80 BN khó thở nhập vào Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai thỏa các tiêu chuẩn sau: 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN: Các BN trên 15 tuổi Có biểu hiện khó thở: - BN có cảm giác mệt, khó thở - Nhịp thở >20 lần/phỳt hay <10 lần/phỳt.
- Có kiểu thở bất thường: nhanh nụng, khụng đều…
- Thở co kéo cơ hô hấp phụ.
- Tím tái, vã mồ hôi, rối loạn tri giác hay SpO2<92%. Có ít nhất 1 yếu tố nghi ngờ suy tim cấp:
- Có tiền sử bệnh tim mạch mạn tính (Cao HA, bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh màng ngoài tim, thông liên nhĩ hay thông liên thất, myxoma, suy tim)
- Có đau ngực
- TM cổ nổi
- Phù ngoại biên, báng bụng, tràn dịch màng phổi
- Phù phổi
- Khám tim có bất thường: tim to (mỏm tim lệch, diện đập mỏm tim rộng, phản hồi gan TM cổ (+)), tiếng tim bất thường (âm thổi tâm thu và/hoặc tâm trương, bất thường T1 và/hoặc T2, có gallop T3 hay T4).
- XQuang tim phổi có hình ảnh bóng tim to
- Có biểu hiện bất thường trên ĐTĐ (thiếu máu hay NMCT, dày nhĩ hay dày thất, viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, RLNT.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Thiếu máu cơ tim nặng biểu hiện trên ĐTĐ là hình ảnh ST chờnh lờn hay chênh xuống >0,1mV.
Cú dùng thuốc lợi tiểu quai cấp cứu bằng đường TM trong vòng 2 ngày. BN và/hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi đã được
giải thích.
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán STC
Dựa theo hướng dẫn chẩn đoán STC của ESC (2005):
Sơ đồ 2.1: Hướng dẫn chẩn đoán STC của ESC (2005)
Xột các triệu chứng LS và CLS theo tiêu chuẩn sau:
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán STC
BIỂU HIỆN STC Không STC
LÂM SÀNG:
BN khó thở có nghi ngờ STC
Đánh giá các triệu chứng và dấu hiệu
Tiền sử bệnh tim?
ĐTĐ/Natriuretic peptide/ Xquang TP
Xem xét các chẩn đoán khác Đánh giá chức năng tim bằng
Siêu âm tim / các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác
Xác định SUY TIM, đánh giá bởi siêu âm tim
Bất thường
Bất thường
Bình thường
Quá tải tuần hoàn Ran ẩm + ± TM cổ nổi + - Gan to + - Phù ngoại biên + - T3 + -
Giảm tưới máu
Lạnh đầu chi + ± Da xanh/HA hạ hay kẹp + ± RLTG ± ± Biểu hiện ST Hồi hộp, đánh trống ngực + - T4 + - Có TTT hay TTTrg + - ĐTĐ: nhịp xoang bình thường - +
X-QUANG TP: cú phự mụ kẽ/ sung huyết phổi + - S.A TIM: có RL chức năng tâm thu/ tâm trương +++ -
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu: 79) ) ( ) 1 ( 2 2 2 / 1 × − = = − p p p Z n ε α
Với: p=0,35 [28]; ε=0,3; độ tin cậy 95%
Sơ đồ 2.3: Các bước tiến hành nghiên cứu Bước 1: Chọn BN vào nghiên cứu:
- Chọn BN theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
- Đối tượng là các BN trên 15 tuổi bị khó thở nhập vào khoa Cấp cứu BV Bạch Mai. Nếu BN thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán và không có tiêu chuẩn loại trừ (xem phần 2.1.1 và 2.1.2) sẽ được đưa vào nhóm BN nghiên cứu.
Bước 2: Thu thập dữ kiện:
- Khám BN: thu thập tiền sử, triệu chứng cơ năng và dấu hiệu thực thể theo bệnh án mẫu (phần phụ lục).
- Làm các cận lâm sàng:
ĐTĐ 12 chuyển đạo thực hiện ngay sau khi nhập viện bằng máy ĐTĐ của khoa Cấp cứu. Kết quả do bác sĩ khoa Cấp cứu đọc.
BN khó thở
BN nghiên cứu
Thu thập thông tin theo bệnh án mẫu XN NT-proBNP
Bilan đánh giá tình trạng tim phổi khác:
(XN sinh hóa, ĐTĐ, Xquang TP, SA tim…)
Chẩn đoán sơ bộ
Chuyển khoa điều trị tương ứng
Xác định có hay không tình trạng SCT lúc vào viện
Xét tiêu chuẩn chẩn đoán
XQuang tim phổi thẳng thực hiện ngay sau khi nhập viện: do bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh đọc kết quả.
Kết quả siêu âm tim thực hiện trong vòng 24 giờ sau nhập viện: do bác sĩ tim mạch tiến hành và đọc kết quả.
Các XN thường quy: CTM, sinh húa mỏu khỏc (ure, creatinine, điện giải, CK, CKMB).
Bước 3: làm XN NT-proBNP:
• Chuẩn bị mẫu và phương tiện XN:
- Cách lấy mẫu: lấy 2ml máu TM toàn phần vào ống chứa thông thường có heparin khỏng đụng.
- Bảo quản mẫu máu: mẫu máu có thể bảo quản trong 8 giờ ở nhiệt độ phòng. Không được giữ lạnh hoặc làm đông.
- Địa điểm tiến hành XN: phòng XN khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai.
- Phương tiện XN: máy Cobas h232.
- Que thử: Pipettes Roche CARDIAC • Kiểm tra chất lượng:
• Tiến hành làm XN:
- Dùng pipettes Roche CARDIAC lấy máu từ ống chứa mẫu có nắp đậy bằng cao su. Trước khi lấy mẫu máu ra khỏi ống, ấn hoàn toàn piston và sau đó đâm kim xuyên qua nắp ống cao su. Luôn đảm bảo mỏu đó đồng nhất hoàn toàn trước khi cho vào que thử (bằng cách lắc ống nhẹ nhàng nhiều lần trước khi lấy mẫu). Rút từ ống chứa mẫu đỳng 150àl mỏu vào pipette (theo vạch trên pipette) và đảm bảo không chứa bọt khí.
BN sau khi có chẩn đoán sơ bộ tại khoa Cấp cứu sẽ được chuyển về các khoa điều trị tương ứng hay cho về nhà (tùy trường hợp).
Sau 1 tuần, đánh giá lại tình trạng BN, xột cỏc tiêu chuẩn chẩn đoán (xem phần 2.1.3) để xác định có hay không tình trạng STC lúc nhập viện.
2.3. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ:
2.3.1. Phương pháp xử lý số liệu:
Sử dụng các phần mềm thống kê.
2.3.2. Các bước phân tích kết quả:
• Mô tả các đặc điểm chung của BN: • Tuổi
• Giới tính
• Nguyên nhân khó thở • Các loại STC
Biểu diễn kết quả dưới dạng:
- Trung bình ± độ lệch chuẩn: nếu là biến định lượng.
- Tỉ lệ phần trăm: nếu là biến định tính.
• So sánh giữa 2 nhóm khó thở có hay không do STC về đặc điểm: • Cá nhân: Tuổi và giới.
• Tiền sử bệnh tật: bệnh cơ tim, RLNT, tăng HA, COPD…
• Triệu chứng cơ năng: thời gian khó thở, kiểu khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi nằm, đau ngực, ho, sốt, thay đổi số lượng đờm.
• Dấu hiệu LS: nhịp tim, gallop T3, âm thổi của tim, ran ẩm, ran co thắt, TM cổ nổi, gan to, Harzer, phù ngoại biên.
• MLCT
Test so sánh:
- Sử dụng T-test để so sánh 2 giá trị trung bình: khi biến số có phân phối chuẩn.
- Sử dụng Mann – Whitney để so sánh 2 giá trị trung vị: khi biến số có phân phối không chuẩn.
- Sử dụng Chi-bỡnh phương để so sánh 2 tỉ lệ, với điều kiện là không có tần số lý thuyết nào <5.
- Sử dụng test Fisher để so sánh 2 tỉ lệ, trong trường hợp có ít nhất một tần số lý thuyết <5.
Biểu diễn kết quả dưới dạng:
- Trung bình ± độ lệch chuẩn: nếu là biến định lượng.
- Tỉ lệ phần trăm: nếu là biến định tính.
- Giá trị p: khi so sánh 2 giá trị.
• So sánh sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP giữa các nhóm: • Khó thở có hay không do STC
• Các nhóm tuổi: <50, từ 50 đến <75, ≥75 • Giới tính: nam/nữ
• Cỏc nhóm MLCT: <60ml/ph và ≥60ml/ph
Từ đó xác định những yếu tố gây ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP (không xét đến yếu tố chính là nguyên nhân gây khó thở)
Test so sánh: vì là phân bố không chuẩn, nên:
- Sử dụng T-test để so sánh 2 giá trị trung bình nếu biến có phân phối chuẩn.
- Sử dụng test Mann-Whitney để so sánh 2 giá trị trung vị, nếu biến phân phối không chuẩn.
- Sử dụng test Kruskal – Wallis để so sánh 3 giá trị trung vị, nếu biến phân phối không chuẩn.
Biểu diễn kết quả dưới dạng:
- Giá trị trung vị 50% và khoảng trung vị 25%-75%
- P của test Mann Whitney hay Kruskal-Wallis H
• Dựa theo các yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến giá trị NT-proBNP, tách BN theo từng phân nhóm có yếu tố ảnh hưởng giống nhau. Phân tích giá trị chẩn đoán của NT-proBNP theo từng nhóm từng phân nhóm ấy, bằng cách vẽ đường cong ROC, xác định:
• Diện tích dưới đường cong: biểu hiện khả năng chẩn đoán đúng của XN NT-proBNP, giá trị càng tiến gần đến 1 thì XN càng có giá trị chẩn đoán đúng cao.
• Xác định điểm cắt phù hợp giúp chẩn đoán và loại trừ STC: trên đường cong ROC, tìm điểm giá trị NT-proBNP mà tại đó XN đạt độ nhạy và ĐĐH tối ưu nhất.
• Cuối cùng, áp dụng cách phân nhóm với những điểm cắt phù hợp cho toàn bộ nhóm BN nghiên cứu: xác định độ nhạy, ĐĐH và độ chính xác của XN.
Biểu diễn kết quả dưới dạng:
- Diện tích dưới đường cong và giá trị p.
- Giá trị điểm cắt và KTC 95%.
- Độ nhạy = Số BN có XN dương tính thật Tổng số BN khó thở do STC
• Mô tả vựng xỏm:
• Tỉ lệ BN trong vùng xám. • Tỉ lệ nguyên nhân khó thở. • Tỉ lệ các loại STC.
• Tìm hiểu sự ảnh hưởng của các yếu tố: tuổi, giới tính, MLCT đến nồng độ NT-proBNP giữa nhóm có kết quả ngoài vựng xỏm và nhóm có kết quả trong vùng xám:
Test so sánh: dùng test T-test, Mann-Whitney, Chi bình phương hay Fisher tùy vào đặc điểm của biến như đó nờu ở phần trên.
Biểu diễn kết quả dưới dạng:
- Trung bình ± độ lệch chuẩn: nếu là biến định lượng.
- Tỉ lệ phần trăm: nếu là biến định tính.
- Giá trị p: khi so sánh 2 giá trị.
- ĐĐH (%) = Số BN có XN âm tính thật Tổng số BN khó thở không do STC - GTTĐ (+) (%) = Độ nhạy x Tỉ lệ STC Độ nhạy x Tỉ lệ STC + (1-ĐĐH)x(1-Tỉ lệ STC) - GTTĐ (-) (%) = ĐĐH x Tỉ lệ STC ĐĐH x Tỉ lệ STC + (1- Độ nhạy)x(1-Tỉ lệ STC) + (1-ĐĐH)(1-Tỉ lệ STC) - Độ đúng (%) = Số XN dương tính thật + Số XN âm tính thật Tổng số BN khó thở
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu lấy số liệu trên 80 BN có triệu chứng khó thở và thỏa các điều kiện chọn mẫu, nhập vào khoa Cấp cứu BV Bạch Mai trong thời gian từ tháng 5/2009 đến tháng 9/2009.
3.1.1. Tuổi và giới tính:
Bảng 3.1: Phân bố của BN nghiên cứu theo tuổi
Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng
<50 tuổi 3 (3,8%) 11 (13,8%) 14 (17,6%)
50 đến <75 tuổi 29 (36,2%) 13 (16,2%) 42 (52,4%)
≥75 tuổi 7 (21,2%) 17 (8,8%) 24 (30,0%)
Tổng 39 (61,2%) 41(38,8%) 80 (100%)
Nhận xét: nhóm BN nam chiếm tỷ lệ nhiều hơn nữ. Tuổi trung bình của các BN nghiên cứu là 62,7±16,2. Tuổi thấp nhất là 16, cao nhất là 100. Trong đó, độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 50 đến dưới 75 tuổi.
3.1.2. Các nguyên nhân gây khó thở:
Bảng 3.2: Phân bố của các nguyên nhân khó thở
Nguyên nhân Số trường hợp (%)
Suy tim cấp 41 (51,1%)
Không suy tim cấp
- COPD/ Hen PQ 19 (23,8%)
- Viêm phổi/ viêm PQ 8 (10,0%)
- Lao phổi/màng phổi 4 (5,0%)
- TDMP 3 (3,8%)
- Rối loạn lo âu 2 (2,5%)
Nhận xét: nguyên nhân gây khó thở thường gặp nhất trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là suy tim cấp, tiếp theo là COPD/Hen PQ.
3.1.3. Các nguyên nhân gây nên tình trạng STC:
Biểu đồ 3.1: Phân bố của các nguyên nhân gây STC
Nhận xét: nguyên nhân gây nên tình trạng STC thường gặp nhất trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là cơn tăng huyết áp.
3.1.4. Tỷ lệ các loại STC:
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các loại STC
Nhận xét: trong nhóm khó thở do STC, thường gặp nhất là nhóm suy tim mất bù cấp tính.
3.1.5. Đặc điểm của các BN khó thở theo chẩn đoán có hay không có STC:
Bảng 3.3: So sánh đặc điểm giữa hai nhóm khó thở có hay không do STC
Đặc điểm STC Không STC p OR Cá nhân: - Tuổi 61±18 64±14 0,494(##) - Giới tính: Nam 21 (51%) 28 (72%) 0,059(*) Tiền sử bệnh: - Bệnh cơ tim - RLNT - Tăng huyết áp - Bệnh van tim - Bệnh ĐM vành/ NMCT
- Suy tim sung huyết
- COPD/Hen PQ - Lao phổi - Hút thuốc lá 3 (7%) 5 (12%) 9 (22%) 9 (22%) 2 (5%) 7 (17%) 8 (20%) 2 (5%) 10 (24%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (5%) 1 (2%) 0 (0%) 5 (13%) 16 (41%) 6 (15%) 14 (36%) 0,241(**) 0,055(**) 0,029(*) 0,015(*) 0,494(**) 0,757(*) 0,036(*) 0,150(**) 0,262(*) 5,5 11,3 0,35
Triệu chứng cơ năng:
- Thời gian khó thở: 72±70 103±98 0,162(##) - Khó thở kịch phát về đêm 11 (27%) 3 (8%) 0,024(*) 4,7 - Khó thở khi nằm 28 (68%) 37 (95%) 0,013(*) 0,2 - Đau ngực 19 (46%) 12 (33%) 0,059(*) - Ho 10 (24%) 22 (56%) 0,003(*) 0,3 - Sốt 11 (27%) 21 (51%) 0,045(*) 0,3
- Thay đổi số lượng đờm 5 (12%) 19 (46%) <0,001(*) 0,2
Dấu hiệu lâm sàng:
- Nhịp tim (TB±ĐLC) 107±21 108±20 0,725(#)
- Gallop T3 5 (12%) 0 (0%) 0,055(**)
- Âm thổi của tim 8 (20%) 1 (3%) 0,029(**) 9,8
- Ran ẩm 29 (72%) 18 (46%) 0,026(*) 3,2 - Ran co thắt 9 (22%) 21 (54%) 0,003(*) 0,3 - TM cổ nổi 31 (76%) 12 (31%) <0,001(*) 10,9 - Harzer (+) 14 (34%) 5 (13%) 0,025(*) 3,8 - Gan lớn 24 (59%) 9 (23%) 0,001(*) 5,2 - Phù chi 11 (27%) 5 (13%) 0,117(*) XN chẩn đoán: - Troponin T >0,03 14 (56%) 3 (19%) 0,018(*) 5,5
- ĐTĐ: nhịp xoang bình thường
12 (29%) 21 (51%) 0,045(*) 0,3
- XQuang ngực cú phự mụ kẽ hay sung huyết phổi
12 (29%) 5 (21%) 0,025(*) 5,5
MLCT <60ml/ph 34 (83%) 20 (51%) 0,003(**) 5,6
Nhận xét: trong nhóm các BN có:
o tiền sử: THA, bệnh van tim, COPD
o BHLS: khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi nằm, ho, sốt, thay đổi tính chất đờm, tim cú õm thổi, phổi có ran ứ đọng hay ran co thắt, khám thấy TM cổ nổi, Harzer (+), gan lớn
o CLS: Troponin T>0,03, ĐTĐ bình thường và XQuang ngực có hình ảnh phự mô kẽ hay sung huyết phổi
o MLCT <60ml/ph
nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm khó thở do STC và không do STC (p<0,05).
Chú thích: (#): ký hiệu giá trị p được tính bằng test T.
(##): ký hiệu giá trị p được tính bằng test Mann – Whitney. (*): ký hiệu giá trị p được tính bằng test Chi bình phương (**): ký hiệu giá trị p được tính bằng test Fisher.
3.2. XN NT-ProBNP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ LOẠI TRỪ STC Ở BN KHÓ THỞ:
3.2.1. Ảnh hưởng của yếu tố giới tính, tuổi và MLCT đến nồng độ NT-proBNP:
3.2.1.1. Ảnh hưởng của giới tính đến nồng độ NT-proBNP:
Biểu đồ 3.3: Nồng độ NT-proBNP giữa hai giới nam và nữ.
Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ NT- proBNP giữa hai giới nam và nữ (với p=0,789(##)).
3.2.1.2 Ảnh hưởng của tuổi đến nồng độ NT-proBNP:
Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ NT- proBNP giữa các nhóm tuổi (test Kruskal-Wallis; p=0,943).
3.2.1.3. Ảnh hưởng của mức lọc cầu thận đến nồng độ NT-proBNP:
Biểu đồ 3.5: Nồng độ NT-proBNP giữa nhúm cú MLCT <60ml/ph và ≥60ml/ph
Nhận xét: những BN có MLCT dưới 60ml/ph có nồng độ NT-proBNP cao hơn so với nhóm BN có MLCT từ 60ml/ph trở lên (với p=0,017(##)).
3.2.2. Phân tích giá trị XN NT-proBNP trong chẩn đoán STC:
Như kết quả ở phần trên, chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ NT-proBNP giữa các nhóm tuổi và giới tính. Nhưng chúng tôi lại thấy nhóm BN có MLCT <60ml/ph thì nồng độ NT- proBNP cao hơn nhúm có MLCT ≥60ml/ph. Vì thế chúng tôi sẽ phân tích giá trị NT-proBNP trong chẩn đoán STC theo 2 nhúm cú MLCT trên và dưới