Đây là biến chứng nặng của XHDN, do XHDN làm viờm dớnh tắc các lỗ Luschka và Magendie gây ứ nước não thất, có thể do máu trào ngược từ khoang dưới nhện vào não thất gõy gión não thất. Có thể viờm dớnh màng nhện làm các hạt mạng nhện mất chức năng tiêu thấm dịch não tủy dẫn đến tràn dịch não. Tràn dịch não có thể xảy ra cấp tính hoặc mạn tớnh.Lõm sàng biểu hiện với tình trạng tăng áp lực nội sọ, ý thức ngày càng xấu đi, chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể thấy hình ảnh giãn não thất và phự nóo.
1.6.5. Viờm dớnh màng nhện vô khuẩn :
Là một biến chứng ít gặp nhưng có thể để lại di chứng kéo dài, bệnh nhân nhức đầu dai d ng, rối loạn ngôn ngữ, bán manh, mất đọc, mất viết, rối loạn ý thức, tổn thương thần kinh sọ não, nặng gây tràn dịch não giai đoạn muộn.
Hồng cầu ở khoang dưới nhện thoỏi hoỏ và xuất hiện quá trình thực bào hồng cầu, gây phản ứng viêm màng nhện, tiếp theo là quá trình xơ hoá màng nhện, để lại di chứng viờm dớnh màng nhện về sau.
1.6.6. Hạ Natri máu :
Cũng là một biến chứng thường gặp trong XHDN, có thể gặp tới 34% các bệnh nhân. Trước kia, người ta cho rằng nó là hậu quả của hội chứng tăng bài tiết hormone chống bài niệu ( SIADH – syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone.), dẫn tới tăng giữ nước, tăng thể tích và làm giảm natri. Nhưng thực tế, trong đa số các trường hợp nó là hậu quả của hội chứng tăng bài tiết muối do não ( CSWS-cerebral salt- wasting syndrome.), có thể do tăng bài tiết yếu tố thải trừ muối qua đường niệu của tâm nhĩ ( ANF- atrial natriuretic factor.) làm hạ natri máu và giảm thể tích.
Hạ natri máu cần được chẩn đoán sớm và điều chỉnh kịp thời, chính xác tùy theo nguyờn nhân, trỏnh để xảy ra phự nóo làm bệnh cảnh lâm sàng nặng lên. Do vậy, trong giai đoạn đầu cần chú ý làm xét nghiệm điện giải đồ nhiều lần.
1.6.7. Các biến chứng khác:
Có thể gặp huyết khối tĩnh mạch sõu, cỏc biến chứng về tim mạch (do tăng catecholamin), tắc mạch phổi,phự phổi cấp do căn nguyên thần kinh, nhiễm khuẩn và rối loạn dinh dưỡng.
1.7. Xét nghiệm cận lâm sàng : 1.7.1. Xét nghiệm dịch não tủy : 1.7.1. Xét nghiệm dịch não tủy :
Khi chưa có máy chụp cắt lớp vi tính sọ não, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định chảy máu dưới nhện là chọc dò dịch nóo-tuỷ: thấy máu không đông ở cả ba ống nghiệm. Trong tuần đầu dịch nóo-tuỷ đỏ, máu trong dịch não- tủy để không đông ở cả 3 ống nghiệm.Nếu có sai sót do kim chọc ống sống thắt lưng thì chỉ thấy lẫn máu trong ống đầu, các ống sau nhạt hơn , để một lúc sẽ đông lại ở đáy.
Sau 7 đến 10 ngày do hồng cầu bị thoái biến nên dịch nóo-tuỷ có màu vàng. Tuy nhiên, có những trường hợp máu trong dịch nóo-tuỷ ớt, về đại thể không có màu hồng, nhưng khi xét nghiệm tế bào thấy có hồng cầu, bạch cầu
và công thức bạch cầu giống của máu. Có thể phát hiện có chảy máu dưới nhện bằng cách tìm sắc tố màu vàng (xanthochromia) trong dịch não- tủy (một loại sắc tố máu do hồng cầu ly giải) nhờ quang phổ kế . Do vậy trong một nghiên cứu năm 2004 Mohamed M cùng cộng sự đã cho rằng “xột nghiệm dịch não-tủy vẫn là công cụ không thể thiếu cho việc chẩn đoán chảy XHDN”.
Xét nghiệm dịch nóo-tuỷ cũn có giá trị để chẩn đoán phân biệt XHDN với viêm màng não.
1.7.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh :
1.7.2.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não ( CT) :
Là xét nghiệm đầu tiên được thực hiện để chẩn đoán XHDN, có độ nhạy cao (phát hiện chính xác hơn 95% các trường hợp) đặc biệt trong 24-48 giờ đầu sau XHDN. Độ nhạy giảm xuống còn 85% sau ngày thứ năm của XHDN.
Chụp CT sọ-nóo cung cấp thông tin nhanh nhất để chẩn đoán XHDN và gợi ý tới vị trí phình mạch bị vỡ. Vị trí của phình mạch não có thể được phát hiện rõ với kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao, chụp có bơm thuốc cản quang.
Chụp CT còn cho thấy biểu hiện phự nóo, ổ thiếu máu cục bộ do biến chứng co thắt mạch của XHDN gây ra, gợi ý xác định vị trí phình động mạch não vỡ, chảy máu não thất hoặc tổ chức nóo, gión não thất, tràn dịch não.
Hình ảnh trên phim chụp CT sọ-nóo trong XHDN: ở tuần lễ đầu thấy hình ảnh tăng đậm ở các bể não, bể đáy, bể lớn, bể thái dương, bể quanh cầu, cuống nóo, cỏc rónh, khe của não tăng đậm như rónh liờn bán cầu, rãnh Sylvius kèm theo máu có thể ở não thất hay mụ nóo.
Tuy nhiên nếu máu chảy ít ở khoang dưới nhện nền sọ rất khó xác định. Nếu chụp muộn sau một tuần thỡ mỏu đó tiờu, không thấy hình ảnh tăng đậm nữa. Khi hình ảnh chụp CT không rõ cần chọc dò dịch nóo-tuỷ.
1.7.2.2. Chụp cộng hưởng từ ( MRI) :
Hình ảnh chụp cộng hưởng từ có hai cách tạo ảnh, ảnh T1 được coi như ảnh
giải phẫu, thể hiện rõ cấu trúc trong sọ, ảnh T2 được coi như ảnh phát hiện ổ bất thường, vỡ cỏc ổ bệnh lý thường có hàm lượng nước cao hơn mô thường nên tăng tín hiệu rừ trờn ảnh.
Tiến triển về hình ảnh của khối máu tụ theo thời gian phụ thuộc quá trình
tiêu hủy hồng cầu: từ oxyhemoglobin đến deoxyhemoglobin, methemoglobin và hemosiderin.
- Trong 12 giờ đầu đồng tín hiệu với nhu mô nóo trờn cả T1, T2.
- Từ 1đến 7 ngày giảm hoặc đồng tín hiệu trên T1, giảm tín hiệu trên T2. - Từ 7 đến 15 trên T1 thấy giảm tín hiệu trung tâm, tăng tín hiệu ngoại vi và trên T2 thấy giảm tín hiệu ở ngoại vi.
- Từ 15 đến 21 ngày tăng tín hiệu cả trên T1 và T2.
- Sau 21 ngày trên T1 và T2 đều tăng tín hiệu trung tâm, giảm tín hiệu ngoại vi. * XHDN trong giai đoạn cấp khó phát hiện trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ vì thường không hình thành máu cục, nồng độ deoxyhemoglobin trong dịch nóo-tuỷ thấp. Tuy nhiên chụp cộng hưởng từ rất có giá trị trong việc xác định XHDN ở giai đoạn bán cấp hay mạn tính (khi đó chụp cắt lớp vi tính đã trở về bình thường).
* Chụp cộng hưởng từ mạch ( MRA) phát hiện được các dị dạng mạch máu và cỏc phỡnh mạch lớn (đường kính trên 25mm) ở các động mạch chính của não, đặc biệt là đa giác Willis.Cỏc tỳi phỡnh có đường kính nhỏ hơn 5mm thì khả năng phát hiện của chụp cộng hưởng từ rất thấp. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.7.2.3. Chụp mạch não số hóa xóa nền ( DSA):
Chụp mạch máu não không những có chỉ định cho bệnh XHDN mà cũn cú chỉ định khi nghi ngờ cú phỡnh mạch hay dị dạng mạch não chưa bị vỡ.
Chụp mạch ở bệnh nhân XHDN có thể phát hiện khoảng 85% do vỡ phình mạch não.
Chụp mạch não với cản quang theo phương pháp xoá nền cho ta hình ảnh rõ nét cả động mạch, mao mạch và tĩnh mạch. Theo Kirkpatrick P J và Grieve JP, đây là tiêu chuẩn vàng để xác định nguyên nhân của XHDN.
Tai biến liên quan đến chụp mạch rất thấp (dưới1%) bao gồm : nhồi máu não, chảy máu tại nơi chọc kim, suy thận. Phần lớn các biến chứng gặp ở người già hoặc người có mạch máu xơ vữa nhiều.
1.7.2.4. Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò(MSCT) :
Đây là kỹ thuật chụp có tốc độ nhanh (64 lớp cắt trong một giây), phần mềm tái tạo hình ảnh chất lượng cao ở nhiều mặt cắt và ảnh ba chiều.
Cho phép xác định rõ: vị trí, kích thước, số lượng, cấu trúc của dị dạng mạch, đánh giá được động mạch đến, tĩnh mạch dẫn lưu trong dị dạng thông động-tĩnh mạch, các loại phình mạch kèm theo ở bệnh nhân XHDN.
Kỹ thuật này có độ nhậy 77% đến 97%, độ đặc hiệu 87% đến 100% . Có thể xác định được 40% đến 91% khối dị dạng mạch có kích thước nhỏ hơn 3mm .
Đây là biện pháp thăm dò không xâm nhập có thể áp dụng rộng rãi, rất có ý nghĩa trong chẩn đoán giúp thầy thuốc điều trị định hướng khả năng can thiệp mạch hay phẩu thuật.
Hiện nay kỹ thuật này được áp dụng sàng lọc rộng rãi để chẩn đoán nguyên nhân, có thể thay thế được chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) .
1.7.3. Siêu âm Doppler xuyên sọ ( TCD) :
Đây là phương pháp dùng đầu dò phát sóng có tần số thấp 2 MHz thăm dò các dòng chảy của máu trong động mạch.
Hiện nay trên thế giới đó cú siêu âm Doppler xuyên sọ với hình ảnh dòng máu màu và theo ba chiều không gian cho phép biết được bản đồ của các mạch máu trong não theo ba bình diện khác nhau.
- Nghiên cứu huyết động học trong não: siêu âm Doppler xuyên sọ được áp dụng để đánh mức độ hẹp hoặc tắc động mạch.
- Doppler xuyên sọ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán co thắt mạch thứ phát sau CMDN.
- Doppler xuyên sọ cho phép xác định các dị dạng thông động-tĩnh mạch kích thước trung bình và lớn.
- Trong chẩn đoán chết não, siêu âm Doppler xuyên sọ có thể thay thế cho tiêu chuẩn chụp động mạch não.
1.7.4. Các xét nghiệm khác :
Trong XHDN cần tiến hành đánh giá: Công thức máu toàn phần, điện giải đồ máu, đường mỏu, urờ mỏu, creatinin máu, thời gian máu chảy, thời gian máu đông, tỷ lệ Prothrombin, lipid máu, điện não đồ, chụp X quang tim phổi.
1.8. Mối tương quan giữa lâm sàng và giải phẫu của phình động mạch não : mạch não :
Trong đa số các bệnh nhân, những biểu hiện thần kinh không thể chỉ ra được vị trí chính xác của phình động mạch não. Nhưng trong một số trường hợp, vị trí của phình động mạch vỡ có thể được suy luận ra bằng hình ảnh cục máu đông trên film CT sọ- não hay các dấu hiệu lâm sàng của tổn thương thần kinh khu trú.
* Hình ảnh cục máu đông trên film chup CT sọ- não :
- Hình ảnh máu cục nằm ở phía trước khe liên bán cầu não chỉ ra vị trí vỡ của phình động mạch thông trước.
- Hình ảnh máu cục nằm trong khe Sylvius chỉ ra vị trí vỡ của phình động mạch não giữa.
- Hình ảnh máu cục ở phía trước quanh bể não giữa chỉ ra vị trí vỡ của phình động mạch thông sau hoặc đoạn xa của động mạch nền.
* Biểu hiện lâm sàng của các tổn thương thần kinh khu trú :
- Liệt dây thần kinh III ( sụp mi, nhỡn đụi, lỏc, gión đồng tử) thường chỉ phình mạch ở vị trí tiếp nối giữa động mạch thông sau và động mạch cảnh trong- nơi mà dây thần kinh III đi ngang qua ngay vị tí này.
- Liệt một hoặc hai chân thoáng qua khi khởi phát xuất huyết gợi ý vỡ phình động mạch thông trước do giảm lưu lượng dòng máu của động mạch não trước.
- Liệt nửa người, thất ngôn chỉ ra vị trí phình mạch ở chỗ chia đôi chính của động mạch não giữa. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Mù cựng bên chỉ ra phình mạch nằm ở vị trí trước trong của đa giác Willis ( tại vị trí gốc của động mạch mắt, hoặc tại vị trí chia đôi của động mạch cảnh trong.)
- Bệnh nhân vẫn tỉnh nhưng biểu hiện tình trạng câm bất động hay mất ý trí, có thể có liệt hai chân thường gợi ý vị trí phình động mạch thông trước gây thiếu máu hoặc xuất huyết ở một hoặc hai thựy trỏn hoặc vùng dưới đồi.
- Đau đầu, đau mắt, xuất huyết trước võng mạc thường ở cùng bên với phình động mạch não vỡ.
- Tổn thương dây VI một hoặc hai bên thường là hậu quả của tăng áp lực nội sọ mà ít có giá tri gợi ý vị trí của phình động mạch não.
1.9. Chẩn đoán XHDN do vỡ phình động mạch não : 1.9.1. Chẩn đoán xác định : 1.9.1. Chẩn đoán xác định :
Chẩn đoán XHDN dựa vào :
- Lâm sàng (với các dấu hiệu và triệu chứng đã mô tả ở trên)
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não, chọc dò dịch nóo-tuỷ (khi cần thiết). - Chụp động mạch não xác định vị trớ,kớch thước, số lượng của phình động mạch não.
1.9.2. Chẩn đoán phân biệt :
1.9.2.1. Viêm màng não :
Bệnh cảnh viêm màng não thường có: - Hội chứng màng não.
- Hội chứng nhiễm khuẩn.
- Khởi phát có thể từ từ hoặc cấp tính.
- Sốt xảy ra trước hoặc cùng với hội chứng màng não.
- Chẩn đoán xác định dựa vào dịch nóo-tuỷ, chụp cắt lớp vi tính sọ não.
1.9.2.2. Xuất huyết não:
Lâm sàng nổi bật là các triệu chứng liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ não ngay sau cơn đột quỵ não. Có thể có hội chứng màng não. Chẩn đoán xác định dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não.
1.9.2.3. Viêm tắc tĩnh mạch não:
- Lâm sàng: Nhức đầu và hội chứng màng não khởi phát chậm hơn XHDN, tiến triểm dần dần kèm theo tăng áp lực nội sọ, cú phự gai thị.
- Chẩn đoán xác định bằng chụp tĩnh mạch não.
1.10. Điều trị:
1.10.1. Điều trị ngoại khoa:
Phẫu thuật giữ vai trò quan trọng trong điều trị chảy XHDN do vỡ phình mạch não, xử trí biến chứng tràn dịch não cấp sau xuất huyết dưới nhện, viêm dày dính màng nhện gây tràn dịch não giai đoạn muộn.
* Đặt kẹp (clip) vào cổ của tỳi phỡnh là biện pháp điều trị hiệu quả nhất được lựa chọn.
Phẫu thuật sớm (48 đến 72 giờ sau khi chảy máu) rất hiệu quả để phòng ngừa chảy máu tái phát, cho phép điều trị hiện tượng co thắt mạch một cách tích cực hơn khi các vị trớ phỡnh mạch đã được giải quyết.
Mặt khác phẫu thuật sớm có khó khăn hơn so với phẫu thuật ở ngày thứ 10 đến 14 vỡ cú phự nóo nhiều và máu cục bám chắc xung quanh vị trí phình mạch.
Tuy nhiên, hầu hết các nhà phẫu thuật thần kinh đều khuyến cáo phẫu thuật sớm trong vòng 72 giờ để giải quyết phình mạch ở các bệnh nhân XHDN có tình trạng lâm sàng nhẹ (mức độ I, II, III, theo phân loại Hunt – Hess/Liờn hội Phẫu thuật thàn kinh Quốc tế ).
Hình 1.8. Phương pháp loại bỏ tỳi phỡnh bằng kẹp (clip)
1.10.2. Can thiệp nội mạch : (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thủ thuật nút mạch não chỉ định đối với những dị dạng thông động-tĩnh mạch, những phình mạch cổ tỳi phỡnh nhỏ, những dị dạng có vị trí không có chỉ định phẫu thuật.
Đây là một biện pháp điều trị thay thế cho phẫu thuật, nhanh chóng loại bỏ được khối dị dạng ra khỏi vòng tuần hoàn trong sọ.
Kỹ thuật này dựng cỏc cuộn dây kim loại mềm (coil) luồn vào trong lòng các khối phình mạch thông qua ống thông (catheter), sau đó các cuộn dây này sẽ được tách ra khi đã nằm được vào đúng vị trí, tiến hành làm đông điện tạo
thành khối máu đông quanh mạng lưới cuộn kim loại (coil). Mục đích của đặt cuộn kim loại là làm tiêu hoàn toàn tỳi phỡnh. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ tiờu tỳi phỡnh. Trong thủ thuật nút mạch yếu tố quan trọng nhất là tỷ lệ giữa đường kính của cổ tỳi phỡnh với đỏy tỳi, tỳi phỡnh cú cổ hẹp thì có kết quả điều trị tốt hơn.
Các hạn chế của phẫu thuật sớm đối với XHDN được giảm thiểu bằng kỹ thuật nút mạch.
Một số bệnh nhân có thể giải quyết được hoàn toàn bằng nút mạch. Tuy nhiên một số bệnh nhân được thực hiện biện pháp này như là giải pháp tạm thời để tránh chảy máu tái phát và cho phép điều trị co thắt mạch một cách tích cực trước khi tiến hành phẫu thuật để giải quyết triệt để. Chỉ định nút mạch cần tiến hành sớm trong vòng 72 giờ.
Dẫn lưu não thất trong trường hợp có biến chứng tràn dịch não sau XHDN.
1.10.3. Điều trị nội khoa:
* Đảm bảo hô hấp:
Là biện pháp hàng đầu trong cấp cứu XHDN. Khi bệnh nhân hôn mê sâu thì chức năng hô hấp bị suy yếu và bệnh nhân có thể bị ngừng thở trước khi ngừng tim ngoài ra thông khí tốt có tác dụng chống phự nóo.
- Khai thông đường thở: hút đờm rãi khi có tăng tiết nhiều đờm rãi, mở