.
Tuổi trung bỡnh của nhúm nam là 50 ± 12,41 với ước lượng tuổi trung bỡnh hay mắc nhất là CI (95%) = 47,86 – 52.
Cú sự khỏc biệt về tuổi trung bỡnh giữa hai nhúm nam và nữ P = 0,044
χ2=2,027.
4.1.2 Giới
Tỷ lệ mắc NPC giữa nam / nữ qua nhiều nghiờn cứu là 2 – 3 / 1. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi gặp tỷ lệ giữa nam / nữ là 2,4 / 1 Sự khỏc biệt là cú ý nghĩa thống kờ với P<0,01. Kết quả này cũng phự hợp với nhiều nghiờn cứu về NPC [17][27][32] [43].
Như vậy nam giới tuổi 40 – 59 là nhúm cú tỷ lệ mắc NPC cao nhất, đõy là những người cũn đang cú nhiều đúng gúp cho gia đỡnh và xó hội. Cho thấy cần tăng cường tuyờn truyền, giỏo dục cho đối tượng này, ngoài ra chương trỡnh sàng lọc phỏt hiện sớm NPC nhất là bõy giờ với sự phỏt triển của cụng nghệ gen và sinh học phõn tử, những biện phỏp phỏt hiện sớm cũng cần được lưu ý đến đặc điểm dịch tễ này.
4.1.3 Địa dư
Theo bảng 3.2 trong nghiờn cứu, tỷ lệ người bệnh sống ở thành phố, thị
xó chiếm 39,1%, trong khi đú những người bệnh sống ở nụng thụn chiếm 58,8% và miền nỳi chỉ cú 2,1%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. Điều này phự hợp với đặc điểm phõn bố dõn ở một nước nụng nghiệp như Việt Nam.
Tuy nhiờn, điều đỏng quan tõm là sự liờn quan giữa nhúm dõn cư với thời gian từ khi cú triệu chứng đầu tiờn đến khi được chẩn đoỏn NPC hay cũn gọi là thời gian phỏt hiện bệnh.
4.1.4 Thời gian phỏt hiện bệnh – liờn quan địa dư và thời gian đến khỏm
Thời gian phỏt hiện bệnh càng ngắn thỡ việc điều trị càng cú hiệu quả
hơn, tuy nhiờn thời gian này cũn liờn quan đến nhiều yếu tố, khụng chỉ phụ
thuộc vào nhận thức của người bệnh mà cũn liờn quan đến thầy thuốc và cú phần liờn quan đến đặc điểm tiến triển của bệnh.
Trong nghiờn cứu, biểu đồ 3.2 cho thấy thời gian phỏt hiện bệnh hay gặp nhất là 3 - 6 thỏng chiếm 27,8%; rồi đến nhúm 6 - 9 thỏng chiếm 23,5%. Thời gian này cũng khỏc nhau ở nhúm người bệnh sống ở thành phố, thị xó và nụng thụn, miền nỳi. Ở thành phố, thị xó thời gian khỏm trước 6 thỏng là 33,3% và 48,6% cao hơn ở nụng thụn, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (P < 0,05). Thời gian đến khỏm trờn 6 thỏng của cả 3 nhúm là 52,4%; với người bệnh ở miền nỳi cú 4 trường hợp đều đến muộn trờn 6 thỏng.
Theo Ngụ Thanh Tựng, thời gian đến khỏm trờn 6 thỏng là 44,6%; [43]. Trong khi đú AWM Lee và cộng sự nghiờn cứu trờn 168 người bệnh NPC ở
Hồng Kụng năm 1996 thỡ thời gian đến khỏm trờn 6 thỏng chỉ cú 24,4%. Đõy cũng là một so sỏnh để thấy sự cần thiết của cụng tỏc tuyờn truyền giỏo dục cộng đồng và trong ngành Y tế về NPC. [84]
4.1.5 Triệu chứng khi người bệnh đến khỏm
4.1.5.1 Cỏc triệu chứng gợi ý sớm của NPC
Những triệu chứng gợi ý sớm cú thể chớnh là lý do để người bệnh đến khỏm bệnh nhưng cũng cú khi là những triệu chứng xuất hiện trước đú. Vỡ là những triệu chứng mượn và liờn quan với cỏc chuyờn khoa khỏc nờn những dấu hiệu gợi ý sớm này dễ đỏnh lạc hướng cả người bệnh lẫn thầy thuốc. Đõy cũng là một nguyờn nhõn làm kộo dài thời gian từ lỳc cú triệu chứng ban đầu
đến lỳc bệnh NPC được chẩn đoỏn. Trong nghiờn cứu này, cỏc triệu chứng gợi ý rất phong phỳ nhưng cú hai triệu chứng gợi ý xuất hiện nhiều nhất đú là: Hạch cổ và đau đầu (40,1% và 29,9%) sau đú đến cỏc triệu chứng ở tai, mũi,… (Bảng 3.4)
Theo nhiều nghiờn cứu về NPC của cỏc tỏc giả trong nước, triệu chứng gợi ý và lý do đến khỏm cũng tập trung vào hai triệu chứng đau đầu và nổi hạch cổ: Nguyễn Đỡnh Phỳc: đau đầu chiếm 39,5%, Lờ Chớnh Đại: hạch cổ
56,17%, đau đầu: 22,04%; Ngụ Thanh Tựng: hạch cổ 53,7%.
Hai triệu chứng gợi ý nhất là triệu chứng đau đầu thường làm người bệnh ớt quan tõm vỡ liờn quan nhiều đến nguyờn nhõn thụng thường khỏc và thường chỉ khi cú thờm triệu chứng khỏc hoặc rầm rộ hơn người bệnh mới đi khỏm và đú là thời gian bệnh phỏt triển.
Theo AWM Lee, WM. Ko, triệu chứng gợi ý sớm là hạch cổ cũng chiếm 41,7%.
Theo Hassel: triệu chứng hạch cổ là 43%. [9], [11].
4.1.5.2 Cỏc triệu chứng ban đầu khi đến khỏm
Khi người bệnh đến khỏm, cỏc triệu chứng thường rầm rộ và phối hợp nhiều triệu chứng.
triệu chứng hay gặp nhất khi người bệnh đến khỏm 88,2%; 67,4% và 66,8%. Sau đú là những biểu hiện về mũi, xỡ mỏu mũi (52,9%), ngạt tắc (40,1%), tờ bỡ mặt (12,3%).
Lee AWM. và Foo W. đó nghiờn cứu 4768 người bệnh ở bệnh viện Qeen Elizabeth từ năm 1976 đến năm 1985, triệu chứng về tai là 2975 người bệnh (62,4%). [83]
Theo Arnold C. Paulino, triệu chứng ự tai, nghe kộm chiếm 73%, hạch cổ chiếm 80%. Theo Nguyễn Đỡnh Phỳc, triệu chứng đau đầu chiếm 91%, ự tai chiếm 84% và nghe kộm chiếm 70%. [32] [105]
Qua kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.4 và bảng 3.5 cho thấy triệu chứng ự tai lỳc đầu chỉ chiếm 10,7% nhưng khi người bệnh đến khỏm đó tăng lờn rừ rệt (ự tai 66,8%; nghe kộm 60,96%). Điều này cho thấy sự phỏt triển của khối u vũm cú ảnh hưởng đến cơ quan thớnh giỏc và phự hợp với những kết quả
nghiờn cứu tiếp theo.
4.1.5.3 Cỏc triệu chứng phối hợp khi đến khỏm
Qua tỷ lệ xuất hiện cỏc triệu chứng khi đến khỏm ở bảng 3.5, triệu chứng đau đầu gặp ở 165/187 trường hợp (88,2%) những dấu hiệu hạch cổ
cũng cú ở 126/187 trường hợp (67,4%) và ự tai gặp ở 125/187 trường hợp (66,8%). Điều này cho thấy rừ cú sự phối hợp nhiều triệu chứng trờn cựng một người bệnh.
Kết quả bảng 3.6 cho thấy sự phối hợp hai triệu chứng: đau đầu, ự tai 59,4%, đau đầu, hạch cổ 58,8% và đau đầu xỡ mỏu là 44,4%. Trong nghiờn cứu của nhiều tỏc giả, triệu chứng NPC thường phối hợp 2 đến 3 triệu chứng cựng xuất hiện. Theo Lờ Chớnh Đại nghiờn cứu NPC giai đoạn 3, 4 cú 76,6% cỏc trường hợp người bệnh cú biểu hiện từ 2 triệu chứng trở lờn.
Theo Nguyễn Đỡnh Phỳc, 2 nhúm đau đầu phối hợp với ự tai và với mũi cú thể gặp tới 70,8% trong cỏc dấu hiệu phối hợp xuất hiện sớm nhất.
Kết quả này cũng phự hợp với những nghiờn cứu khỏc [10][40] [41][43].
4.1.6 Mụ bệnh học
Mụ bệnh học chỳng tụi gặp chủ yếu là loại type III theo phõn loại của WHO là UCNT chiếm 95,7%. Loại type I và II là ung thư biểu mụ sừng húa và ung thư biểu mụ khụng sừng húa chỉ gặp với tỷ lệ rất thấp 1,6% và 2,67%.
Sự khỏc biệt về tỷ lệ gặp giữa type III và hai nhúm cũn lại là cú ý nghĩa thống kờ với P<0,0001. Kết quả này cũng phự hợp với nhiều nghiờn cứu khỏc. [19], [43].
4.1.7 Hỡnh thỏi u
Theo kết quả ở biểu đồ 3.4: Cú 4 dạng hỡnh thỏi tổn thương khối u gặp trong nghiờn cứu, đú là sựi, loột, sựi phối hợp loột và dạng thõm nhiễm. Trong
đú thể sựi hay gặp nhất (66,3%), sựi phối hợp với loột 26,7% và thõm nhiễm 5,9%; thể loột đơn thuần ớt gặp (1,1%).
Sự khỏc biệt giữa tỷ lệ gặp thể sựi với cỏc thể cũn lại cũng cú ý nghĩa thống kờ (P<0,01).
Thể sựi + loột chiếm 26,74%, trong đú nhiều trường hợp cú tổ chức hoại tử bề mặt và nhiều trường hợp phải bấm sinh thiết nhiều lần, chớnh do đặc điểm hoại tử dễ gõy ra kết quả õm tớnh nhưng cũng do việc bấm lại bề mặt khối u dạng sựi cũng cú thể là nguyờn nhõn tăng tổn thương loột trờn bề mặt.
Theo Nguyễn Thanh Tựng, thể sựi gặp 58,9%, thế loột phối hợp là 26%, thể loột là 2,5% và thể dưới niờm mạc là 12,6%. Nguyễn Đỡnh Phỳc nghiờn cứu trờn 200 người bệnh NPC cũng gặp thể sựi 86%; loột kốm hoại tử 31%; thõm nhiễm 12,5% và đặc biệt tỏc giả gặp trường hợp u bề mặt nhẵn xung huyết rất dễ nhầm với u xơ vũm mũi họng. [31], [41], [43].
4.1.8 Vị trớ xuất phỏt của khối u
- Cũng giống như những nghiờn cứu trước đõy về NPC, vị trớ khối u trong nghiờn cứu được chia thành 2 nhúm chớnh đú là thành bờn gồm hố
Rosenmuller, gờ loa vũi và thành sau trờn. Tuy nhiờn cú một số trường hợp khối u to che lấp cửa mũi sau, hoặc xõm lấn rộng cả hai thành khụng xỏc định được chớnh xỏc vị trớ ban đầu và được xếp vào nhúm khụng xỏc định. (Bảng 3.7)
- Trong nghiờn cứu khụng phỏt hiện được trường hợp nào u xuất phỏt ở
thành dưới hay thành trước nhưng cũng cú thể những trường hợp này nằm trong nhúm khụng xỏc định vỡ cú 12 trường hợp khối u to xõm lấn che lấp ranh giới hai thành và che lấp ở cửa mũi sau 2 bờn (6,4%). Đặc biệt cú một trường hợp u xõm lấn xuống họng phỏ hủy và đẩy lồi khẩu cỏi mềm làm người bệnh vướng họng đi khỏm để xin cắt Amidal.
- Thành sau trờn: cú 90 tai chiếm 48,1% và thành bờn là 45,4%. Kết quả nghiờn cứu Bảng 3.7 cũng cho thấy vị trớ xuất phỏt hay gặp nhất của khối u là thành sau trờn, hố Rosenmuller rồi mới đến gờ loa vũi. Cỏc vị trớ khỏc ớt gặp hơn. Kết quả này cũng phự hợp với cỏc nghiờn cứu khỏc.[43]
- Theo Nguyễn Đỡnh Phỳc nghiờn cứu trờn 200 người bệnh NPC cho thấy vị trớ u thành sau trờn là 49%, hố Rosenmuller 42,7%, gờ loa vũi chiếm 7,5% và thành dưới cú 1 trường hợp.
4.1.9 Hướng lan khối u
Trong những trường hợp xỏc định được hướng lan của khối u thỡ khối u lan lờn đỏy sọ là hay gặp nhất (37,3%). Đõy cũng là những trường hợp u gõy tổn thương liệt dõy thần kinh sọ hoặc được phỏt hiện qua chụp CT scan. Tỷ lệ
này cũng phự hợp với giai đoạn khối u T4 (34,2%) cao nhất so với cỏc giai
đoạn cũn lại. Sau hướng lan lờn đỏy sọ là những trường hợp lan vào mũi xoang (34,5%). Tỷ lệ này cũng liờn quan đến triệu chứng cơ năng ngạt tắc mũi gặp ở 40,1% người bệnh đến khỏm.
Cơ chế tỏc động đến vũi nhĩ của NPC được cỏc tỏc giả nờu khụng những do u xõm lấn trực tiếp đến lỗ vũi mà cũn qua ảnh hưởng đến cấu trỳc giải phẫu liờn quan đến cơ chế mở vũi, đú là cơ và sụn vũi nhĩ. Nguyờn nhõn
tắc vũi được cho là sự phối hợp giữa tắc nghẽn cơ học và tắc nghẽn chức năng. Vấn đề này vẫn đang được cỏc tỏc giả tiếp tục nghiờn cứu với việc ứng dụng những kỹ thuật hiện đại như: Đo điện cơ vũi nhĩ, chụp MRI vựng vũi nhĩ và nội soi bằng ống mềm qua vũm mũi họng [115]. Tuy nhiờn, việc xỏc
định chớnh xỏc con đường xõm lấn của khối u đến cỏc cơ quan lõn cận vẫn là một vấn đề khú, nhiều khi phải đợi đến thời điểm cỏc triệu chứng biểu hiện ở
cơ quan lõn cận thỡ mới phỏt hiện được hướng lan.[122].
4.1.10 Giai đoạn khối u (T) và giai đoạn bệnh (S)
* Giai đoạn khối u
Theo kết quả Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ khối u ở giai đoạn T1 chiếm 24,1% ; T2: 20,3% ; T3: 21,3% và T4: 34,2%.
Sự khỏc nhau giữa tỷ lệ giai đoạn T4 với T cũn lại cú ý nghĩa thống kờ với P = 0,0072. Sự khỏc biệt giữa 3 nhúm giai đoạn u cũn lại khụng cú ý nghĩa thống kờ với P = 0,67 (> 0,.05).
Sự khỏc biệt giữa người bệnh giai đoạn T4 với cỏc giai đoạn cũn lại cũng phự hợp với những nghiờn cứu khỏc của cỏc tỏc giả. Theo Nguyễn Đỡnh Phỳc, người bệnh u giai đoạn T4 chiếm 55,5%. Theo Ngụ Thanh Tựng T4 cú