4.2.1. Chi tổn thương
Theo kết quả bảng 3.5, trong tổng số 61 BN ủược khảo sỏt, bị tổn thương chi bờn phải cú 29/61 BN (47,5 %); chi bờn trỏi cú 32/61 BN (52,5%). Tỷ lệ tổn thương chi bờn trỏi nhiều hơn so với chi bờn phải, ủiều này phự hợp với cơ chế và nguyờn nhõn của gẫy kớn TLC Ờ LLC ủựi chủ yếu là do TNGT,
nạn nhõn ủiều khiển xe mỏy hoặc ngồi sau xe mỏy bị va ủập vựng gối vào vật cản là cỏc phương tiện giao thụng ủi ngược chiều hoặc dải phõn cỏch..
4.2.2. Phõn loại tổn thương theo AO/ASIF
Từ trước ủến nay cú rất nhiều cỏch phõn loại gẫy TLC Ờ LLC (như ủó trỡnh bày ở phần tổng quan). Nhưng hiện nay cỏch phõn loại của AO/ASIF là phổ biến và ủược sử dụng rộng rói. Theo phõn loại này những loại gẫy thuộc nhúm A là gẫy ngoài khớp, gẫy nhúm B và C là gẫy phạm khớp. Phõn loại này cú những ưu ủiểm sau:
- Cung cấp ủầy ủủ thụng tin ủể thống nhất trong chẩn ủoỏn.
- Giỳp cho phẫu thuật viờn lựa chọn phương phỏp ủiều trị và phương tiện KHX phự hợp.
- Cung cấp thụng tin ủể tiờn lượng kết quả ủiều trị cho mỗi loại gẫy. - Tương ủối ủơn giản và dễ sử dụng.
Theo phõn loại này cỏc ủối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi thuộc nhúm C (Bao gồm loại C1, C2, C3). Kết quả cụ thể như sau:
- Loại C1 cú 11/61 BN (18%) - Loại C2 cú 35/61 BN (57,4 %) - Loại C3 cú 15/61 BN (24,6%).
Trong ủú loại C2 chiếm tỷ lệ nhiều nhất. Loại C3 tuy ớt gặp nhưng tổn thương rất nặng nề ủối với bề mặt khớp và lồi cầu ủựi, thường gõy rất nhiều khú khăn trong phẫu thuật. và ủể lại kết quả ủiều trị kộm sau phẫu thuật.
Kết quả này cũng phự hợp với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc trong và ngoài nước.
4.2.3. Cỏc tổn thương phối hợp
Cỏc thương tổn phối hợp chỳng tụi gặp phần lớn là cựng bờn với chi gẫy. Cỏc thương tổn ủú là:
- Gẫy cổ xương ủựi cú 1 BN - Vỡ xương chậu cú 1 BN - Gẫy thõn xương ủựi cú 1 BN - Vỡ xương bỏnh chố cú 7 BN - Gẫy mõm chầy cú 6 BN
- Gẫy thõn xương chầy cú 1 BN
- Cỏc thương tổn khỏc: (Chấn thương sọ nóo; Chấn thương hàm mặt; Chấn thương ngực kớn; Chấn thương bụngẦ) cú 7 BN. Cỏc thương tổn này ủược phỏt hiện bằng cỏch thăm khỏm một cỏch hệ thống. Phải coi việc chụp phim X-Quang khớp hỏng, mõm chầy là bắt buộc ủể trỏnh bỏ sút thương tổn một cỏch ủỏng tiếc. Cỏc thương tổn vựng gối như rỏch, ủứt cỏc dõy chằng khớp gối, tổn thương ủộng mạch khoeo chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào. để chẩn ủoỏn thương tổn cỏc dõy chằng phải tiến hành thăm khỏm, ủỏnh giỏ và kiểm tra trong mổ. Những trường hợp nghi ngờ về tổn thương ủộng mạch khoeo cần ủược kiểm tra bằng chụp mạch trước mổ. Theo Ianacome, W.H, (1990) [43], tổn thương ủộng mạch khoeo gặp 1 Ờ 2 % BN bị gẫy ủầu dưới xương ủựi.
Cỏc thương tổn về xương ủều ủược xử trớ ủồng thời và thực hiện KHX vững chắc. Cú 1 trường hợp gẫy cổ xương ủựỡ xảy ra ở BN trẻ là gẫy nền cổ nờn ủó ủược KHX bằng vis xốp. Cũn 7 trường hợp vỡ xương bỏnh chố ủược tiến hành KHX bằng buộc chỉ thộp hoặc nộo ộp số 8 sau ủú ủược bú bột tăng cường. Việc này ủó khụng cho phộp BN tập vận ủộng sớm khớp gối ảnh hưởng tới kết quả phục hồi chức năng sau mổ.
4.3. CÁCH THỨC PHẪU THUẬT
4.3.1. Thời gian từ khi gẫy xương ủến khi phẫu thuật
Nguyờn nhõn gõy ra gẫy kớn TLC-LLC xương ủựi chủ yếu là do TNGT, thương tổn thường phức tạp, cú thể kốm theo nhiều thương tổn phối hợp khỏc như: chấn thương sọ nóo, chấn thương hàm mặt, chấn thương lồng ngực, chấn thương ổ bụng, vỡ khung chậu hoặc gẫy nhiều xương. Vỡ vậy, việc ủầu tiờn là BN phải ủược thăm khỏm một cỏch hệ thống ủể phỏt hiện thương tổn phối hợp và chống sốc tốt. Tất cả 61 BN trong nghiờn cứu của chỳng tụi, khi vào viện ủều trong tỡnh trạng mạch, huyết ỏp ổn ủịnh, khụng cú BN nào huyết ỏp tõm thu dưới 90 mm Hg. Cú ủược kết quả này là do cụng tỏc cấp cứu và vận chuyển BN của cỏc tuyến dưới tương ủối tốt. Cỏc BN ủó ủược bất ủộng và dựng thuốc giảm ủau trước khi vào viện.
Việc phẫu thuật chỉ cú thể tiến hành sau khi thăm khỏm cẩn thận BN và ủỏnh giỏ ủầy ủủ cỏc thương tổn, BN ủó ở trong trạng thỏi ổn ủịnh, ủồng thời cỏc phương tiện KHX ủó ủược chuẩn bị ủầy ủủ và PTV là người cú kinh nghiệm. đối với cỏc gẫy kớn TLC Ờ LLC xương ủựi thỡ việc tiến hành phẫu thuật sớm cú ý nghĩa rất quan trọng ủối với quỏ trỡnh phục hồi chức năng sau mổ. Nú làm giảm quỏ trỡnh sưng nề tại khớp gối và cho phộp BN tập vận ủộng sớm. Theo tỏc giả Mize, thời ủiểm phẫu thuật tốt nhất là ngày thứ 3 sau khi bị gẫy xương [59]. Nếu tiến hành phẫu thuật muộn (trờn 3 tuần) thỡ sẽ gặp nhiều khú khăn và kết quả khụng cao vỡ sự co kộo của cỏc cơ và can xương nguyờn thủy ủó ủược thành lập, gõy mất mỏu nhiều.
Theo đặng Kim Chõu, ủối với gẫy ủầu dưới xương dài, dự là phạm khớp hay khụng, cũng cần ủược xử trớ sớm nhất trong ủiều kiện cú thể ủể ủảm bảo liền xương ủỳng hỡnh thể giải phẫu và phục hồi ủược cử ủộng bỡnh thường của khớp.
Theo kết quả của bảng 3.8: số BN ủược mổ trong 48h ủầu là 23/61 BN (37,7%), từ ngày thứ 3 ủến ngày thứ 7 là 31/61 BN (50,8%), từ ngày thứ 8 ủến ngày thứ 14 là 6/61 BN (9,8%) và trờn 14 ngày là 1/61 BN (1,6%); BN cú thời gian mổ sớm nhất là sau 24h, BN ủược mổ muộn nhất là sau 19 ngày là một BN bị tổn thương phối hợp nặng (chấn thương gan, vỡ ruột non, vỡ khung chậu).
Như vậy, 98,4% số BN của chỳng tụi ủược mổ trong phạm vi 2 tuần ủầu và số BN ủược mổ trong tuần ủầu tiờn sau khi bị gẫy xương là 86,5%. So với kết quả thống kờ của tỏc giả Lờ Quốc Huy [10] (2003) (số BN ủược mổ trong hai tuần ủầu là 92,1%, số BN ủược mổ trong tuần ủầu tiờn sau gẫy là 49%), con số của chỳng tụi cho thấy cụng tỏc ủiều trị trong những năm gần ủõy ủó phỏt triển theo hướng tớch cực hơn nhiều. Cú ủược thành quả này là nhờ cụng tỏc tổ chức, bổ sung trang thiết bị, cơ sở hạ tầng và quan trọng hơn là nhờ nỗ lực của cỏc PTV của khoa CTCH - Bệnh viện Hữu nghị Việt đức.
Theo chỳng tụi, trong ủiều kiện hiện nay ở nước ta, việc phẫu thuật nờn tiến hành ngay trong tuần ủầu sau bị tai nạn ủể ủạt hiệu quả ủiều trị cao nhất.
4.3.2. đường mổ
Tất cả 61 BN bị góy TLC Ờ LLC trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi ủều ủược mổ theo ủường mổ phớa ngoài. đõy là ủường mổ thụng dụng, cú nhiều ưu ủiểm, ủược nhiều PTV trong và ngoài nước sử dụng. đường mổ này cú những ưu ủiểm sau:
- Vào ổ góy TLC Ờ LLC xương ủựi gần nhất.
- Cho phộp bộc lộ rừ ràng mặt khớp lồi cầu ủựi và vựng trờn lồi cầu, cú thể mở rộng khi cần.
- Cho phộp che phủ ổ gẫy và phương tiện KHX một cỏch tốt nhất.
Theo Mize [59], với những trường hợp gẫy phức tạp, cần bộc lộ rừ ổ gẫy, nờn sử dụng ủường mổ Schaztker cải biờn bằng cỏch kộo dài ủường rạch xuống phớa dưới lồi củ xương chày 1,5 cm, sau ủú dựng khoan và ủục ủể ủục ủiểm bỏm của gõn bỏnh chố vào lồi củ trước xương chày và kộo ngược gõn bỏnh chố lờn trờn. Toàn bộ mặt trước của hai lồi cầu xương ủựi sẽ ủược bộc lộ. Tuy nhiờn, việc bộc lộ ủường mổ quỏ rộng cũng ủồng nghĩa với tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
Theo Siliski [75], khụng nờn bộc lộ ủường mổ quỏ rộng rói, sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và hạn chế sự phục hồi chức năng của khớp gối. Trong nghiờn cứu của ụng, tất cả 52 bệnh nhõn bị gẫy TLC Ờ LLC xương ủựi cũng chỉ sử dụng duy nhất một ủường mổ phớa ngoài.
4.3.3. Phương tiện KHX
Việc sử dụng phương tiện KHX bờn trong phải ủạt ủược mục ủớch là cố ủịnh vững chắc ổ gẫy ủể cho BN tập vận ủộng sớm. Về nguyờn tắc việc lựa chọn phương tiện KHX căn cứ vào phõn loại gẫy xương và tuổi BN. Theo Mize [57], ủối với gẫy TLC Ờ LLC xương ủựi thỡ nẹp gập gúc 950, nẹp DCS là phự hợp nhất. Tuy nhiờn, cỏc tỏc giả khuyờn ủối với BN cao tuổi, loóng xương, gẫy phức tạp thỡ nờn sử dụng nẹp lồi cầu ủựi (nẹp Buttress) hoặc dựng thờm một nẹp phớa trong ủể chống lại hiện tượng uốn nẹp, góy gập gúc vào trong [70].
Hiện nay, nẹp DCS ủược sử dụng rất rộng rói ở nhiều nước trờn thế giới. Nú cú nhiều ưu ủiểm như: dễ sử dụng, tạo ủược lực ộp ở diện gẫy lồi cầu, ủảm bảo KHX ủược vững chắc, cho phộp BN tập vận ủộng sớm. Rất nhiều PTV ủó sử dụng loại nẹp này và cho biết kết quả ủiều trị rất tốt [68]; [70]. Mặc dự vậy, ở Việt Nam, loại nẹp này chưa ủược sử dụng nhiều. Theo
kết quả ở bảng 3.9, trong số 61 BN bị gẫy TLC-LLC thỡ cú 49/61 BN (80,3%) sử dụng nẹp DCP (C1 là 5 BN, C2 là 31 BN, C3 là 13 BN). Sử dụng nẹp DCS cú 3/61 BN (4,9%) trong ủú loại C1 cú 1 BN, loại C2 cú 2 BN và khụng cú BN loại C3 sử dụng nẹp DCS. Sử dụng nẹp Butress cú 2/61 BN trong ủú 1 BN thuộc loại C2, 1 BN thuộc loại C3. Sử dụng kim Kirschner cú 7/61 BN (11,5%), trong ủú: loại C1 cú 5 BN, loại C2 cú 1 BN, loại C3 cú 1 BN. Như vậy nẹp DCP ủược sử dụng nhiều nhất cho cả 3 loại và chiếm tỷ lệ nhiều nhất. Cú thể do loại nẹp này cú giỏ thành phự hợp với ủa số bệnh nhõn hiện nay. Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú BN nào ủược sử dụng nẹp 950 và Vis xốp ủơn thuần.
Kết quả này cũng tương ủồng với bỏo cỏo của tỏc giả Lờ Quốc Huy [10] (2003).
4.3.4. Lượng mỏu truyền trong mổ
Qua bảng 3.11, trong 61 BN thuộc nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú 14 BN phải truyền mỏu trong mổ, trong ủú ở nhúm tuổi từ 16 - 30 cú 9 BN phải truyền mỏu và số ủơn vị mỏu truyền là 25 ủơn vị (trung bỡnh 2,78 ổ 1,09 ủơn vị mỏu/1 BN), ở nhúm tuổi 31 - 60 cú 5 BN phải truyền mỏu và số ủơn vị mỏu truyền là 16 ủơn vị (trung bỡnh 3,20 ổ 1,10 ủơn vị mỏu/ 1 BN ). Qua ủú, thấy rằng số mỏu trung bỡnh phải truyền ở nhúm tuổi từ 16 -30 cao hơn nhúm tuổi từ 31 - 60. Những số liệu này phự hợp với hoàn cảnh và cơ chế gẫy TLC - LLC ủựi, thường do TNGT với tốc ủộ cao và năng lượng lớn, hay gặp ở người trẻ tuổi.
Ở nhúm tuổi trờn 60 trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú BN nào phải truyền mỏu, nguyờn nhõn chấn thương ủa số là do TNSH, thường khụng cú tổn thương phối hợp, tai nạn với năng lượng thấp. Do vậy tổn thương thường ớt nặng nề.
Từ những số liệu trờn chỳng tụi rỳt ra: Những BN gẫy TLC - LLC ủựi cần ủược mổ ở những cơ sở y tế cú dự trữ mỏu hoặc dung dịch thay thế mỏu.
4.4. KẾT QUẢ đIỀU TRỊ 4.4.1. Kết quả gần 4.4.1. Kết quả gần
4.4.1.1. Tỡnh trạng vết mổ
Ruedi [69] và cộng sự (1989) ủó bỏo cỏo 130 trường hợp gẫy xương ủựi cú tỷ lệ nhiễm trựng là 6 %. Loomer [52] bỏo cỏo tỷ lệ nhiễm trựng là 5,7 %, Zozbruch bỏo cỏo tỷ lệ nhiễm trựng là 4,3 %. Geissler, Thompson, Magert [ 35], [53], [78] ủó cú những bỏo cỏo về dựng khỏng sinh dự phũng trước mổ cho tất cả cỏc loại gẫy xương và cú tỷ lệ nhiễm trựng là từ 0 - 3 %. Theo cỏc tỏc giả này thỡ yếu tố dẫn ủến nhiễm trựng bao gồm:
+ Chấn thương mạnh gõy ủụng giập mụ mềm, làm giảm hoặc mất nuụi dưỡng cỏc mảnh xương.
+ Phẫu thuật búc tỏch làm tổn thương mạch mỏu nuụi xương và mụ mềm. + Do phẫu thuật viờn thiếu kinh nghiệm.
+ Do thời gian mổ kộo dài.
Theo Nguyễn Trung Sinh và Nguyễn đức Phỳc [14] (1991) tỷ lệ nhiễm trựng chung cho mổ xương khớp tại Bệnh viện hữu nghị Việt - đức là 6 %. Theo Nguyễn Xuõn Lành [12] tỷ lệ nhiễm trựng sau mổ 270 trường hợp bị gẫy kớn xương ủựi là 4,4 %. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 61 BN ủược mổ KHX gẫy kớn TLC - LLC xương ủựi tại Bệnh viện hữu nghị Việt - đức cú 2 trường hợp bị nhiễm trựng vết mổ (3,3 %). Những BN bị nhiễm trựng vết mổ là do trong thỡ khõu vết mổ cầm mỏu dưới da khụng tốt. Trong tất cả cỏc BN khỏm lại khụng cú trường hợp nào bị nhiễm trựng sõu (sau khi cắt chỉ, tỏch vết mổ thỡ BN liền da), tỷ lệ nhiễm trựng của chỳng tụi nghiờn cứu ủược tương ủương với cỏc kết quả của cỏc tỏc giả khỏc trờn thế giới. điều này một phần núi lờn sự tiến bộ của ngành phẫu thuật chấn thương chỉnh hỡnh.
4.4.1.2. Thời gian nằm viện
Theo bảng 3.13 trong nghiờn cứu của chỳng tụi:
+ Số BN nằm viện dưới 7 ngày là 29/61 BN ( 47,5 %) + Số BN nằm viện từ 8 - 14 ngày là 27/61 BN (44,3 %)
+ Số BN nằm viện trờn 14 ngày là 5/61 BN (8,2 %). Theo tỏc giả Lờ Quốc Huy [10] (2003):
+ Số BN nằm viện dưới 7 ngày là 27,5 %. + Số BN nằm viện từ 8 - 14 ngày là 62,7 %.
+ Số BN nằm viện trờn 14 ngày là 9,8 %.
Thời gian nằm viện của BN kộo dài khụng những gõy tổn thất về kinh tế và thời gian cho BN mà cũn gia tăng nguy cơ nhiễm trựng bệnh viện với hệ vi khuẩn khỏng nhiều loại khỏng sinh. Thời gian nằm viện của BN trong nghiờn cứu của chỳng tụi ngắn hơn thời gian nằm viện của BN trong nghiờn cứu của Lờ Quốc Huy [10], ủược kết quả này một phần do cụng tỏc chuẩn bị kỹ lưỡng BN trước mổ và những tiến bộ trong kỹ thuật mổ xẻ, một phần do tỡnh trạng quỏ tải của khoa Chấn thương Chỉnh hỡnh - Bệnh viện hữu nghị Việt - đức nờn chỳng tụi phải gửi bệnh nhõn về tuyến Tỉnh tiếp tục ủiều trị.
4.4.2. Kết quả xa
4.4.2.1. Kết quả liền xương
Trong nhúm bệnh nhõn hồi cứu của chỳng tụi mốc thời gian ủỏnh giỏ liền xương ngắn nhất là 6 thỏng và lõu nhất là 29 thỏng sau mổ KHX, tất cả cỏch bệnh nhõn ủều liền xương, mặc dự cú 2 BN chậm liền xương gặp ở nhúm BN cao tuổi (2 BN ủều trờn 80 tuổi).
Theo kết quả của Chiron và Mỹller [27] (1974) thỡ thời gian liền xương trung bỡnh là 16 tuần, tỷ lệ liền xương là 100 % và cú 60 % BN trờn lõm sàng liền xương trong 3 thỏng ủầu.
Theo Mize [57] (1989) ủạt kết quả liền xương 100 % ở 68 BN qua theo dừi từ 28 ủến 52 thỏng. Thời gian liền xương trung bỡnh ở mỗi loại gẫy cú khỏc nhau: Với gẫy loại C1 trung bỡnh liền xương là 12,3 tuần; C2 là 13,1 tuần và C3 là 15,4 tuần.
Theo Shewring (1992) tất cả 21 BN bị gẫy TLC - LLC ủựi ủược KHX bằng nẹp DCS, ủều liền xương trong vũng 11,3 tuần.
Như vậy kết quả liền xương của chỳng tụi khụng cú sự khỏc biệt với cỏc tỏc giả khỏc.
4.4.2.2. Kết quả theo phõn loại phục hồi chức năng của Terchiphorst
Theo kết quả bảng 3.24 chỳng tụi cú :
Tỷ lệ ủạt kết quả tốt và rất tốt chung của 3 nhúm C1, C2 và C3 là 26/61 BN (42,6%)
Tỷ lệ ủạt kết quả trung bỡnh của 3 nhúm C1, C2 và C3 là 24/61 BN (39,3 %). Tỷ lệ ủạt kết quả kộm của cả 3 nhúm C1, C2 và C3 là 11/61 BN (18 %). Kết quả này tương ủương với kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Lờ Quốc Huy [10] (2003).
4.4.2.3. Kết quả theo phõn loại tổn thương
Trong bảng 3.16 chỳng tụi cú:
+ Tỷ lệ ủạt kết quả tốt và rất tốt của nhúm C1 là 72,8 %. + Tỷ lệ ủạt kết quả tốt và rất tốt của nhúm C2 là 42,8 %. + Tỷ lệ ủạt kết quả tốt và rất tốt của nhúm C3 là 20 %.