* Đảm bảo hô hấp:
Là biện pháp hàng đầu trong cấp cứu XHDN. Khi bệnh nhân hôn mê sâu thì chức năng hô hấp bị suy yếu và bệnh nhân có thể bị ngừng thở trước khi ngừng tim ngoài ra thông khí tốt có tác dụng chống phự nóo.
- Khai thông đường thở: hút đờm rãi khi có tăng tiết nhiều đờm rãi, mở khí quản khi cần thiết.
- Tăng cường cung cấp oxy: cho bệnh nhân thở oxy ngắt quãng 2 đến 4 lớt/phỳt để đảm bảo độ bão hoà oxy trong máu ở mức trên 95%, vừa đảm bảo oxy cho não, vừa chống phự nóo.
- Hô hấp hỗ trợ: khi bệnh nhân khó thở đã khai thông đường thở nhưng vẫn không đảm bão oxy phõn ỏp oxy mỏu thỡ cần tiến hành hô hấp hỗ trợ bằng cách đặt nội khí quản hoặc mở khí quản rồi búp búng hoặc thở máy.
* Đảm bảo tuần hoàn:
Tăng huyết áp phản ứng thường có sau XHDN kể cả bệnh nhân huyết áp bình thường hay có tăng huyết áp trước đó. Kiểm soát huyết áp là rất cần thiết, nhưng phải cân nhắc thận trọng, không hạ huyết áp xuống đột ngột, không hạ huyết áp xuống quá mức cần thiết, vì huyết áp xuống quá nhanh và quá mức cần thiết sẽ làm giảm lưu lượng tuần hoàn não và gây thiếu máu não, thiếu oxy não.
Trường hợp hạ huyết áp sau chảy máu dưới nhện là tiên lượng xấu cần xử trí ngay để tăng cung lượng tim, tăng thể tích tuần hoàn như truyền dịch đ ng trương, dùng Dopamin hoặc Dobutamin nếu cần thiết với liều 2,5 đến 10àg/kg/phỳt.
* Chống phự nóo:
Sau XHDN có thể phự nóo gõy tăng áp lực trong sọ vậy chống phự nóo là cần thiết đối với trường hợp có tăng áp lực trong sọ.
- Liệu pháp thẩm thấu: dung dịch Mannitol 20% x 0,25 đến 0,5g/kg cách 4 đến 6 giờ một lần hoặc dùng lợi tiểu Furosemid, glycerol.
- Tăng thông khí có kiểm soát.
- Barbiturat liều gây mê: nếu các biện pháp trên không kiểm soát được áp lực trong sọ có thể tính đến việc sử dụng Barbiturat liều gây mê. Tuy nhiên biện pháp này chỉ nên được coi như là một sự lựa chọn chứ không phải là một chuẩn mực trong điều trị tăng áp lực trong sọ.
* Phòng và chống co thắt mạch não:
Dùng thuốc chẹn Calci Typ-L như Nicardipin, Nimodipin có tác dụng phong bế calci vào trong tế bào cơ trơn thành mạch, chống co thắt mạch mỏu nóo, phũng nhồi máu não và phự nóo. Đồng thời thuốc có tác dụng ngăn chặn calci tràn vào các tế bào thần kinh gây tổn thương tế bào vì vậy thuốc có tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh. Thuốc thường được dùng là Nimodipin ( biệt dược là Nimotop), có thể dùng loại tiêm truyền tĩnh mạch hoặc đường uống với liều cách 60mg cách 4 giờ một lần, dùng sớm và kéo dài đến ngày thứ 21 của bệnh.
Liệu pháp “ba tăng” (triple-H) dùng để chống co thắt mạch mỏu nóo thứ phát sau XHDN là:
Tăng thể tích tuần hoàn (Hypervolemia). Tăng huyết áp (Hypertention).
Tăng lưu thông máu (Hemodilution) (pha loãng máu).
* Hạn chế nguy cơ chảy máu tái phát :
- Người bệnh cần được nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, hạn chế các kích thích như: ánh sáng, tiếng động, gắng sức...
- Kiểm soát huyết áp của bệnh nhân.
- Giảm đau: sử dụng các thuốc không ảnh hưởng đến khả năng ngưng tập tiểu cầu.
- An thần nếu bệnh nhân kích thích, vật vã hoặc nhức đầu mà sử dụng các thuốc giảm đau thông thường không kết quả.
- Chống táo bón: bồi phụ đủ nước - điện giải, thuốc nhuận tràng, chế độ ăn.
* Điều trị chống co giật :
Điều trị cơn co giật kiểu động kinh bằng thuốc kháng động kinh. Phenytoin 18mg/kg hoặc seduxen, gardenal...
Khoảng 10% đến 27% có cơn co giật khi chảy máu dưới nhện và 15% đến 20% có cơn co giật muộn sau này .
* Điều trị các biến chứng về nội khoa và thần kinh :
Cần đề phòng các biến chứng như: hạ Natri máu, huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi, nhiễm khuẩn. Cần chú ý hạ sốt, đảm bảo nước và điện giải, chế độ dinh dưỡng và phục hồi chức năng.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu :
2.1.1. Phương pháp chọn mẫu :
Chọn mẫu khụng xỏc xuất, tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là XHDN do vỡ phình động mạch thông trước vào điều trị tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ :...
2.1.2. Cỡ mẫu :
Cỡ mẫu dự kiến từ 30-50 bệnh nhân.
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân :
2.1.3.1. Bệnh nhân được chẩn đoán là XHDN : Dựa vào
* Lâm sàng :
- Khởi phát đột ngột hoặc cấp tính - Có hội chứng màng não :
+ Đau đầu dữ dội. + Nôn, buồn nôn. + Tỏo bón.
+ Khám có dấu màng não : cứng gáy, kernig (+), vạch màng não (+). - Có rối loạn ý thức : kích thích, lú lẫn, ngủ gà, sững sờ hoặc là hôn mê. - Có thể có co giật hay triệu chứng thần kinh khu trú.
* Cận lâm sàng :
- Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não có hình ảnh xuất huyết trong khoang dưới nhờn.
- Chọc sống thắt lưng cú móu không đông ở cả ba ống nghiệm.
2.1.3.2. Bệnh nhân được chẩn đoán phình động mạch thông trước : Dựa vào.
- Chụp mạch não số hóa xóa nền ( DSA).
- Chụp cộng hưởng từ mạch não ( MRA).
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ :
Không đưa vào mẫu nghiên cứu những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện nhưng không do nguyên nhân vỡ phình động mạch thông trước.
2.2. Phương pháp nghiên cứu : 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu :
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu :
Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được đưa vào đối tượng nghiên cứu và làm hồ sơ theo một mẫu thống nhất.
Các dữ liệu sẽ được thu thập theo hai nhóm. - Đặc điểm lâm sàng. - Đặc điểm hình ảnh học. 2.2.2.1. Đặc điểm lâm sàng : * Đặc điểm chung : - tuổi. - giới.
- tiền sử gia đình : tai biến mạch não, xuất huyết dưới nhện, bệnh thận đa nang. - tiền sử bản thân : ( yếu tố nguy cơ).
+ xuất huyết dưới nhện, vỡ phình động mạch trước đó.
+ đau đầu hoặc có triệu chứng thần kinh khu trú có liên quan đến phình động mạch não.
+ xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường. + hút thuốc, uống rượu.
+ sử dụng cocain hoặc amphetamin. - hoàn cảnh khởi phát bệnh.
* Đặc điểm lâm sàng :
- cách khởi phát : đột ngột, cấp tính hay từ từ. - các triệu chứng lâm sàng :
+ đau đầu : dữ dội hay âm ỉ, khu trú hay lan tỏa + cứng gáy : sớm hay muộn
+ rối loạn ý thức :có hay không, mức độ.
Đánh giá về ý thức của bệnh nhân chúng tôi dựa vào thang điểm Glasgow Đáp ứng Triệu chứng Điểm Mở mắt Tự nhiên 4 Khi gọi to 3 Khi kích thích đau 2 Không đáp ứng 1 Lời nói Đúng và nhanh 5 Đúng nhưng chậm 4 Lộn xộn 3
Nói lảm nhảm vô nghĩa 2
Không đáp ứng lời nói 1
Vận động
Đúng theo y lệnh 6
Đúng khi kích thích đau 5 Không đúng khi kích thích đau 4
Co cứng mất vỏ 3
Duỗi cứng mất não 2
Tiên lượng bệnh nhân rất nặng khi Glasgow dưới 7 điểm + Sốt: có hay không, sớm hay muộn
+ Triệu chứng thần kinh khu trú: Liệt một hoặc hai chân, rối loạn thị lực, tình trạng câm bất động hay mất ý trí.
+ Co giật: có hay không, mô tả cơn (nếu có)
+ Nhịp tim, huyết áp (liều thuốc vận mạch nếu có), nhịp thở. Chẩn đoán tăng huyết áp theo bảng phân loại JNC-VII
Giai đoạn tăng huyết áp
Huyết áp tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm trương (mmHg)
HA thấp Dưới 90
Huyết áp bình thường Dưới 120 và Dưới 85
Giai đoạn tiền tăng huyết áp 120 - 139 hoặc 85 - 89
Tăng huyết áp giai đoạn I 140 - 159 hoặc 90 - 99
Tăng huyết áp giai đoạn II Từ 160 hoặc Từ 100
- Các biến chứng của XHDN: + co thắt mạch não.
+ chảy máu tái phát. + tràn dịch não. + hạ natri máu.
- Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đường máu, lipid máu, điện giải đồ... (Các xét nghiệm được thực hiện tại Khoa Huyết học và khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai).
* Kết quả chọc dò dịch não tủy: Màu sắc: đỏ,vàng, trong. Áp lực: Tăng, bình thường.
Tính chất: không đông cả ba ống nghiệm.
Xét nghiệm sinh hóa DNT: protein, đường, clo.
Xét nghiệm tế bào DNT: số lượng, bạch cầu, hồng cầu, thành phần bạch cầu.
Sau khi thu thập được số liệu về lâm sàng chúng tôi tiến hành đánh giá phân loại lâm sàng theo bảng phân loại XHDN của Hunt và Hess năm 1968 .
Mức độ Mô tả
I Không có triệu chứng hoặc nhức đầu nhẹ và gáy cứng nhẹ.
II Nhức đầu vừa đến nặng, gáy cứng, không liệt vận động hoặc chỉ liệt một dây thần kinh sọ-não.
III Liệt nhẹ nửa người, ý thức ngủ gà hoặc lú lẫn.
IV Hôn mê, liệt nửa người vừa đến nặng, có thể co cứng mất não sớm và rối loạn thần kinh thực vật.
V Hôn mê sâu, co cứng mất não, đe doạ tử vong.
Đánh giá mức độ hồi phục từ khi vào viện đến khi ra viện dựa vào thang điểm Glasgow Outcome scale (1975).
Điểm tiến triển Glasgow
Mức độ hồi phục Tiêu chuẩn đánh giá
I Hồi phục tốt Bệnh nhân có thể có cuộc sống độc lập, không có hoặc chỉ có thiếu sót thần kinh rất nhẹ.
II Di chứng vừa Bệnh nhân có thiếu sót thần kinh hoặc suy giảm trí tuệ nhưng vẫn hoàn toàn độc lập.
III Di chứng nặng Bệnh nhân tỉnh nhưng hoàn toàn phụ thuộc vào người khác trong hoạt động hàng ngày.
IV Sống thực vật Không có khả năng tiếp xúc với môi trường xunh quanh.
V Tử vong
2.2.2.2. Đặc điểm hình ảnh học:
* Chụp cắt lớp vi tính sọ não:
Chụp CLVT sọ não: tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai bằng máy HITACHI Presto. Kết quả do các bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai đọc.
- Nhận xét thời điểm chụp CT sọ-nóo.
Sau khi thu thập kết quả chụp CT sọ-nóo chúng tôi đánh giá mức độ XHDN theo phân loại của Fisher năm 1980 .
Mức độ Mô tả
I Không có máu (chụp cắt lớp vi tính sọ não bình thường) II Độ dày của máu lan toả dưới 1mm đường kính
III Máu khu trú ở khoang dưới nhện hoặc độ dày máu trên hoặc bằng 1mm đường kính
- Nhận xét một số tổn thương đi kèm XHDN trên phim chụp CT: + XHDN kèm chảy máu não
+ XHDN kèm chảy máu não thất
+ XHDN kèm chảy máu não và não thất +XHDN kèm nhồi máu não
+ Tràn dịch não + Tổn thương khác * Chụp cộng hưởng từ sọ não: - thời điểm chụp.
- kết quả:
+ trên ảnh T1, T2 và Flair có thay đổi tín hiệu hay không ở khoang dưới nhện, khe Sylvius, cỏc rónh cuộn nóo, cỏc bể chứa, não thất, mức độ phù nề, khối máu tụ.
* chụp mạch não: chụp mạch não bằng DSA, CTA, MRA để xác định: - vị trí
- kích thước - số lượng
của phình động mạch não.
2.3. Xử lý số liệu:
Sử dụng thuật toán thống kê trên chương trình Epi- Info 6.04 của tổ chức y tế thế giới.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng:
3.1.1. Đặc điểm chung:
giới tuổi nam nữ n % < 25 25-34 35-44 45-54 55-64 > 64 n % * nhận xét: - giới: nam = ...% nữ = ...% ( biểu đồ ) - tuổi: ( biểu đồ) tuổi thường gặp nhất là: tuổi lớn nhất tuổi nhỏ nhất tuổi trung bình
3.1.1.2. Thời gian nhập viện sau tai biến:
thời gian nhập viện số trường hợp tỷ lệ % Trong ngày thứ 1
Ngày 2-3
Ngày 4-7
Tổng
* nhận xét:
3.1.1.3.Hoàn cảnh khởi phát bệnh:
Hoàn cảnh khởi phát bệnh n tỷ lệ %
Lúc nghỉ và sinh hoạt bình thường Trong và sau gắng sức
Lúc đang ngủ Sau uống rượu bia Tổng
* nhận xét:
3.1.1.4. Yếu tố nguy cơ và tiền sử:
Yếu tố tiền sử n tỷ lệ %
khỏe mạnh Đau đầu
Tai biến mạch não Tăng huyết áp nghiện rượu Hút thuốc bệnh thận đa nang yếu tố gia đình khác Tổng * nhận xét:
3.1.2. Các biểu hiện lâm sàng:
Tính chất khởi phát n tỷ lệ % Đột ngột Cấp tính Từ từ Tổng * nhận xét:
3.1.2.2. Các triệu chứng giai đoạn khởi phát:
Triệu chứng n tỷ lệ %
Đau đầu
Nôn và buồn nôn rối loạn ý thức Kích thích vật vã Co giật
Rối loạn cơ tròn Sốt T/C thần kinh khu trú Tổng * nhận xét: 3.1.2.3. Các kiểu khởi phát: Kiểu khởi phát n tỷ lệ %
Đau đầu + RLYT tăng dần Đau đầu + không RLYT Hôn mê ngay từ đầu Tổng
3.1.2.4. Triệu chứng lõm sàng khi bệnh nhân đã nhập viện: 3.1.2.4.1. tình trạng ý thức: Ý thức n tỷ lệ % Tỉnh táo Lú lẫn Ngủ gà Hôn mê Tổng * nhận xét:
3.1.2.4.2. Dấu hiệu màng não:
dấu hiệu màng não n tỷ lệ %
Đau đầu
Nôn và buồn nôn Táo bón Cứng gáy kernig vạch màng não Tổng * Nhận xét: 3.1.2.4.3. Tình trạng cơ tròn: Tình trạng cơ tròn n tỷ lệ % Bình thường Bí tiểu tiện tiểu không tự chủ Tổng
* Nhận xét:
3.1.2.4.4. Triệu chứng thần kinh khu trú:
Triệu chứng thần kinh n tỷ lệ %
Liệt một hoặc hai chân Liệt nửa người
Rối loạn thị giác Rối loạn ngôn ngữ Triệu chứng khác Không có triệu chứng Tổng * Nhận xét: 3.1.2.4.5. Đặc điểm huyết áp: Huyết áp n tỷ lệ % Bình thường Tăng huyết áp phản ứng Tăng huyết áp Huyết áp thấp Tổng số * Nhận xét: 3.1.2.4.6. Đặc điểm nhiệt độ: Nhiệt độ cơ thể( độ C) n tỷ lệ % < 37.5
37.5- 38 38.1- 39 > 39 Tổng
* Nhận xét:
3.1.2.6. Phân bố bệnh nhân theo phân loại Hunn- Hess:
Độ phân loại Hunn-Hess n tỷ lệ %
Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng * Nhận xét:
3.1.2.7. Các biến chứng của xuất huyết dưới nhện: * các biến chứng thường gặp:
Biến chứng n tỷ lệ %
Xuất huyết tái phát Co thắt mạch não Tràn dich não Co giật Hạ natri máu Tổng - Nhận xét:
* thời gian xuất hiện các biến chứng:
Trước 3
ngày 3-5 ngày 6-8ngày
Sau 8
ngày Tổng Chảy máu tái phát
Co thắt mạch thứ phát Tràn dịch não Hạ Natri máu Co giật - Nhận xét: 3.2. Đặc điểm hình ảnh học: 3.2.1. kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não:
* Thời điểm chụp cắt lớp vi tính sọ não:
Thời điểm chụp n Tỷ lệ % Ngày thứ 1-2 Ngày thứ 3-5 Ngày thứ 6-10 Sau ngày thứ 10 Tổng - Nhận xét:
* Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não:
kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Kết quả bình thường XHDN đơn thuần XHDN và não thất
XHDN, máu não và não thất Tổng
- Nhận xét:
* Phân loại kết quả chụp cắt lớp vi tính theo phân loại của Fisher:
Kết quả n tỷ lệ % Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng - Nhận xét:
* Kết quả cắt lớp vi tính có hình ảnh gợi ý đến vỡ phình động mạch thông trước:
Kết quả n tỷ lệ %
Không có Có
Tổng - Nhận xét:
3.2.2. Kết quả chụp mạch: ( bao gồm chụp DSA hoặc chup MSCT 64 dãy)
3.2.2.1. Kích thước tỳi phỡnh:
Kích thước n tỷ lệ %
< 10mm 10 - 25 mm > 25mm
Tổng
* Nhận xét:
3.2.2.2. Số lượng tỳi phỡnh: ( cú tỳi phình kết hợp ở vị trí khác)
Số lượng n tỷ lệ % Một Hai Ba Trên ba Tổng số * Nhận xét:
3.2.2.3. Kích thước cổ tỳi phỡnh so với tỳi phỡnh:
Kích thước cổ túi phình Số túi phình Tỷ lệ %