Ở người bệnh đặt OTK hay trớch rạch màng nhĩ đơn thuần, đặc điểm dịch chảy ngay sau khi trớch rạch cũng được đỏnh giỏ ngay tại thời điểm đú.
Bảng 3.44 cho thấy, trong 107 tai trớch rạch đơn thuần và đặt OTK, tất cả đều cú dịch, trong đú: dịch loóng – thanh dịch gặp 13,08% (14 tai); dịch nhày keo chưa đổi mầu (mầu trắng đục hoặc trong) chiếm 61,7% (66 tai); dịch nhày hoặc keo nhưng đổi mầu vàng sẫm chiếm 22,4% (24 tai); dịch cú đặc điểm khỏc như: hồng nhạt hoặc dịch mủ loóng chiếm 2% (3 tai). Sự khỏc biệt giữa dịch nhày keo với cỏc loại dịch cũn lại cú ý nghĩa thống kờ (P<0,001).
Theo cỏc tỏc giả, viờm tai giữa ứ dịch, dịch tai nhày keo thường chiếm nhiều nhất [83], [25], [39], [109] và kết quả này cũng phự hợp với đỏnh giỏ trờn đõy. Tuy nhiờn chỳng tụi gặp 24 tai với đặc điểm dịch trong tai chảy ra cũng keo nhưng chuyển mầu sẫm, nhiều tai dịch cú vẻ loóng hơn nhưng cũng cú mầu vàng. Đõy cú lẽ là đặc điểm khỏc biệt ở viờm tai giữa ứ dịch ở người bệnh NPC. Ở 24 tai này hầu hết cỏc trường hợp màng nhĩ quan sỏt trước khi trớch rạch đều cú mầu vàng nhạt như mỡ gà hoặc màng nhĩ xỏm, đục, mất nún sỏng. Sau trớch rạch khụng khớ vào thụng qua đường trớch rạch mới giỳp chỳng ta quan sỏt được búng khớ hơi trong hũm nhĩ. Cú một số trường hợp màng nhĩ lừm nhẹ, chỉ đục nhưng di động kộm hoặc khụng di động. Hiện tượng này cú thể do quỏ trỡnh xạ trị, do viờm tai ứ dịch kộo dài hay do những nguyờn nhõn khỏc chưa xỏc định được.
Cú 3 tai sau trớch rạch màng nhĩ dịch ra vừa keo vừa cú mầu như mủ
khỏi. Đõy cú thể là hậu quả của giai đoạn cú bội nhiễm.
4.4.3 Biến chứng
4.4.3.1 Biến chứng sau đặt OTK
Bảng 3.45 cho kết quả OTK thụng thoỏng: 52,8%, ống khụng tắc nhưng chảy dịch chiếm 30,2%, tắc OTK chiếm 13,2%, đõy là những trường hợp ống đỳng vị trớ nhưng bị tắc với 2 tỡnh huống: 1 loại tắc do màng nhĩ đúng vảy tai khụ cú lẽ do dỏy tai + chất nhày mủ trong hũm tai chảy ra đọng lại bịt kớn OTK. Loại này dễ xử trớ hơn bằng cỏch rỏ thuốc mũi và lấy vẩy bằng pince vi phẫu hoặc ống hỳt mà khụng ảnh hưởng đến OTK. Loại thứ 2 nhỡn thấy OTK nhưng lũng ống bị tắc. Loại này xử trớ phức tạp hơn vỡ việc thụng được OTK bị tắc bằng ống hỳt rất khú, chỳng tụi đó cho rỏ thuốc để
làm mềm và dựng mỏy hỳt cú điều khiển đạp chõn để hỳt khi đặt ống nhỏ vào lỗ của ống. Khi hỳt xong phải tắt mỏy mới rỳt ra vỡ trỏnh trường hợp ống hỳt lụi OTK ra ngoài.
Cú 2 trường hợp tụt ống đều ở tỡnh trạng ống bị dớnh bớt tắc trong lũng hoặc lỗ của ống, nguyờn nhõn cú thể liờn quan đến việc tắc ống trong khi người bệnh cố gắng xỡ khi rửa vũm. Trong 2 trường hợp tụt OTK này chỳng tụi đó cố gắng thụng lại ống và đặt lại ngay cho người bệnh. Qua tỡm hiểu so sỏnh, kết quả cho thấy tỷ lệ chảy tai, tắc ống của trong nghiờn cứu cao hơn của Đỗ Thành Chung. Nguyờn nhõn cú thể được lý giải cú thể do hai lý do:
1. Vũm tổn thương do xạ trị nờn chức năng sinh lý vũi khụng tự hồi phục được, đặc biệt là chức năng TKVN.
2. Người bệnh xỡ mũi mạnh khụng đỳng cỏch khi rửa vũm cũng cú thể đẩy dịch tiết từ vũm lờn tai giữa trong trường hợp vũi nhĩ khụng bị
tắc hoặc chưa bị tắc hẳn.
Trong những tai chảy dịch cú một số tai cú hiện tượng mọc nấm ở ống tai gõy ngứa, những trường hợp này đều được điều trị bằng Betadin 10% đặt
tại chỗ kết quả cũng khả quan.
4.4.3.2 Màng nhĩ sau trớch rạch – biến chứng
Theo bảng 3.46 màng nhĩ sau trớch rạch được đỏnh giỏ theo mấy loại : - Màng nhĩ liền lại 72,2%. - Khụng liền và cú chảy dịch 16,7%. - Khụng liền nhưng khụng chảy dịch 11,1%. Những trường hợp màng nhĩ liền lại và phỏt hiện cú hiện tượng ứ dịch đều được trớch rạch lại (16/39 tai – 41%). Màng nhĩ khụng liền và chảy dịch chiếm khụng nhiều nhưng cũng làm người bệnh khú chịu, thực chất màng nhĩđó tạo lỗ thủng nhỏ ngay tại vết rạch.
Đõy cũng cú thể do trớch rạch hoặc một phần do dịch trong hũm nhĩ viờm bội nhiễm làm vết rạch khụng tự liền lại được.
Cú một số trường hợp vết rạch tạo lỗ thủng nhỏ nhưng khụng chảy dịch
đõy cũng giống như đặt OTK thụng thoỏng nhưng những trường hợp này khụng nhiều và sẽ cú hai khả năng: màng nhĩ lại liền lại hoặc tiếp tục chảy dịch do chức năng vũi nhĩ khụng bỡnh thường.
Trong 39 trường hợp màng nhĩ liền lại, do cú kết quả đo lại nhĩ lượng, việc đỏnh giỏ kết quả can thiệp được cho điểm theo cỏc tiờu chớ, triệu chứng cơ
năng ở tai, thớnh lực và nhĩ đồ cũng cho thấy cú 24 trường hợp đạt kết quả khỏ (61,5%) ; tốt 12,8% ; trung bỡnh 20,5% và kộm chỉ cú 5,1%. (Bảng 3.47)
4.4.4 Can thiệp tại vũm mũi họng
Kết quả nghiờn cứu cho thấy 100% vũm sau xạ trị cú biểu hiện viờm loột, cú mủ hoặc giả mạc.
Tỡnh trạng ở vũm cũng như biến chứng cỏc cơ quan khỏc do xạ trị
thường kộo dài trong nhiều thỏng, nhiều năm. Chớnh vỡ thế, việc điều trị chăm súc tổn thương vũm cũng nhằm làm giảm những khú chịu tại chỗ cho người
bệnh, đồng thời hạn chế sự ảnh hưởng xấu của vũm sau xạ trị lờn chức năng thụng khớ vũi nhĩ.
Việc điều trị toàn thõn và tại vũm được tiến hành đồng thời với những can thiệp tại tai giữa nhưđặt OTK hay trớch rạch màng nhĩ, hỳt mủ.
Tuy nhiờn, việc rửa vũm – mũi xoang chỉ được tiến hành sau khi đó
được điều trị tại chỗ và toàn thõn trước, người bệnh cảm thấy mũi thụng thoỏng. Những trường hợp cú dớnh cuốn mũi chỉ được rửa sau khi đó can thiệp tỏch dớnh và điều trị ổn định sau 1 đến 2 tuần. Trong nghiờn cứu cú 5 trường hợp dớnh cuốn thỡ cú 2 trường hợp chỉ dớnh cuốn duới, 2 trường hợp dớnh cả cuốn dưới và cuốn giữa; 1 trường hợp dớnh cuốn dưới cả hai bờn.
Trong 5 trường hợp trờn, việc can thiệp tỏch dớnh được tiến hành cho 4 trường hợp vỡ cú 1 người bệnh do điều kiện khụng cú người chăm súc và chỉ
bị dớnh phần cao nờn chưa bị tắc hoàn toàn.
Kết quả tỏch dớnh bằng Bipolar Forceps và đặt Gelaspon được ỏp dụng cho 4 người bệnh. Qua theo dừi 3 thỏng sau điều trị thỡ chưa cú người bệnh nào bị dớnh lại, đõy cũng là một phương phỏp khụng phức tạp, khụng phải gõy mờ nhưng phải làm qua hỗ trợ của nội soi vỡ phần dớnh đều ở phần đuụi cuốn sỏt cửa mũi sau. Do số lượng tỏch dớnh cuốn mũi ớt nờn chưa đưa ra kết luận về hiệu quả của phương phỏp này.
Phẫu thuật xử trớ dớnh hẹp cửa mũi sau ở người bệnh NPC sau xạ trị
cũng được Peter KM. và Van Hasselt mụ tả trong nghiờn cứu và cũng cho kết quả tốt. [86], [105]
Ngoài ra những biện phỏp khỏc can thiệp tại chỗ như khớ dung (96,3%), hỳt mủ lấy giả mạc ở vũm mũi xoang (86,3%) và rửa vũm (57,5%) cũng được thực hiện (bảng 3.39).
Việc điều trị toàn thõn và tại chỗ cho người bệnh sau xạ trị được tiến hành từng đợt 5 – 10 ngày cú thể liờn tục hoặc cỏch 2 - 3 ngày một lần phối
hợp với rửa mũi. Đa số người bệnh thường kết hợp điều trị tại chỗ ở vũm với việc khỏm lại để kiểm tra hoặc xử trớ những khú chịu ở tai.
Tỡnh trạng giả mạc ở vũm cú giảm xuống nhưng tỡnh trạng viờm đỏ cú mủ hoặc khụng cú mủ vẫn cũn cao. Cú một số người bệnh khỏm lại sau 6 đến 7 thỏng sau điều trị.
Sau khi điều trị tại chỗ, tất cả người bệnh đều cú cải thiện tỡnh trạng ngạt tắc, hiện tượng chảy dịch cửa mũi sau và trước cú giảm, nhưng cảm giỏc vướng sau vũm thỡ vẫn thường gặp. Kết quả này cho thấy ảnh hưởng của xạ
trịđến niờm mạc vũm núi riờng và cơ quan lõn cận là rất nặng nề và kộo dài. Khắc phục những biến chứng sau xạ trị đến chức năng thụng khớ vũi nhĩ của người bệnh, qua nghiờn cứu những biến chứng của xạ trị cho thấy:
- Ảnh hưởng của xạ trị tới vũm và tai giữa cụ thể là vũi nhĩ rất rừ rệt và phức tạp. Kết quả này khẳng định những kết quả nghiờn cứu trước cho thấy xạ trị làm tổn thương đến cả cấu trỳc giải phẫu và chức năng của vũi nhĩ, gõy ra những rối loạn chức năng vũi nhĩ, trong đú chức năng thụng khớ là quan trọng nhất và biểu hiện ở cơ quan thớnh giỏc. Việc can thiệp và khắc phục những biến chứng ở vũm cũng như tại tai giữa là cần thiết và đó đạt được những kết quả khả quan.
- Cú nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của việc điều trịđú là mức độ tổn thương, phương phỏp can thiệp và quan trong là sự tuõn thủ của người bệnh.
* Bàn luận chung về biện phỏp can thiệp tại hũm nhĩ:
- Việc điều trị can thiệp tại vũm mũi xoang khụng cú nhiều ý kiến khỏc nhau, nhưng với điều trị can thiệp biến chứng viờm tai giữa ứ dịch sau xạ trị
thỡ cú những quan điểm khỏc nhau của cỏc tỏc giả.
Cú nhiều tỏc giả đồng ý với việc đặt OTK, nhưng nhiều tỏc giả khỏc lại khuyờn nờn trớch rạch màng nhĩ nhiều lần. [128], [125]
Đài Loan đó cú nhiều nghiờn cứu về biến chứng của xạ trị tới vũi nhĩ tai giữa trong thời gian dài 5 năm, 10 năm. Năm 1988, tỏc giả đưa ra kết quả theo dừi sau 5 năm so sỏnh giữa 2 phương phỏp đặt OTK và trớch rạch màng nhĩ nhiều lần cho thấy: cú 78% trường hợp đặt OTK sau xạ trị tiến triển thành viờm tai giữa ứ dịch (OME) hoặc viờm tai giữa món tớnh (COM); nhưng chỉ cú 55% trường hợp tương tự với phương phỏp trớch rạch màng nhĩ nhiều lần. Tỏc giả
cũng nờu ra tỡnh trạng chảy tai kộo dài sau đặt OTK với nguyờn nhõn nhiễm khuẩn thứ phỏt và đặc biệt là hiện tượng viờm tai trào ngược (Reflux Otitis Media) là khụng trỏnh khỏi [125] [127].
Năm 2004, Xu Z, Li J, Tang A và cỏc cộng sự ở trường Đại học Nam Ninh (Nanning), Trung Quốc đó đưa ra phương phỏp đặt Catheter (gọi là Swan – Gans thermodilution) từ vũm lờn vũi nhĩ qua nội soi đểđiều trị cho 37 tai viờm tiết dịch sau xa trị, kết quả tốt, trờn 43,2% (16/37); đõy cũng mới là kết quả bước đầu [121].
Cho đến nay vẫn chưa cú sự thống nhất về quan điểm điều trị giữa cỏc tỏc giả về xử trớ những biến chứng viờm tai giữa sau xạ trị ở người bệnh NPC. Trong nghiờn cứu này, thời gian chưa lõu, nhưng chỳng tụi bước đầu đó thấy một số ưu, nhược điểm của 2 kỹ thuật này như sau :
- Phương phỏp đặt OTK: Giỳp cải thiện triệu chứng cơ năng tai và thớnh lực của người bệnh tốt hơn. Tuy nhiờn nhược điểm của phương phỏp này là tỷ lệ và thời gian chảy tai kộo dài khỏ cao. Vỡ cú nhiều những biến chứng như viờm nấm, tắc ống, tụt ống nờn người bệnh vẫn cần phải được chăm súc và khỏm lại theo định kỳ.
- Phương phỏp trớch rạch màng nhĩ + hỳt dịch: Cỏc triệu chứng cơ năng tai và thớnh lực cú cải thiện tuy khụng rừ rệt bằng đặt OTK, người bệnh cú nguy cơ ứ dịch tỏi phỏt và phải quay lại để kiểm tra và trớch rạch lại nhiều lần. Nhưng cũng chớnh vỡ màng nhĩ liền nờn hiện tượng chảy tai cú giảm hơn so
với đặt OTK, người bệnh cú thể chọn phương phỏp này + đeo mỏy trợ thớnh. Theo những ưu nhược điểm vừa nờu, tụi xin đưa ra gợi ý về việc lựa chọn phương phỏp điều trị cho người bệnh như sau :
+ Những người bệnh cú điều kiện khỏm lại chuyờn khoa Tai – Mũi – Họng đều đặn, đồng thời cụng việc cần quan hệ giao tiếp khụng muốn bị chảy tai cú thể can thiệp bằng phương phỏp trớch rạch màng nhĩ nhiều lần + hỳt dịch.
+ Những người bệnh ở xa hoặc khụng cú điều kiện đến cơ sở chuyờn khoa Tai – Mũi – Họng khỏm lại, chấp nhận cú thể bị chảy tai kộo dài và những trường hợp rối loạn TKVN đó ở giai đoạn xẹp nhĩ
KẾT LUẬN
1. Ảnh hưởng của NPC và xạ trị tới chức năng TKVN * Ảnh hưởng của NPC
- Ảnh hưởng của NPC tới chức năng thụng khớ vũi nhĩ là rất rừ rệt, triệu chứng cơ năng, tỡnh trạng màng nhĩ và kết quả đo thớnh lực phự hợp với kết quả đo nhĩđồ cho thấy tỷ lệ rối loạn TKVN do NPC là 29,4% (110/374). Trong đú tỷ lệ viờm tai giữa ứ dịch là 19,3% (72/374). - Vị trớ xuất phỏt khối u ở thành bờn cú ảnh hưởng đến tỷ lệ rối loạn TKVN rừ rệt hơn so với cỏc vị trớ khỏc.U xuất phỏt từ vị trớ thành bờn cú tỷ lệ rối loạn TKVN là 40% (68/170), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với tỷ lệ rối loạn TKVN ở những tai khối u xuất phỏt từ thành sau trờn 13,9% (25/180).
- Giai đoạn khối u và giai đoạn bệnh cũng ảnh hưởng đến rối loạn TKVN, tỷ lệ rối loạn TKVN tăng tỷ lệ thuận với giai đoạn khối u (T) và giai
đoạn bệnh (S).
- CT scan vũm khụng chỉ cho biết vị trớ, sự xõm lấn khối u mà cũn là yếu tố gợi ý chẩn đoỏn tỡnh trạng RLTK vũi nhĩ. Những trường hợp trờn CT scan cú hỡnh ảnh che lấp lỗ vũi nhĩ thỡ tỷ lệ tai cú rối loạn TKVN là 78,8% (52/66).
* Ảnh hưởng của xạ trịđến rối loạn chức năng TKVN
- Với những tai khụng bị rối loạn TKVN trước xạ trị, tỷ lệ rối loạn TKVN sau xạ trị là 31,4% (75/239) tai, trong đú viờm tai giữa ứ dịch là 20,5% (49/239). Qua nghiờn cứu cho thấy xạ trị ảnh hưởng chủ yếu đến chức năng TKVN, khụng phụ thuộc vào đặc điểm vị trớ, giai đoạn khối u hay giai đoạn bệnh NPC.
2. Đỏnh giỏ hiệu quả biện phỏp can thiệp biến chứng rối loạn TKVN
- Hai biện phỏp đặt OTK và trớch rạch màng nhĩ + hỳt dịch đều cú hiệu quả cải thiện rừ triệu chứng cơ năng cũng như tỡnh trạng suy giảm sức nghe ở
người bệnh cú rối loạn TKVN sau xạ trị NPC đồng thời cũng cú tỏc dụng hạn chế, đề phũng những biến chứng mạn tớnh như viờm tai giữa, xẹp nhĩ
cholesteatoma.
* Với những trường hợp đặt OTK:
+ Triệu chứng ự tai, nghe kộm trước đặt OTK là 51/53 (96,2%) và 45/53 (84,9%); sau đặt tỷ lệ tương ứng cũn 13/53 ( 24,5%) và 6/53 (11,3%).
+ Thớnh lực: Trước đặt OTK cú 29/53 tai (54,7%) PTA ở mức 31 – 40 dB, sau đặt OTK cũn 7/53 tai (13,2%).
+ Trước đặt OTK cú 10/53 tai (18,9%) PTA 41 - 50 dB, sau đặt cũn 1/53 (1,9%). (P<0,01)
* Với những trường hợp trớch rạch màng nhĩđơn thuần:
+ Triệu chứng ự tai trước khi rạch là 44/54 tai (81,5%) nhưng sau trớch rạch cũn 18/54 (33,3%).
+ Thớnh lực: Trước trớch rạch cú 34/54 tai (63%) PTA ở mức 31 – 40 dB, sau trớch cũn 16/54 tai (29,3%).
Với nhúm tai PTA 41 – 50 dB trước trớch rạch là 8/54 (14,8%), sau trớch rạch cũn 3/54 (5,6%), (P<0,01)
ĐỀ XUẤT
1. Cần cú sự kết hợp giữa bỏc sĩ chuyờn khoa ung thư và bỏc sĩ Tai – Mũi - Họng tại cỏc cơ sở Tai - Mũi - Họng cú khả năng phỏt hiện, chẩn đoỏn, xử trớ những rối loạn TKVN và biến chứng của nú trờn người bệnh NPC. Cỏc bỏc sĩ hai chuyờn khoa cần thống nhất về thời gian và quy trỡnh phỏt hiện, xử trớ những biến chứng này.