1.9.1. Chẩn đoán xác định :
Chẩn đoán XHDN dựa vào :
- Lâm sàng (với các dấu hiệu và triệu chứng đã mô tả ở trên)
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não, chọc dò dịch nóo-tuỷ (khi cần thiết). - Chụp động mạch não xác định vị trớ,kớch thước, số lượng của phình động mạch não.
1.9.2. Chẩn đoán phân biệt :
1.9.2.1. Viêm màng não :
Bệnh cảnh viêm màng não thường có: - Hội chứng màng não.
- Hội chứng nhiễm khuẩn.
- Khởi phát có thể từ từ hoặc cấp tính.
- Sốt xảy ra trước hoặc cùng với hội chứng màng não.
- Chẩn đoán xác định dựa vào dịch nóo-tuỷ, chụp cắt lớp vi tính sọ não.
1.9.2.2. Xuất huyết não:
Lâm sàng nổi bật là các triệu chứng liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ não ngay sau cơn đột quỵ não. Có thể có hội chứng màng não. Chẩn đoán xác định dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não.
1.9.2.3. Viêm tắc tĩnh mạch não:
- Lâm sàng: Nhức đầu và hội chứng màng não khởi phát chậm hơn XHDN, tiến triểm dần dần kèm theo tăng áp lực nội sọ, cú phự gai thị.
- Chẩn đoán xác định bằng chụp tĩnh mạch não.
1.10. Điều trị:
1.10.1. Điều trị ngoại khoa:
Phẫu thuật giữ vai trò quan trọng trong điều trị chảy XHDN do vỡ phình mạch não, xử trí biến chứng tràn dịch não cấp sau xuất huyết dưới nhện, viêm dày dính màng nhện gây tràn dịch não giai đoạn muộn.
* Đặt kẹp (clip) vào cổ của tỳi phỡnh là biện pháp điều trị hiệu quả nhất được lựa chọn.
Phẫu thuật sớm (48 đến 72 giờ sau khi chảy máu) rất hiệu quả để phòng ngừa chảy máu tái phát, cho phép điều trị hiện tượng co thắt mạch một cách tích cực hơn khi các vị trớ phỡnh mạch đã được giải quyết.
Mặt khác phẫu thuật sớm có khó khăn hơn so với phẫu thuật ở ngày thứ 10 đến 14 vỡ cú phự nóo nhiều và máu cục bám chắc xung quanh vị trí phình mạch.
Tuy nhiên, hầu hết các nhà phẫu thuật thần kinh đều khuyến cáo phẫu thuật sớm trong vòng 72 giờ để giải quyết phình mạch ở các bệnh nhân XHDN có tình trạng lâm sàng nhẹ (mức độ I, II, III, theo phân loại Hunt – Hess/Liờn hội Phẫu thuật thàn kinh Quốc tế ).
Hình 1.8. Phương pháp loại bỏ tỳi phỡnh bằng kẹp (clip)
1.10.2. Can thiệp nội mạch :
Thủ thuật nút mạch não chỉ định đối với những dị dạng thông động-tĩnh mạch, những phình mạch cổ tỳi phỡnh nhỏ, những dị dạng có vị trí không có chỉ định phẫu thuật.
Đây là một biện pháp điều trị thay thế cho phẫu thuật, nhanh chóng loại bỏ được khối dị dạng ra khỏi vòng tuần hoàn trong sọ.
Kỹ thuật này dựng cỏc cuộn dây kim loại mềm (coil) luồn vào trong lòng các khối phình mạch thông qua ống thông (catheter), sau đó các cuộn dây này sẽ được tách ra khi đã nằm được vào đúng vị trí, tiến hành làm đông điện tạo
thành khối máu đông quanh mạng lưới cuộn kim loại (coil). Mục đích của đặt cuộn kim loại là làm tiêu hoàn toàn tỳi phỡnh. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ tiờu tỳi phỡnh. Trong thủ thuật nút mạch yếu tố quan trọng nhất là tỷ lệ giữa đường kính của cổ tỳi phỡnh với đỏy tỳi, tỳi phỡnh cú cổ hẹp thì có kết quả điều trị tốt hơn.
Các hạn chế của phẫu thuật sớm đối với XHDN được giảm thiểu bằng kỹ thuật nút mạch.
Một số bệnh nhân có thể giải quyết được hoàn toàn bằng nút mạch. Tuy nhiên một số bệnh nhân được thực hiện biện pháp này như là giải pháp tạm thời để tránh chảy máu tái phát và cho phép điều trị co thắt mạch một cách tích cực trước khi tiến hành phẫu thuật để giải quyết triệt để. Chỉ định nút mạch cần tiến hành sớm trong vòng 72 giờ.
Dẫn lưu não thất trong trường hợp có biến chứng tràn dịch não sau XHDN.
1.10.3. Điều trị nội khoa:
* Đảm bảo hô hấp:
Là biện pháp hàng đầu trong cấp cứu XHDN. Khi bệnh nhân hôn mê sâu thì chức năng hô hấp bị suy yếu và bệnh nhân có thể bị ngừng thở trước khi ngừng tim ngoài ra thông khí tốt có tác dụng chống phự nóo.
- Khai thông đường thở: hút đờm rãi khi có tăng tiết nhiều đờm rãi, mở khí quản khi cần thiết.
- Tăng cường cung cấp oxy: cho bệnh nhân thở oxy ngắt quãng 2 đến 4 lớt/phỳt để đảm bảo độ bão hoà oxy trong máu ở mức trên 95%, vừa đảm bảo oxy cho não, vừa chống phự nóo.
- Hô hấp hỗ trợ: khi bệnh nhân khó thở đã khai thông đường thở nhưng vẫn không đảm bão oxy phõn ỏp oxy mỏu thỡ cần tiến hành hô hấp hỗ trợ bằng cách đặt nội khí quản hoặc mở khí quản rồi búp búng hoặc thở máy.
* Đảm bảo tuần hoàn:
Tăng huyết áp phản ứng thường có sau XHDN kể cả bệnh nhân huyết áp bình thường hay có tăng huyết áp trước đó. Kiểm soát huyết áp là rất cần thiết, nhưng phải cân nhắc thận trọng, không hạ huyết áp xuống đột ngột, không hạ huyết áp xuống quá mức cần thiết, vì huyết áp xuống quá nhanh và quá mức cần thiết sẽ làm giảm lưu lượng tuần hoàn não và gây thiếu máu não, thiếu oxy não.
Trường hợp hạ huyết áp sau chảy máu dưới nhện là tiên lượng xấu cần xử trí ngay để tăng cung lượng tim, tăng thể tích tuần hoàn như truyền dịch đ ng trương, dùng Dopamin hoặc Dobutamin nếu cần thiết với liều 2,5 đến 10àg/kg/phỳt.
* Chống phự nóo:
Sau XHDN có thể phự nóo gõy tăng áp lực trong sọ vậy chống phự nóo là cần thiết đối với trường hợp có tăng áp lực trong sọ.
- Liệu pháp thẩm thấu: dung dịch Mannitol 20% x 0,25 đến 0,5g/kg cách 4 đến 6 giờ một lần hoặc dùng lợi tiểu Furosemid, glycerol.
- Tăng thông khí có kiểm soát.
- Barbiturat liều gây mê: nếu các biện pháp trên không kiểm soát được áp lực trong sọ có thể tính đến việc sử dụng Barbiturat liều gây mê. Tuy nhiên biện pháp này chỉ nên được coi như là một sự lựa chọn chứ không phải là một chuẩn mực trong điều trị tăng áp lực trong sọ.
* Phòng và chống co thắt mạch não:
Dùng thuốc chẹn Calci Typ-L như Nicardipin, Nimodipin có tác dụng phong bế calci vào trong tế bào cơ trơn thành mạch, chống co thắt mạch mỏu nóo, phũng nhồi máu não và phự nóo. Đồng thời thuốc có tác dụng ngăn chặn calci tràn vào các tế bào thần kinh gây tổn thương tế bào vì vậy thuốc có tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh. Thuốc thường được dùng là Nimodipin ( biệt dược là Nimotop), có thể dùng loại tiêm truyền tĩnh mạch hoặc đường uống với liều cách 60mg cách 4 giờ một lần, dùng sớm và kéo dài đến ngày thứ 21 của bệnh.
Liệu pháp “ba tăng” (triple-H) dùng để chống co thắt mạch mỏu nóo thứ phát sau XHDN là:
Tăng thể tích tuần hoàn (Hypervolemia). Tăng huyết áp (Hypertention).
Tăng lưu thông máu (Hemodilution) (pha loãng máu).
* Hạn chế nguy cơ chảy máu tái phát :
- Người bệnh cần được nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, hạn chế các kích thích như: ánh sáng, tiếng động, gắng sức...
- Kiểm soát huyết áp của bệnh nhân.
- Giảm đau: sử dụng các thuốc không ảnh hưởng đến khả năng ngưng tập tiểu cầu.
- An thần nếu bệnh nhân kích thích, vật vã hoặc nhức đầu mà sử dụng các thuốc giảm đau thông thường không kết quả.
- Chống táo bón: bồi phụ đủ nước - điện giải, thuốc nhuận tràng, chế độ ăn.
* Điều trị chống co giật :
Điều trị cơn co giật kiểu động kinh bằng thuốc kháng động kinh. Phenytoin 18mg/kg hoặc seduxen, gardenal...
Khoảng 10% đến 27% có cơn co giật khi chảy máu dưới nhện và 15% đến 20% có cơn co giật muộn sau này .
* Điều trị các biến chứng về nội khoa và thần kinh :
Cần đề phòng các biến chứng như: hạ Natri máu, huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi, nhiễm khuẩn. Cần chú ý hạ sốt, đảm bảo nước và điện giải, chế độ dinh dưỡng và phục hồi chức năng.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu :
2.1.1. Phương pháp chọn mẫu :
Chọn mẫu khụng xỏc xuất, tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là XHDN do vỡ phình động mạch thông trước vào điều trị tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ :...
2.1.2. Cỡ mẫu :
Cỡ mẫu dự kiến từ 30-50 bệnh nhân.
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân :
2.1.3.1. Bệnh nhân được chẩn đoán là XHDN : Dựa vào
* Lâm sàng :
- Khởi phát đột ngột hoặc cấp tính - Có hội chứng màng não :
+ Đau đầu dữ dội. + Nôn, buồn nôn. + Tỏo bón.
+ Khám có dấu màng não : cứng gáy, kernig (+), vạch màng não (+). - Có rối loạn ý thức : kích thích, lú lẫn, ngủ gà, sững sờ hoặc là hôn mê. - Có thể có co giật hay triệu chứng thần kinh khu trú.
* Cận lâm sàng :
- Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não có hình ảnh xuất huyết trong khoang dưới nhờn.
- Chọc sống thắt lưng cú móu không đông ở cả ba ống nghiệm.
2.1.3.2. Bệnh nhân được chẩn đoán phình động mạch thông trước : Dựa vào.
- Chụp mạch não số hóa xóa nền ( DSA).
- Chụp cộng hưởng từ mạch não ( MRA).
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ :
Không đưa vào mẫu nghiên cứu những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện nhưng không do nguyên nhân vỡ phình động mạch thông trước.
2.2. Phương pháp nghiên cứu : 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu :
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu :
Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được đưa vào đối tượng nghiên cứu và làm hồ sơ theo một mẫu thống nhất.
Các dữ liệu sẽ được thu thập theo hai nhóm. - Đặc điểm lâm sàng. - Đặc điểm hình ảnh học. 2.2.2.1. Đặc điểm lâm sàng : * Đặc điểm chung : - tuổi. - giới.
- tiền sử gia đình : tai biến mạch não, xuất huyết dưới nhện, bệnh thận đa nang. - tiền sử bản thân : ( yếu tố nguy cơ).
+ xuất huyết dưới nhện, vỡ phình động mạch trước đó.
+ đau đầu hoặc có triệu chứng thần kinh khu trú có liên quan đến phình động mạch não.
+ xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường. + hút thuốc, uống rượu.
+ sử dụng cocain hoặc amphetamin. - hoàn cảnh khởi phát bệnh.
* Đặc điểm lâm sàng :
- cách khởi phát : đột ngột, cấp tính hay từ từ. - các triệu chứng lâm sàng :
+ đau đầu : dữ dội hay âm ỉ, khu trú hay lan tỏa + cứng gáy : sớm hay muộn
+ rối loạn ý thức :có hay không, mức độ.
Đánh giá về ý thức của bệnh nhân chúng tôi dựa vào thang điểm Glasgow Đáp ứng Triệu chứng Điểm Mở mắt Tự nhiên 4 Khi gọi to 3 Khi kích thích đau 2 Không đáp ứng 1 Lời nói Đúng và nhanh 5 Đúng nhưng chậm 4 Lộn xộn 3
Nói lảm nhảm vô nghĩa 2
Không đáp ứng lời nói 1
Vận động
Đúng theo y lệnh 6
Đúng khi kích thích đau 5 Không đúng khi kích thích đau 4
Co cứng mất vỏ 3
Duỗi cứng mất não 2
Tiên lượng bệnh nhân rất nặng khi Glasgow dưới 7 điểm + Sốt: có hay không, sớm hay muộn
+ Triệu chứng thần kinh khu trú: Liệt một hoặc hai chân, rối loạn thị lực, tình trạng câm bất động hay mất ý trí.
+ Co giật: có hay không, mô tả cơn (nếu có)
+ Nhịp tim, huyết áp (liều thuốc vận mạch nếu có), nhịp thở. Chẩn đoán tăng huyết áp theo bảng phân loại JNC-VII
Giai đoạn tăng huyết áp
Huyết áp tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm trương (mmHg)
HA thấp Dưới 90
Huyết áp bình thường Dưới 120 và Dưới 85
Giai đoạn tiền tăng huyết áp 120 - 139 hoặc 85 - 89
Tăng huyết áp giai đoạn I 140 - 159 hoặc 90 - 99
Tăng huyết áp giai đoạn II Từ 160 hoặc Từ 100
- Các biến chứng của XHDN: + co thắt mạch não.
+ chảy máu tái phát. + tràn dịch não. + hạ natri máu.
- Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đường máu, lipid máu, điện giải đồ... (Các xét nghiệm được thực hiện tại Khoa Huyết học và khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai).
* Kết quả chọc dò dịch não tủy: Màu sắc: đỏ,vàng, trong. Áp lực: Tăng, bình thường.
Tính chất: không đông cả ba ống nghiệm.
Xét nghiệm sinh hóa DNT: protein, đường, clo.
Xét nghiệm tế bào DNT: số lượng, bạch cầu, hồng cầu, thành phần bạch cầu.
Sau khi thu thập được số liệu về lâm sàng chúng tôi tiến hành đánh giá phân loại lâm sàng theo bảng phân loại XHDN của Hunt và Hess năm 1968 .
Mức độ Mô tả
I Không có triệu chứng hoặc nhức đầu nhẹ và gáy cứng nhẹ.
II Nhức đầu vừa đến nặng, gáy cứng, không liệt vận động hoặc chỉ liệt một dây thần kinh sọ-não.
III Liệt nhẹ nửa người, ý thức ngủ gà hoặc lú lẫn.
IV Hôn mê, liệt nửa người vừa đến nặng, có thể co cứng mất não sớm và rối loạn thần kinh thực vật.
V Hôn mê sâu, co cứng mất não, đe doạ tử vong.
Đánh giá mức độ hồi phục từ khi vào viện đến khi ra viện dựa vào thang điểm Glasgow Outcome scale (1975).
Điểm tiến triển Glasgow
Mức độ hồi phục Tiêu chuẩn đánh giá
I Hồi phục tốt Bệnh nhân có thể có cuộc sống độc lập, không có hoặc chỉ có thiếu sót thần kinh rất nhẹ.
II Di chứng vừa Bệnh nhân có thiếu sót thần kinh hoặc suy giảm trí tuệ nhưng vẫn hoàn toàn độc lập.
III Di chứng nặng Bệnh nhân tỉnh nhưng hoàn toàn phụ thuộc vào người khác trong hoạt động hàng ngày.
IV Sống thực vật Không có khả năng tiếp xúc với môi trường xunh quanh.
V Tử vong
2.2.2.2. Đặc điểm hình ảnh học:
* Chụp cắt lớp vi tính sọ não:
Chụp CLVT sọ não: tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai bằng máy HITACHI Presto. Kết quả do các bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai đọc.
- Nhận xét thời điểm chụp CT sọ-nóo.
Sau khi thu thập kết quả chụp CT sọ-nóo chúng tôi đánh giá mức độ XHDN theo phân loại của Fisher năm 1980 .
Mức độ Mô tả
I Không có máu (chụp cắt lớp vi tính sọ não bình thường) II Độ dày của máu lan toả dưới 1mm đường kính
III Máu khu trú ở khoang dưới nhện hoặc độ dày máu trên hoặc bằng 1mm đường kính
- Nhận xét một số tổn thương đi kèm XHDN trên phim chụp CT: + XHDN kèm chảy máu não
+ XHDN kèm chảy máu não thất
+ XHDN kèm chảy máu não và não thất +XHDN kèm nhồi máu não
+ Tràn dịch não + Tổn thương khác * Chụp cộng hưởng từ sọ não: - thời điểm chụp.
- kết quả:
+ trên ảnh T1, T2 và Flair có thay đổi tín hiệu hay không ở khoang dưới nhện, khe Sylvius, cỏc rónh cuộn nóo, cỏc bể chứa, não thất, mức độ phù nề, khối máu tụ.
* chụp mạch não: chụp mạch não bằng DSA, CTA, MRA để xác định: - vị trí
- kích thước - số lượng
của phình động mạch não.
2.3. Xử lý số liệu:
Sử dụng thuật toán thống kê trên chương trình Epi- Info 6.04 của tổ chức y tế thế giới.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng:
3.1.1. Đặc điểm chung:
giới tuổi nam nữ n % < 25 25-34 35-44 45-54 55-64 > 64 n % * nhận xét: - giới: nam = ...% nữ = ...% ( biểu đồ ) - tuổi: ( biểu đồ) tuổi thường gặp nhất là: tuổi lớn nhất tuổi nhỏ nhất tuổi trung bình
3.1.1.2. Thời gian nhập viện sau tai biến:
thời gian nhập viện số trường hợp tỷ lệ % Trong ngày thứ 1
Ngày 2-3
Ngày 4-7