- Bộ khỏm Tai - Mũi - Họng thụng thường + mỏy hỳt dịch.
- Đốn soi tai Siegle với kớnh phúng đại và búng bơm hơi của hóng Welch Allyn.
- Mỏy nội soi của hóng Karl-Storz với ống soi cứng 00 và 300 loại 4mm cú chiếu lờn màn hỡnh.
- Ống nội soi mềm loại 3,5 mm của hóng Optim sản xuất tại Mỹ. (Ảnh minh họa: phần phụ lục).
- Mỏy đo nhĩ lượng HANDTYMP, MICO 24, mỏy đo thớnh lực của hóng SIEMENS SD 25, buồng cỏch õm tại phũng đo thớnh lực của bệnh viện Việt Nam – Cu Ba.
- Mỏy đụng điện của hóng GEISTER ký hiệu ESU – X350 dựng trong trường hợp tỏch dớnh cuốn mũi và vỏch ngăn. - Bộ dụng cụ trớch màng nhĩ và ống hỳt tai. - Xốp tự tiờu (Spongostan). 2.2.2 Xử lý số liệu - Sử dụng phần mềm xử lý số liệu EPIINFO 6.04 và STATA 9.2. - Kiểm định tỷ lệ bằng thuật toỏn χ2.
2.2.3 Sơđồ nghiờn cứu
Lõm sàng: Cơ năng, thực thể Nội soi
Cỏc nghiệm phỏp Thớnh lực, nhĩ lượng (Valsalva – Toynbee) CT scan
Mục tiờu 1 Mục tiờu 2 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 2.3.1 Lập hồ sơ bệnh ỏn
Những người bệnh đó được chẩn đoỏn xỏc định NPC qua mụ bệnh học sẽđược lập hồ sơ bệnh ỏn (theo mẫu ở phần phụ lục) NPC: - 374 tai của 187 người bệnh (Đó xỏc định mụ bệnh học) Khụng rối loạn TKVN Cú rối loạn TKVN Xạ / Húa xạ trị Cú rối loạn TKVN Khụng rối loạn TKVN Nghiờn cứu ảnh hưởng của xạtrị Nghiờn cứu ảnh hưởng của NPC
Can thiệp toàn thõn, tại chỗ: Vũm – Vũi nhĩ – Màng nhĩ
Đỏnh giỏ tỡnh trạng TKVN và hiờu quả can thiệp
Sau khi can thiệp Ngay sau xạ trị
2.3.1.1 Hỏi bệnh
- Hành chớnh: Họ tờn, tuổi, giới
- Địa chỉ nơi ở: Thành phố, thị xó, nụng thụn, miền nỳi.
- Triệu chứng gợi ý đầu tiờn trước khi được phỏt hiện ra ung thư: Hạch cổ, ự tai, nghe kộm, đau đầu, xỡ mũi mỏu, ngạt, tờ bỡ mặt, …
- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiờn cho đến khi người bệnh được chẩn đoỏn xỏc định.
- Triệu chứng cơ năng chung mà người bệnh tự cảm nhận được khi đến khỏm như: Đau đầu, ự tai, nghe kộm, ngạt tắc mũi, xỡ mỏu mũi, hỏ miệng hạn chế, tờ bỡ mặt, cú người bệnh cảm nhận được cú hạch cổ một bờn hoặc hai bờn …
- Triệu chứng cơ năng ở từng tai khi người bệnh đến khỏm như cảm giỏc ự tai hay cảm giỏc đầy ở tai, cảm giỏc nghe kộm, tự thớnh (Autophony), tiếng úc ỏch trong tai, đau tai, hay cảm nhận tai chảy dịch của người bệnh.
- Khai thỏc tiền sử bệnh về tai cú từ trước: Viờm tai giữa, viờm tai xương chũm.
2.3.1.2 Thăm khỏm
Sau khi lập bệnh ỏn và khai thỏc những triệu chứng cơ năng, cỏc triệu chứng thực thể được đỏnh giỏ cụ thể:
- Vũm, tai, mũi, họng: Qua nội soi.
- Những biểu hiện di căn hạch, biến chứng thần kinh của NPC. - Di căn hạch: Phỏt hiện di căn hạch, nếu cú sẽđược đỏnh giỏ:
+ Hạch cổ một bờn hoặc hai bờn, kớch thước, độ di động, mật độ. + Đỏnh giỏ di căn hạch theo phõn loại TNM của UICC 2002.
- Biến chứng thần kinh: Phỏt hiện và đỏnh giỏ những triệu chứng của biến chứng thần kinh như: Tờ bỡ mặt, liệt cơ vận nhón, hoặc những dấu hiệu liệt dõy thần kinh sọ khỏc nếu cú.
- Phỏt hiện một số triệu chứng thực thể khỏc như: Khớt hàm, lồi mắt do u chốn ộp, u lan xuống họng miệng khẩu cỏi mềm, ... 2.3.1.3 Nội soi * Nội soi vũm Sử dụng ống 00, 300 – 4mm và một số trường hợp dựng ống nội soi mềm, nhằm xỏc định: * Vị trớ u - Thành bờn: + Gờ loa vũi + Hố Rosenmuller - Thành sau trờn
Cú những trường hợp khối u to che lấp cửa mũi sau hoặc mất ranh giới cỏc thành được xếp thành nhúm u khụng xỏc định vị trớ xuất phỏt.
* Hỡnh thỏi khối u (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tổn thương được chia: Thể sựi, thể loột, sựi phối hợp với loột và thể
thõm nhiễm hay thể dưới niờm. * Kớch thước u (T – Tumor)
Phõn loại theo TNM của UICC đó được trỡnh bầy ở phần tổng quan. Việc xỏc định giai đoạn khối u vừa kết hợp đỏnh giỏ tại vũm, vừa kết hợp những triệu chứng mượn từ xa như: Cỏc biến chứng sọ nóo tổn thương gõy liệt cơ vận nhón, tờ bỡ mặt; biến chứng vào hố chõn bướm gõy khớt hàm; biến chứng vào ổ mắt gõy lồi mắt,...
* Hướng lan: Được xỏc định qua nội soi trực tiếp. - Lan lờn trờn: Sọ nóo, xoang bướm.
- Lan sang bờn: Khoảng bờn họng hay khoang mỡ cạnh vũi. - Lan xuống dưới: Họng miệng
- Lan ra trước: Vào hốc mũi.
những triệu chứng vay mượn cỏc cơ quan khỏc và kết quả chụp CT scan. * Tỡnh trạng vũm - lỗ vũi nhĩ
Sẽ được đỏnh giỏ: Bỡnh thường; cú u tại gờ loa vũi hay u che lấp lỗ vũi; u + viờm.
Với những trường hợp sau xạ, vũm được đỏnh giỏ theo những tổn thương do xạ trị: Viờm đỏ, viờm đỏ + cú mủ, viờm cú mủ + giả mạc hoại tử.
* Nội soi mũi xoang
Nội soi nhằm đỏnh giỏ trạng thỏi bỡnh thường hay bệnh lý nếu cú như: - Khe giữa: Cú mủ, cú polyp hay cú tổn thương khối u, dị dạng mỏm múc, búng sàng.
- Cuốn mũi giữa – dưới: Phỡ đại, thoỏi húa, đảo chiều.
- Sàn mũi: Cú thụng thoỏng hay bị bớt tắc bởi cuốn mũi phỡ đại hay dịch - Ngoài ra đỏnh giỏ cú dị hỡnh vỏch ngăn mũi hay cú hiện tượng dớnh cuốn mũi vào vỏch ngăn khụng. Trường hợp dớnh cuốn mũi vào vỏch ngăn thường gặp trong giai đoạn sau xạ trị.
- Tỡnh trạng mũi xoang được đỏnh giỏ cú viờm hay khụng dựa vào:
+ Triệu chứng cơ năng: Ngạt tắc mũi, khịt khạc, chảy mũi cửa mũi sau,… + Kết quả nội soi mũi xoang.
+ CT scan mũi xoang.
Với những trường hợp khụng chụp CT scan thỡ nội soi sẽ cú giỏ trị quyết
định cựng với những triệu chứng của người bệnh để đỏnh giỏ tỡnh trạng viờm mũi xoang.
* Nội soi tai
Nội soi tai sử dụng ống nội soi 00 kết hợp với đốn soi tai cú bơm hơi của hóng Welch Allyn, để cú thểđỏnh giỏ sự di động của màng nhĩ.
Màng nhĩđược xỏc định bỡnh thường hay cú những thay đổi như: - Đục, mất nún sỏng.
- Co lừm hoặc cú dịch trong tai biểu hiện qua hỡnh ảnh mức nước hơi, búng hơi trong hũm nhĩ, cú trường hợp màng nhĩ chuyển mầu mỡ gà do ứ
dịch lõu.
- Thủng màng nhĩ, chảy tai. - Tỳi co kộo hay xẹp nhĩ.
Bằng đốn soi tai cú búng bơm hơi, sự di động của màng nhĩđược đỏnh giỏ với 3 mức độ: Di động bỡnh thường, hạn chế di động và cố định.
2.3.1.4 Chụp CT scan
- Sử dụng kết quả chụp CT scan với tư thế Axial qua vựng vũm mũi họng. [32] - Kết quả CT scan ngoài phục vụ mục đớch đỏnh dấu lập kế hoạch xạ trị
thỡ cũn giỳp đỏnh giỏ tổn thương của khối u:
+ Mức độ xõm lấn của khối u tại vũm và cỏc cơ quan liờn quan như: Sọ
nóo, hố chõn bướm hàm, mũi xoang,... (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Khối u cú xõm lấn che lấp vũi nhĩ hoặc khoang mỡ cạnh vũi.
2.3.2 Thỏm khỏm chức năng vũi nhĩ
Chức năng vũi nhĩ sẽ được đỏnh giỏ chủ yếu dựa vào: - Triệu chứng cơ năng ở tai người bệnh.
- Nội soi (tiến hành như trong bước lập hồ sơ bệnh ỏn).
- Cỏc nghiệm phỏp thăm dũ chức năng: Valsalva và Toynbee. - Đo thớnh lực õm đơn.
- Đo nhĩ lượng.
Trong đú kết quảđo nhĩ lượng là quan trọng nhất.
2.3.2.1 Cỏc nghiệm phỏp
Cú hai nghiệm phỏp được sử dụng là Toynbee và Valsalva, tuy nhiờn cú những hạn chế phụ thuộc vào cỏch làm của người bệnh và đặc biệt sau khi xạ trị, cú nhiều trường hợp chống chỉ định làm nghiệm phỏp do tỡnh trạng vũm viờm cú mủ.
Để đỏnh giỏ độ di động màng nhĩ, ngoài việc hỏi cảm nhận của người bệnh thỡ kết quả được nhận định qua nội soi màng tai với hỡnh ảnh phúng đại trờn màn hỡnh.
* Nghiệm phỏp Toynbee
- Cỏch làm: Như đó trỡnh bầy ở phần tổng quan.
- Nhận định: Nếu vũi nhĩ thụng thoỏng thỡ khi người bệnh nuốt, thầy thuốc sẽ thấy màng nhĩ kộo vào phớa trong. Màng nhĩ bị kộo vào vỡ khi nuốt
đó tạo ỏp lực õm ở vũm họng và ỏp lực õm này đó được chuyển vào hũm nhĩ
qua vũi nhĩ. Màng nhĩ trở về vị trớ ban đầu, khi người bệnh nuốt tiếp lần thứ
hai, khụng bịt mũi.
+ Kết quả được coi là (+) tớnh khi ỏp lực ở tai giữa cú thay đổi lỳc làm nghiệm phỏp biểu hiện bằng sự di chuyển của màng nhĩ vào trong và sau đú trở lại bỡnh thường.
+ Trường hợp bỏn tắc (±) được xỏc định khi người bệnh phải làm nghiệm phỏp 2 đến 3 lần mới thấy màng nhĩ kộo vào trong hay trở lại vị trớ ban đầu.
+ Trường hợp (-) tớnh khi người bệnh đó làm nghiệm phỏp đỳng cỏch 3 lần mà màng nhĩ khụng thay đổi.
* Nghiệm phỏp Valsalva
- Cỏch làm: (Nhưđó trỡnh bầy ở phần tổng quan). - Nhận định:
+ Trường hợp (+) tớnh: Áp lực sẽ đẩy phồng màng nhĩ nếu vũi nhĩ thụng thoỏng, đồng thời người bệnh cũng sẽ cú cảm nhận tiếng động màng nhĩ khi bị đẩy ra.
+ Trường hợp bỏn tắc (±): Được xỏc định khi người bệnh phải làm nghiệm phỏp đỳng như hướng dẫn vài lần mới thấy khụng khớ lờn hũm tai.
+ Trường hợp (-) tớnh: Thầy thuốc khụng thấy sự thay đổi của màng nhĩ,
đồng thời người bệnh khụng thấy cảm giỏc hơi đẩy lờn tai. Thường người bệnh được hướng dẫn làm 2 đến 3 lần.
- Chống chỉ định: Là những trường hợp vũm, mũi xoang viờm cú mủ vỡ nếu thực hiện nghiệm phỏp này ỏp lực (+) từ vũm mũi họng sẽ cú thể đẩy tỏc nhõn viờm nhiễm lờn hũm nhĩ.
- Nghiệm phỏp này chỉ được tiến hành sau khi đo nhĩ lượng để trỏnh tỡnh trạng làm sai lệch kết quả nhĩđồ vỡ sau khi làm nghiệm phỏp cú thể tạo ra sự cõn bằng ỏp lực tạm thời giữa hai bờn màng nhĩ.
2.3.2.2 Đo thớnh lực – nhĩ lượng * Đo thớnh lực
Đo thớnh lực õm đơn được thực hiện trong buồng cỏch õm với õm nền < 30dB và lập thớnh lực đồ. Vỡ biến chứng rối loạn TKVN chủ yếu là viờm tai giữa ứ dịch, nờn việc đỏnh giỏ sức nghe dựa vào kết quả tớnh ngưỡng nghe trung bỡnh của đường khớ ở 4 tần số 500 - 1000, 2000 và 4000 Hz chia cho 4. (PTA - Pure Tone Average). Mức độ nghe kộm được chia theo cỏc mức; < 20 dB; 20 – 30 dB; 31 – 40 dB; 41 – 50 dB; 51 – 60 dB và > 60 dB của từng tai.
* Đo nhĩ lượng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kết quả nhĩ đồ được coi là tiờu chuẩn chớnh để đỏnh giỏ chức năng TKVN.
Trong nghiờn cứu sử dụng phương phỏp phõn loại đỏnh giỏ của Jerger và cú tham khảo phương phỏp đỏnh giỏ mới theo hoành đồ nhĩ lượng và tung
đồ nhĩ lượng của tỏc giả Nguyễn Tấn Phong. (Trỡnh bầy ở phần tổng quan). Những trường hợp cú rối loạn TKVN là những trường hợp nhĩ đồ dạng II, III, IV theo phõn loại của Jerger.
2.3.2.3 Nhận định rối loạn TKVN
- Mục đớch:
+ Xỏc định tỡnh trạng rối loạn TKVN đồng thời qua đú đỏnh giỏ sựảnh hưởng của NPC tới nhĩ đồ cũng như sự liờn quan của kết quả nhĩ đồ với triệu chứng lõm sàng, cỏc nghiệm phỏp và kết quả chụp CT scan.
* Cú rối loạn TKVN
+ Triệu chứng cơ năng: Cảm giỏc chủ quan hay gặp ở tai như: Ù tai, nghe kộm, tiếng úc ỏch, tự thớnh hay cảm giỏc chảy dịch ở tai.
+ Triệu chứng thực thể qua nội soi: Màng nhĩ cú những hỡnh ảnh biểu hiện viờm tắc vũi như: Đục mất nún sỏng, viờm đỏ, co lừm, cú dịch hơi, cũng cú trường hợp màng nhĩđổi mầu vàng như mỡ gà hay đổi mầu xỏm sẫm.
+ Cỏc nghiệm phỏp Toynbee và Valsalva cú thể (-) hoặc (±) ở một hoặc cả hai nghiệm phỏp, tựy theo mức độ rối loạn TKVN và cũng phụ thuộc vào cỏch làm của người bệnh.
+ Thớnh lực: Cú giảm thớnh lực, biểu hiện là điếc dẫn truyền, kết quả
PTA tựy theo mức độ rối loạn TKVN.
+ Nhĩđồ: là những trường hợp nhĩđồ dạng II, III, IV theo phõn loại của Jerger. Cú một số trường hợp viờm tai giữa thủng màng nhĩ trong thời gian xuất hiện triệu chứng NPC cũng được coi là hậu quả của rối loạn TKVN.
* Khụng cú rối loạn TKVN
- Triệu chứng cơ năng: Người bệnh khụng cú những triệu chứng cơ
năng ở tai. Cũng cú thể cú một số trường hợp cú những triệu chứng cơ năng ở
tai nhưng thường liờn quan đến bệnh lý khỏc ở tai hoặc triệu chứng của bệnh khỏc toàn thõn.
- Soi màng nhĩ: Bỡnh thường cú thể chỉ đục mất nún sỏng, nếu cú những biểu hiện bệnh l ý liờn quan đến rối loạn TKVN phải so sỏnh với kết quả nhĩđồ và tỡm hiểu xem cú nguyờn nhõn khỏc phối hợp.
- Cỏc nghiệm phỏp Valsalva và Toynbee (+) tớnh. Cú thể cú một số trường hợp (-) tớnh hoặc (±) do những lý do chủ quan người bệnh và cũn do đặc điểm (-) tớnh và (+) tớnh giả của hai nghiệm phỏp này.
- Kết quả thớnh lực: Thường trong giới hạn bỡnh thường.
- Nhĩ đồ: Tiờu chuẩn là nhĩ đồ dạng I cú đỉnh biờn độ bỡnh thường và ỏp lực trong khoảng (-100 mm H20 đến + 100 mm H20).
* Liờn quan NPC đến chức năng TKVN
Với nhận thức nhĩ đồ là yếu tố chớnh đỏnh giỏ chức năng TKVN, nờn việc đỏnh giỏ thực hiện theo những đặc điểm sau:
+ Đỏnh giỏ những ảnh hưởng của NPC như: Vị trớ, hướng lan, hỡnh thỏi tổn thương, giai đoạn khối u và giai đoạn bệnh tới kết quảđo nhĩđồ.
+ Đỏnh giỏ sự liờn quan giữa nhĩ đồ với triệu chứng cơ năng, thực thể
của NPC, giữa nhĩđồ với thớnh lực và kết quả chụp CT scan.
- Trong trường hợp cú rối loạn TKVN dựa vào kết quả nhĩ đồ để đỏnh giỏ mức độ rối loạn. Với nhĩ đồ dạng II được coi là cú tắc vũi nhĩ nhưng chưa cú dịch trong hũm nhĩ. Nhĩ đồ dạng III – IV là những trường hợp tắc vũi nhưng đó cú biểu hiện cú dịch trong hũm nhĩ, dịch cú thể trong, loóng hoặc keo nhày cựng với những dấu hiệu xẹp nhĩ, tỳi co kộo. Đõy chớnh là những hợp cần can thiệp để trỏnh những biến chứng tiếp theo.
* Liờn quan xạ trịđến chức năng TKVN
Phương phỏp đỏnh giỏ cũng tương tự như đỏnh giỏ liờn quan NPC với chức năng TKVN nhưng được tiến hành ở những tai chưa bị rối loạn TKVN trước xạ trị.
2.3.2.4 Thời gian thực hiện (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Việc thăm khỏm đỏnh giỏ chức năng TKVN được thực hiện tại một số
thời điểm:
- Trước khi xạ trị cho toàn bộ đối tượng NPC đến khỏm. - Ngay sau khi xạ trị cho toàn bộ đối tượng cú tham gia xạ trị. - Sau khi can thiệp (từ 3 thỏng trở lờn).
2.3.3 Cỏc biện phỏp can thiệp
- Sau khi đó xỏc định những đối tượng cú rối loạn chức năng TKVN sau xạ trị, việc chăm súc và điều trị cỏc biến chứng này sẽ được tiến hành bắt
đầu từ thời điểm kết thỳc xạ trị và kộo dài trong những thỏng sau đú tựy theo sự tiến triển cũng như khả năng tham gia điều trị của người bệnh. Biện phỏp
can thiệp sẽ tựy thuộc vào mức độ rối loạn chức năng TKVN và vào tỡnh