Qua nhiều kết quả nghiờn cứu, cỏc tỏc giả đều cụng nhận những rối loạn TKVN gõy ra bệnh lý tai giữa với những triệu chứng cơ năng thực thể rất phong phỳ [19][25][33][76].
Theo kết quả bảng 3.10, triệu chứng ự tai xuất hiện ở 147 tai (39,3%) (125 người bệnh) sau đú đến nghe kộm 89 (23,8%). Cảm giỏc tiếng úc ỏch trong tai (6,4%) cú ở 19 người bệnh khi đến khỏm.
Bảng 3.10 cũng cho thấy trong 374 tai thỡ tai cảm giỏc bỡnh thường chiếm 56,4%, khụng bỡnh thường 43,6%, trong đú cú 2 tai đang chảy mủ là 2 trong 3 trường hợp viờm tai giữa thủng màng nhĩ trong thời gian phỏt hiện ra triệu chứng NPC.
Kết quả trờn cho thấy trong những triệu chứng ở tai triệu chứng ự tai là hay gặp nhất, kết quả này cũng phự hợp với triệu chứng ban đầu ở người bệnh khi khai thỏc cú 66,8% người bệnh cú cảm giỏc ự tai một hoặc hai bờn.
Những triệu chứng khỏc như nghe kộm, úc ỏch cũng là những triệu chứng thường thấy ở những trường hợp viờm tai giữa mủ hay ứ dịch trong hũm nhĩ.
Theo Đỗ Thành Chung nghiờn cứu trờn người bệnh viờm tai giữa ứ
dịch, triệu chứng ự tai chiếm 60%, nghe kộm chiếm 70%, tiếng úc ỏch 20% và tiếng vang (Autophony) chiếm 10%. [9]
Khai thỏc những triệu chứng cơ năng ở tai nờu trờn cú thể thấy tổn thương NPC cú ảnh hưởng rừ rệt đến tai giữa thụng qua vũi nhĩ.
4.2.2 Triệu chứng thực thể
Quan sỏt bằng nội soi và ống Otoscope với kớnh phúng đại, chỳng tụi thấy tổng số màng nhĩ bỡnh thường là 57,5%; cũn lại 42,5% là màng nhĩ
khụng bỡnh thường. (Bảng 3.11)
Tỡnh trạng màng nhĩ khụng bỡnh thường là: Màng nhĩ đục, mất nún sỏng (22,5%) sau đú là tỡnh trạng màng nhĩ co lừm, cú dịch hoặc vừa co lừm vừa cú dịch đứng thứ hai (66/374 – 17,7%). Nhúm này gồm một số tỡnh trạng màng nhĩ khỏc như: Viờm đỏ, cú trường hợp chuyển mầu mỡ gà, cú trường hợp cú búng hơi. Nhưng để cú kết quả tập trung, chỳng tụi tập hợp thành một nhúm màng nhĩ cú dịch, co lừm.
Nhúm ớt hơn đú là cú 6 trường hợp phỏt hiện bắt đầu cú dấu hiệu tỳi co kộo, xẹp nhĩ độ II – III chiếm 1,6% (theo Sade) và ba trường hợp màng nhĩ
thủng trung tõm (chiếm 0,8%), một trường hợp đỏy nhĩ ướt khụng chảy dịch và hai trường hợp đang chảy dịch nhày. Đõy là những trường hợp người bệnh cú viờm tai chảy dịch trong giai đoạn khỏm phỏt hiện NPC nờn cũng được tớnh là hậu quả của khối u.
Tỡnh trạng màng nhĩ đục mất nún sỏng được coi như trạng thỏi khụng bỡnh thường của màng nhĩ, cũng cú thể che dấu một hiện tượng thay đổi nhẹ
ỏp lực hũm nhĩ thậm chớ đó cú dịch trong tai ở giai đoạn sớm.
Qua bảng 3.17 đỏnh giỏ độ di động của màng nhĩ bằng pneumatic otoscope với speculum Siegle cho thấy màng nhĩ di động bỡnh thường chiếm 75,7%; di động hạn chế chiếm 13,8%; khụng di động chiếm 10,5%. Đa số
phỏt hiện màng nhĩ cũn di động, cú những trường hợp cú dịch, búng hơi nhưng màng nhĩ vẫn cũn di dộng hạn chế dưới ỏp lực bơm hơi.
Trong nghiờn cứu của Đỗ Thành Chung về sự thay đổi màng nhĩ ở
những tai bị viờm tai giữa ứ dịch, thỡ màng nhĩ di dộng bỡnh thường chỉ chiếm 3,2% cũn lại là hạn chế di động hoặc khụng di dộng. [9]
Theo Nguyễn Lệ Thủy 100% màng nhĩ tai cú hạn chế hoặc khụng di động. [39]. Kết quả này tương tự vỡ đõy cũng là những trường hợp đó được chẩn đoỏn và điều trị viờm tai giữa ứ dịch. Như vậy tỷ lệ màng nhĩ cú hạn chế di động (13,8%) và khụng di động (10,5%) trong kết quả Bảng 3.17 cũng là một gợi ý cho thấy sự biểu hiện của rối loạn TKVN trong những tai nghiờn cứu.
4.2.3 Cỏc nghiệm phỏp thăm dũ
Cú hai nghiệm phỏp được sử dụng để sơ bộ đỏnh giỏ tỡnh trạng thụng khớ vũi nhĩ là nghiệm phỏp Valsalva và Toynbee. Tuy nhiờn cú ba trường hợp màng nhĩ thủng và cú ba trường hợp người bệnh khụng phối hợp được để làm nghiệm phỏp nờn kết quả chỉ tớnh trong 362 tai của 181 người bệnh.
Kết quả thăm dũ qua hai nghiệm phỏp Valsalva và Toynbee cú khỏc nhau, kết quả làm nghiệm phỏp Valsalva (+) là 48,6%, (±) là 18,5% và (-) là 32,9%. Nghiệm phỏp Toynbee (+) là 26,2%, (±) là 35,6% và (-) là 38,4%.
So sỏnh kết quả nghiệm phỏp Valsalva cú tỷ lệ (±) cao hơn (48,6%) so với nghiệm phỏp Toynbee (26,2%). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với P<0,005.
Sự khỏc nhau về kết quả của hai nghiệm phỏp cú thể liờn quan đến đặc
điểm cỏch làm nghiệm phỏp, hiện tượng chờnh lệch ỏp lực tạo ra giữa hũm tai và vũm khi làm nghiệm phỏp Valsalva sẽ lớn hơn nhiều so với động tỏc nuốt
ở nghiệm phỏp Toynbee. Cũng chớnh vỡ thế, nghiệm phỏp Valsalva cũn được coi là biện phỏp điều trị tắc vũi và với nghiệm phỏp Toynbee cú tỏc giả đưa ra tỷ lệ (+) chỉ chiếm khoảng 70% ở tai bỡnh thường. [Theo 7]
Dự cú khỏc nhau nhưng kết quả thăm dũ của hai nghiệm phỏp trong nghiờn cứu cũng cho thấy cú biểu hiện rối loạn TKVN ở những tai của người bệnh NPC.
4.2.4 Thớnh lực
Bảng 3.13 thấy nhúm PTA 20 – 30 dB chiếm tỷ lệ cao nhất 41,98% sau đú nhúm < 20 dB. Nếu theo phõn loại nghe kộm của ISO tai bỡnh thường cú thớnh lực từ 0 đến 29 dB thỡ nhúm cú kết quả thớnh lực < 30 dB chiếm tỷ lệ 77,3%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nhúm cũn lại gồm 289 tai chiếm 22,7%, trong đú nhúm 31 – 40 dB là 16,6%; nhúm 41 – 50 dB cú 4,81% và nhúm 51 – 60 dB cú 1,3%. Chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào PTA > 60 dB.
Như vậy nhúm thớnh lực > 30 dB chiếm 22,7% và tỷ lệ cao nhất vào nhúm 31 – 40 dB sự khỏc biệt giữa nhúm này với cỏc nhúm khỏc cú ý nghĩa thống kờ. Tỷ lệ này cũng phự hợp với kết quả nhĩđồ, bảng 3.14.
Trong nghiờn cứu cú một số trường hợp cú PTA đến 51 – 60 dB, là những trường hợp đều cú rối loạn TKVN và nhĩ đồ dạng III – IV. Khi khai thỏc tiền sử cú 2 người bệnh nghe kộm từ trước, gần đõy cú cảm giỏc nghe kộm hơn, nhưng cũng khụng cú kết quả đo thớnh lực trước đõy. Những trường hợp này cú thể cú bệnh lý tai khỏc phối hợp trờn một viờm tai giữa ứ dịch xẹp nhĩ do NPC.
4.2.5 Nhĩđồ
4.2.5.1 Nhĩđồ và tỡnh trạng rối loạn TKVN
Theo bảng 3.14, cú 264 tai nhĩ đồ bỡnh thường (70,6%), những tai cũn lại cú nhĩ đồ dạng II, III, IV. Cú 3 trường hợp tai thủng trong thời gian phỏt hiện bệnh NPC nờn cựng được coi là hậu quả của rối loạn TKVN. Như vậy, tỷ
lệ tai cú biểu hiện rối loạn TKVN là 29,4%. Trong những tai cú biểu hiện rối loạn TKVN, nhúm tai cú nhĩ đồ dạng III cú tỷ lệ cao nhất (12,6%). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa tỷ lệ nhúm này với những nhúm cú nhĩ đồ dạng II hay IV (P< 0,05). Tỷ lệ nhĩ đồ dạng III chứng tỏ tỷ lệ viờm tai giữa ứ dịch là biến chứng hay gặp nhất ở tai của người bệnh NPC.
Vỡ kết quả nhĩ đồ phản ỏnh khỏch quan nờn nú được coi là tiờu chuẩn chớnh để xỏc định tỷ lệ và mức độ rối loạn TKVN ở người bệnh NPC.
Nhĩ đồ dạng III theo Jeger là nhĩ đồ dạng hỡnh đồi đỉnh về phớa ỏp lực õm, biờn độ thấp thường biểu hiện tỡnh trạng ứ dịch trong hũm nhĩ.
Theo phõn loại của Nguyễn Tấn Phong, nhĩ đồ dạng III cũng là loại nhúm hoành đồ nhĩ lượng do biến thiờn theo trục hoành. Ở dạng này nhĩ đồ
chuyển ỏp lực õm là biểu hiện tắc vũi, đỉnh hỡnh đồi – biểu hiện đó cú dịch và biờn độ thấp chứng tỏ chuỗi xương con màng nhĩ đó cú thể bị hạn chế vận
động do dịch keo lại.
Trong bảng kết quả cũn cho thấy nhĩđồ dạng II (9,4%) là những trường hợp đó cú tắc vũi nhưng cú thể chưa cú dịch trong hũm nhĩ, cũn dạng IV (6,7%) là những trường hợp nhĩ đồ chuyển từ dạng III sang mức độ tắc vũi nặng nề hơn, đó cú hiện tượng co lừm, xẹp nhĩ và cú thể cú tỳi co kộo + cholesteatoma.
Những hậu quả rối loạn TKVN ở người bệnh NPC biểu hiện qua nhĩ đồ
cũng phự hợp với triệu chứng cơ năng ở tai, tỡnh trạng màng nhĩ, cỏc nghiệm phỏp thăm dũ và kết quả đo thớnh lực ở chớnh những người bệnh này. Phõn
tớch sự liờn hệ giữa những đặc điểm trờn với nhĩ đồ sẽ cho ta đỏnh giỏ chớnh xỏc hơn về mức độ rối loạn TKVN.
4.2.5.2 Liờn quan nhĩđồ với triệu chứng cơ năng ở tai
Bảng 3.15 cho thấy sự thay đổi triệu chứng cơ năng liờn quan với dạng nhĩđồ, dạng I cú 78,8% bỡnh thường, nhĩđồ dạng II chỉ cũn 5,7%.
Triệu chứng úc ỏch trong tai ở nhĩ đồ dạng II chỉ cũn 5,7% nhưng những tai nhĩ đồ dạng III, IV lại là 27,6% và 36% - triệu chứng này cũng
được coi là biểu hiện cảm nhận cú dịch trong hũm nhĩ của người bệnh khi nuốt hay thay đổi tư thế.
Theo Đỗ Thành Chung, triệu chứng úc ỏch ở tai viờm ứ dịch trước khi
đặt OTK là 23,08%.
Tương tự, tiếng vang ở những tai cú nhĩ dồ dạng I gần như khụng cú (chỉ cú 1 trường hợp) nhưng đến tai nhĩ đồ dạng II là 2,8% và với tai cú nhĩ đồ dạng III, IV đó lờn đến 21,2% và 40%.
Triệu chứng ự tai là triệu chứng hay gặp nhất trong những tai cú nhĩđồ
dạng II, dạng III, IV với tỷ lệ là 94,3%; cú 91,5% và 76%.
Cảm giỏc nghe kộm cuả người bệnh cũng chủ yếu tập trung ở những tai cú nhĩ đồ dạng IV (96%) và dạng III (87,2%), cảm giỏc này khỏc biệt với nhúm cú nhĩ đồ dạng II (42,8%) và 2,6% với những tai cú nhĩ đồ dạng I. (P<0,01)
Những cảm giỏc chủ quan ở tai do người bệnh cảm nhận nhưng cũng phự hợp với kết quả nhĩđồ. Ở những tai nhĩđồ dạng III, triệu chứng ự tai, nghe kộm và tiếng úc ỏch trong tai là nổi trội nhưng khi nhĩ đồ chuyển sạng IV thỡ cảm giỏc ự tai giảm xuống cũn 76%, nhưng cảm giỏc nghe kộm tăng lờn (96%).
Những thay đổi triệu chứng ở tai cũng phự hợp với những thay đổi thớnh lực theo từng dạng nhĩ đồ và cũng giải thớch sự chuyển dạng hỡnh thỏi nhĩ đồ liờn quan với thời gian từ dạng nhĩ đồ thứ cấp chuyển sang tam cấp
theo đỏnh giỏ của Nguyễn Tấn Phong.
Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu về triệu chứng cơ năng tai ở (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
người bệnh NPC trong những nghiờn cứu khỏc. [9], [39], [109], [49].
4.2.5.3 Liờn quan giữa nhĩđồ với triệu chứng thực thể
* Liờn quan giữa dạng nhĩđồ và tỡnh trạng màng nhĩ
Bảng 3.16 cho thấy sự tương ứng tỡnh trạng màng nhĩ bỡnh thường gặp cỏc dạng nhĩ đồ dạng I (78,4%). Màng nhĩ đục mất nún sỏng chủ yếu gặp nhĩ đồ dạng II (57,1%) nhưng tỡnh trạng màng nhĩ cú dịch, co lừm lại đi với nhĩ đồ dạng III và IV là 82,12% và 80%. Theo phõn loại của Nguyễn Tấn Phong
đõy là loại hỡnh thỏi nhĩđồ biến đổi theo hoành đồ nhĩ lượng dạng thứ cấp và tam cấp. Với nhĩ đồ dạng III, đỉnh lệch bờn õm chứng tỏ cú tắc vũi, đỉnh tự chứng tỏ cú dịch và biờn độ thấp, độ thụng thuận bị giảm chứng tỏ đó cú hạn chế vận động của xương con.
Với tỡnh trạng màng nhĩ co lừm và bắt đầu cú xẹp nhĩ thỡ chủ yếu gặp ở
nhĩđồ dạng IV là đường thẳng chếch trỏi hoặc chạy sỏt trục hoành.
Sự phự hợp giữa hỡnh thỏi nhĩ đồ với tỡnh trạng màng nhĩ quan sỏt được qua nội soi hoặc speculum Siegle cho thấy việc khỏm đỏnh giỏ màng nhĩ cẩn thận cú thể giỳp dự đoỏn tỡnh trạng rối loạn TKVN và cũn đỏnh giỏ được giai
đoạn tổn thương của viờm tai giữa qua sự biến đổi hỡnh thỏi màng nhĩ. [61]
* Liờn quan nhĩđồ và sự di động của màng nhĩ
Bảng 3.17 cho thấy với 258 tai cú nhĩđồ dạng I, màng nhĩ di động bỡnh thường gặp ở 97,7%; nhưng với nhĩđồ dạng II chỉ cũn 65,7%.
Với tỡnh trạng màng nhĩ di động hạn chế ở những tai cú nhĩ đồ dạng I chỉ gặp 2,3% nhưng nhĩđồ dạng II và III tỷ lệ này lần lượt là 34,3% và 68,1% với nhĩ đồ dạng IV màng nhĩ hạn chế di động chỉ gặp 4%; ngược lại màng nhĩ
cốđịnh là 96%.
nhĩ đồ là phự hợp. Với nhĩđồ dạng II, biểu hiện tắc vũi với đỉnh về ỏp lực õm trong hũm nhĩ làm màng nhĩ hạn chế di động. Nhưng đến trường hợp nhĩ đồ
III – IV do đó xuất hiện dịch trong hũm nhĩ, chuỗi xương con cũng bị hạn chế
vận động và thậm chớ màng nhĩ bị co lừm xẹp nhĩ làm màng nhĩ bị cố định. Hiện tượng này phự hợp với những hỡnh thỏi tổn thương phối hợp biểu hiện trờn nhĩđồ.
4.2.5.4 Liờn quan giữa cỏc dạng nhĩđồ với thớnh lực
Cũng tương tự như sự thay đổi của triệu chứng cơ năng ở tai và tỡnh trạng màng nhĩ, mức độ nghe kộm cũng cú xu hướng tăng lờn cựng với mức
độ rối loạn TKVN biểu hiện qua cỏc dạng nhĩđồ.
Theo bảng 3.18, với nhĩđồ dạng I, mức thớnh lực nhúm <20 dB và 20 – 30 dB là chủ yếu, chiếm tỷ lệ (97,8%), nhưng với nhĩ đồ dạng II mức thớnh lực 31 – 40 dB cú tỷ lệ cao nhất (31,4%). Với nhĩđồ dạng III, mức nghe kộm hay gặp nhất vẫn là mức 31 – 40 dB nhưng tỷ lệ lờn đến 74,5%; sang nhúm nhĩ đồ dạng IV mức nghe kộm chủ yếu chuyển sang mức 41 – 50 (52%) và mức 31 – 40 vấn cũn 32%.
Sự tăng dần tỷ lệ nghe kộm cựng với sự thay đổi của nhĩ đồ là phự hợp và cũng cú thể giải thớch bẳng biểu hiện phối hợp tổn thương trờn hỡnh thỏi nhĩ đồ. Từ chỗ chỉ giảm ỏp lực trong hũm nhĩđến xuất hiện dịch, hạn chế vận
động màng nhĩ xương con, xẹp nhĩ và màng nhĩ xương con bị cố định.
4.2.5.5 Liờn quan kết quả chụp CT scan vũi nhĩ và nhĩđồ
Trong 187 trường hợp cú 147 người bệnh cú chụp CT scan (78,6%), đõy là một bước trong việc lập kế hoạch xạ trị phục vụ cho kỹ thuật mụ phỏng, đỏnh dấu trường chiếu. Chớnh vỡ thế CT scan của người bệnh NPC ở khoa Xạ trịđược chụp với lỏt cắt 0,5 cm.
Để phục vụ cho đề tài, hai thụng tin trờn kết quả đọc CT scan lỏt cắt qua vũm – tư thế Axial được chọn đú là:
1. Cú khối nghi ngờ che lấp hoặc xõm lấn lỗ vũi. 2. Khụng cú hiện tượng che lấp vũi.
Với cỏch chọn thụng tin như thế kết quả thu được cho thấy (Bảng 3.19): Trong 147 người chụp cú 66 trường hợp CT scan cú hỡnh ảnh che lấp vũi nhĩ
(44,9%). Trong nhúm này cú 38 người bệnh cú rối loạn TKVN 1 bờn (57,4%) và 14 người bệnh cú rối loạn TKVN 2 bờn (21,2%).
Như vậy nếu trờn CT scan nghi cú khối che lấp lỗ vũi thỡ cú 78,8% trường hợp cú rối loạn TKVN.
Cú 81 trường hợp CT scan khụng thấy hỡnh ảnh khối che lấp lỗ vũi (55,1%) thỡ vẫn cú 11 trường hợp cú rối loạn TKVN 1 bờn (13,9%) và 2 trường hợp rối loạn TKVN 2 bờn (2,5%). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kết quả cho thấy CT scan khụng thấy u che lấp lỗ vũi nhĩ thỡ vẫn cú 16,06% số tai cú rối loạn TKVN 1 hoặc 2 bờn.
Mối liờn hệ trờn giữa CT csan và kết quả nhĩđồ chứng tỏ CT scan cũng cú giỏ trị giỳp định hướng và chẩn đoỏn rối loạn TKVN khi cú 78,8% trường hợp rối loạn TKVN xảy ra ở những người bệnh trờn CT scan cú khối che lấp vũi nhĩ.
Trong tương lai, nếu cú thể sử dụng thờm MRI và lỏt cắt mỏng hơn thỡ Xquang sẽ cú giỏ trị hơn nữa, khụng những trong chẩn đoỏn nguyờn nhõn mà cũn đỏnh giỏ được mức độ tổn thương trong hũm nhĩ và chuỗi xương con ở
những người bệnh NPC.[47]
4.2.6 Nhĩđồ với NPC
4.2.6.1 Ảnh hưởng của vị trớ khối u tới nhĩđồ
Bảng 3.20 cho thấy trong số 128 tai của người bệnh cú u ở thành bờn