và CLS khác trong chẩn đoán khó thở do hay không do STC:
Kết quả của chúng tôi nhận thấy XN NT-proBNP giúp chẩn đoán khó thở do STC với tỷ suất chênh là 86 (đã được hiệu chỉnh theo MLCT). So với tỷ suất chênh của các biểu hiện LS cũng như CLS trong chẩn đoán STC như đó nờu ở bảng 4.1, cho thấy khả năng chẩn đoán của XN NT-proBNP cao hơn rất nhiều so với các đặc điểm này. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết luận trong nhiều nghiên cứu trên Thế giới. Như nghiên cứu PRIDE[52] cho rằng, nếu dựa vào các biểu hiện LS và CLS khác để vẽ đường cong ROC theo chỉ số khả năng dự đoán STC của BS lâm sàng (clinician-estimated likelihood of acute heart failure), cho thấy giá trị chẩn đoán đúng của chỉ số này thấp hơn so với XN NT-proBNP một cách độc lập (AUC lần lượt là 0,90 và 0,94). Đặc biệt nghiên cứu PRIDE cho rằng, khi kết hợp cả XN NT- proBNP với các biểu hiện LS và CLS khác thì giá trị chẩn đoán đúng sẽ tăng lên rất cao với AUC=0,96. Vì giới hạn về khả năng nghiên cứu nên chúng tôi chưa thể tìm hiểu và phân tích sâu về vấn đề này.
4.3. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIÁ TRỊ NT-ProBNP TRONG VÙNG XÁM TRONG CHẨN ĐOÁN STC:
Như đã định nghĩa, vựng xỏm là vùng kết quả trung gian không có khả năng chẩn đoán và loại trừ STC. Cho nên việc phân chia, tỡm cỏc điểm cắt tối ưu theo nhóm tuổi hay theo MLCT là nhằm mục đích nâng cao giá trị chẩn đoán STC và làm giảm tỉ lệ XN NT-proBNP rơi vào vựng xỏm[27], [63]. Tuy nhiên, khi phân tích kỹ, kết hợp thêm với một hay nhiều dấu hiệu gợi ý thì kết NT-proBNP dù nằm trong vựng xỏm nhưng vẫn có giá trị chẩn đoán và tiên lượng suy tim. Vì thế tác giả Van Kimmenade RRJ, khuyến cáo không nên bỏ qua những kết quả trong vùng xám[64].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 12 trường hợp có XN NT-proBNP rơi vào vựng xỏm, chiếm tỉ lệ 15%. Tỉ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của van Kimmenade (20%)[64].
4.3.1. Ảnh hưởng của yếu tố tuổi, giới tính và MLCT đến giá trị XN NT- proBNP trong vùng xám:
Như đã phân tích tại phần, khi MLCT giảm, sẽ làm tăng nồng độ nền và ngưỡng chẩn đoán STC của NT-proBNP, nên khoảng cách trong vùng xám cũng tăng lên[9], [10], [18], [33], [38], [66]. Vì thế ở các BN khó thở không do STC, nhưng có MLCT giảm sẽ dễ có kết quả NT-proBNP rơi vào vựng xỏm hơn nhúm có MLCT bình thường. Ngoài ra, tuổi cao cũng là một trong những yếu tố quan trọng khiến cho kết quả NT-proBNP tăng trên ngưỡng loại trừ và rơi vào vựng xỏm[64]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về MLCT , tuổi và giới tính giữa nhóm có kết quả trong vùng xám và ngoài vựng xỏm (hay trong vùng chẩn đoán và loại trừ STC). Có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ, đặc biệt số lượng BN trong vùng xám lại quỏ ớt nờn chưa thể tìm thấy những ảnh hưởng của các yếu tố này.
4.3.2. Những nguyên nhân khó thở cho kết quả trong vùng xám:
Khảo sát các nguyên nhân khó thở có kết quả NT-proBNP trong vùng xám chúng tôi nhận thấy COPD/ hen là nguyên nhân thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 33%, tiếp theo là nguyên nhân STC và lao phổi (cùng chiếm 25%). Trong nghiên cứu ICON, nguyên nhân thường gặp nhất là COPD/hen, viêm phổi/ viêm PQ và hội chứng vành cấp (cùng chiếm tỉ lệ 12%)[64].
4.3.3. Tỉ lệ BN có giá trị NT-proBNP rơi vào vựng xỏm trong nhóm STC theo phân loại của ESC (2005):
Trong nhóm STC, xét theo phân loại STC của ESC (2005), chỉ có nhóm suy tim mất bù cấp tính, STC có huyết áp tăng và suy tim phải mới cho kết quả trong vùng xám. Ngược lại, không có trường hợp nào trong các nhúm phù phổi cấp, shock tim và suy tim cung lượng cao cho kết quả trong vùng xỏm. Chỳng cho rằng do cơ chế tổng hợp NT-proBNP cũng như BNP, phụ thuộc vào sức căng thành cơ tim và khối lượng cơ tim, nên NT-proBNP tăng theo mức độ suy tim và sinh ra ở thất trái nhiều hơn thất phải[14], [17], [41], [67]. Và theo phân loại STC của ESC(2005), thỡ nhóm suy tim mất bù cấp tính và suy tim có huyết áp tăng có mức độ suy tim nhẹ hơn cỏc nhúm cũn lại[21], cho nên nồng độ NT-proBNP có thể sẽ thấp hơn cỏc nhúm còn lại và vì thế dễ rơi vào vùng xám hơn. Bên cạnh đó, nồng độ NT-proBNP của những trường hợp suy tim phải cũng thấp hơn so với suy tim trỏi nờn khả năng nằm trong vựng xỏm cũng cao hơn.
KẾT LUẬN
Với mục tiêu nghiên cứu giá trị của XN nhanh NT-proBNP trong chẩn đoán STC có biểu hiện khó thở ở BN cấp cứu, chúng tôi đã nghiên cứu trên 80 BN khó thở tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 4/2009 đến tháng 9/2009 và rút ra được những kết luận sau:
1. XN nhanh NT-proBNP rất có giá trị trong chẩn đoán khó thở có hay không do STC (diện tích dưới đường cong ROC là 0,942):
Nồng độ NT-pro BNP của nhóm BN khó thở do STC cao hơn rất nhiều so với nhóm khó thở không do STC.
Với ngưỡng chẩn đoán được hiệu chỉnh theo MLCT (là ≥1600pg/ml cho nhóm BN có MLCT ≥60ml/ph và ≥1900pg/ml cho những BN có MLCT <60ml/ph): thì XN có khả năng sàng lọc đến 92% trường hợp khó thở do STC. Ngược lại, một BN nhập viện vì khó thở, nếu XN có kết quả trên ngưỡng thì xác suất BN đó bị STC là 88%.
Và khi XN NT-proBNP có nồng độ <800pg/ml thì khả năng loại trừ chẩn đoán STC là 100%.
Ngoài ra, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, với XN NT-proBNP đơn độc có khả năng chẩn đoán STC với tỷ suất chênh (OR) cao hơn rất nhiều so với các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, ĐTĐ, Xquang tim phổi thẳng và troponin T.
2. COPD là nguyên nhân khó thở có kết quả rơi vào vựng xỏm nhiều nhất. Bên cạnh đó, một số trường hợp khó thở do suy tim phải, suy tim mất bù cấp tính và suy tim có huyết áp tăng cũng có thể khiến kết quả NT- proBNP thấp hơn ngưỡng chẩn đoán STC và rơi vào vựng xỏm.
KIẾN NGHỊ
• Nên áp dụng XN NT-proBNP một cách rộng rãi để sàng lọc các trường hợp khó thở có hay không do STC tại các đơn vị cấp cứu, đặc biệt là tại những nơi thiếu phương tiện và nhân lực có chuyên môn sâu về suy tim.
• Khác với nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới, nghiên cứu của chúng tôi không chứng minh được sự ảnh hưởng của yếu tố tuổi đến nồng độ NT- proBNP. Nhưng vì cỡ mẫu của chúng tôi quá nhỏ, nên chúng tôi cho rằng cần có một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, đủ đại diện hơn để đánh giá chính xác hơn sự ảnh hưởng của yếu tố này.
• Với 12 BN có giá trị nằm trong vựng xỏm, nờn chúng tôi không thể phân tích sâu những ảnh hưởng phối hợp của các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng khỏc lờn khả năng chẩn đoán và tiên lượng STC. Vì thế với những bước mô tả ban đầu, chúng tôi mong rằng sẽ có một nghiên cứu với cỡ mẫu đủ lớn để tìm hiểu sâu hơn về vấn đề này.
ĐẶT VẤN ĐỀ...1 TỔNG QUAN ...3 1.1. KHÓ THỞ CẤP...3 1.1.1. Định nghĩa: [13], [43] ...3 1.1.2. Nguyên nhân:[37] ...4 1.2. SUY TIM CẤP:...5
1.2.1. Sơ lược một số khái niệm của suy tim và STC: ...5
1.2.2. Phân loại STC theo hiệp hội tim mạch chõu õu (ESC) năm 2005 [21]:...6
1.2.3. Những nguyên nhân gây STC[62]:...7
1.2.4. Chẩn đoán[52], [62]:...8
1.3. BNP VÀ NT-ProBNP:...12
1.3.1. Sự tổng hợp và giải phóng BNP và NT-proBNP:...12
1.3.2. Vai trò của BNP và NT-proBNP trong chẩn đoán STC:...13
1.3.3. Đơn vị và ngưỡng chẩn đoán của XN NT-proBNP: ...16
1.3.4. So sánh những đặc điểm của XN BNP và NT-proBNP:...18
1.3.4. Giá trị của XN NT-proBNP trong vùng xám [65]:...20
1.4. XÉT NGHIỆM NHANH NT-proBNP:...22
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:...25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN:...25
BN có cảm giác mệt, khó thở...25
Nhịp thở >20 lần/phỳt hay <10 lần/phỳt...25
Có kiểu thở bất thường: nhanh nụng, khụng đều…...25
Thở co kéo cơ hô hấp phụ...25
Có đau ngực ...25
TM cổ nổi...25
Phù ngoại biên, báng bụng, tràn dịch màng phổi...25
Phù phổi...25
Khám tim có bất thường: tim to (mỏm tim lệch, diện đập mỏm tim rộng, phản hồi gan TM cổ (+)), tiếng tim bất thường (âm thổi tâm thu và/hoặc tâm trương, bất thường T1 và/hoặc T2, có gallop T3 hay T4)...25
XQuang tim phổi có hình ảnh bóng tim to...25
Có biểu hiện bất thường trên ĐTĐ (thiếu máu hay NMCT, dày nhĩ hay dày thất, viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, RLNT...25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ...25
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán STC...26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU:...27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu...27
2.2.2. Cỡ mẫu: ...27
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu:...27
2.3. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ:...30
2.3.1. Phương pháp xử lý số liệu:...30
2.3.2. Các bước phân tích kết quả:...30
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...34
3.1.1. Tuổi và giới tính: ...34
3.1.2. Các nguyên nhân gây khó thở:...34
3.1.3. Các nguyên nhân gây nên tình trạng STC:...35
3.1.4. Tỷ lệ các loại STC:...35
3.2.2. Phân tích giá trị XN NT-proBNP trong chẩn đoán STC:...39
3.2.3. Tổng hợp phân tích giá trị chẩn đoán và loại trừ STC của XN NT-proBNP:....42
3.3. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIÁ TRỊ NT-ProBNP TRONG VÙNG XÁM TRONG CHẨN ĐOÁN STC:...44
3.3.1. Phân bố giá trị NT-proBNP trong và ngoài vựng xỏm:...44
3.3.2. Những nguyên nhân khó thở cho kết quả trong vùng xám:...44
3.3.3. Tỷ lệ BN có giá trị NT-proBNP rơi vào vựng xỏm trong nhóm STC theo phân loại của ESC (2005):...45
3.3.4. Ảnh hưởng của yếu tố tuổi, giới tính và MLCT đến giá trị XN NT-proBNP trong vùng xám:...45
CHƯƠNG 4...46
BÀN LUẬN...46
4.1. PHÂN TÍCH VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG:...46
4.1.1. Đặc điểm về tuổi: ...46
4.1.2. Đặc điểm về giới tính:...47
4.1.3. Mô tả sự phân bố của các nguyên nhân khó thở:...47
4.1.4. Mô tả một số nguyên nhân gây STC:...48
4.1.5. Phân loại STC theo hướng dẫn của ESC (2005):...48
4.1.6. Phân tích một số đặc điểm giữa hai nhóm khó thở có hoặc không do STC...48
4.2. PHÂN TÍCH GIÁ TRỊ CỦA XN NT-ProBNP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ LOẠI TRỪ STC Ở BN KHÓ THỞ::...53
4.2.1. Tìm hiểu ảnh hưởng của các yếu tố giới tính, tuổi và MLCT đến nồng độ NT- proBNP: ...53
4.2.2. Giá trị của XN NT-proBNP trong chẩn đoán khó thở: ...54
4.2.3. Tổng hợp phân tích giỏ trị chẩn đoán và loại trừ chẩn đoán STC của XN NT- proBNP:...56
4.2.4. So sánh giá trị chẩn đoán của XN NT-proBNP với các đặc điểm LS và CLS khác trong chẩn đoán khó thở do hay không do STC:...57
4.3.1. Ảnh hưởng của yếu tố tuổi, giới tính và MLCT đến giá trị XN NT-proBNP trong vùng xám:...58 4.3.2. Những nguyên nhân khó thở cho kết quả trong vùng xám:...59 4.3.3. Tỉ lệ BN có giá trị NT-proBNP rơi vào vựng xỏm trong nhóm STC theo phân
loại của ESC (2005):...59 KẾT LUẬN... 60 KIẾN NGHỊ... 61
Bảng 1.1: Quy luật 10 P...5
Bảng 1.3: Các nguyên nhân cho giá trị NT-proBNP trong vùng xám ở các BN không có suy tim, theo nghiên cứu của ICON [65]...20
Bảng 1.4: Phõn tớch cỏc yếu tố liên quan độc lập đến chẩn đoán STC và kết quả NT-proBNP trong vùng xám...22
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán STC...26
Bảng 3.1: Phân bố của BN nghiên cứu theo tuổi...34
Bảng 3.2: Phân bố của các nguyên nhân khó thở...34
Bảng 3.3: So sánh đặc điểm giữa hai nhóm khó thở có hay không do STC...36
Bảng 3.4: Giá trị loại trừ STC của XN NT-proBNP...42
Bảng 3.5: Giá trị chẩn đoán STC của XN NT-proBNP...43
Bảng 3.6: Các loại STC cho kết quả nằm trong vựng xỏm...45
Bảng 3.7: Một số đặc điểm của các BN có giá trị NT-proBNP trong vùng xám...45
Bảng 4.1: So sánh OR của các đặc điểm LS, CLS giữa hai nhóm khó thở có hay không do STC trong một vài nghiên cứu...52
Bảng 4.2: So sánh giá trị chẩn đoán STC của XN NT-proBNP khi được điều chỉnh theo MLCT giữa các nghiên cứu...55
Biểu đồ1.1: So sánh khả năng chẩn đoán STC của máy XN chuẩn NT-proBNP và máy XN
nhanh...24
Biểu đồ 3.1: Phân bố của các nguyên nhân gây STC...35
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các loại STC ...35
Biểu đồ 3.3: Nồng độ NT-proBNP giữa hai giới nam và nữ...38
Biểu đồ 3.4: Nồng độ NT-proBNP giữa các nhóm tuổi...38
Biểu đồ 3.5: Nồng độ NT-proBNP giữa nhúm cú MLCT <60ml/ph và ≥60ml/ph...39
Biểu đồ 3.6: Đường cong ROC biểu diễn giá trị NT-proBNP trong chẩn đoán khó thở ở BN có MLCT ≥60ml/ph...40
Biểu đồ 3.7: Đường cong ROC biểu diễn giá trị NT-proBNP trong chẩn đoán khó thở ở BN có MLCT <60ml/ph...41
Biểu đồ 3.8: Đường cong ROC biểu diễn giá trị NT-proBNP trong chẩn đoán khó thở ....42
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ BN có kết quả NT-proBNP nằm trong vựng xỏm...44