Không đưa vào mẫu nghiên cứu những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện nhưng không do nguyên nhân vỡ phình động mạch thông trước.
2.2. Phương pháp nghiên cứu : 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu :
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu :
Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được đưa vào đối tượng nghiên cứu và làm hồ sơ theo một mẫu thống nhất.
Các dữ liệu sẽ được thu thập theo hai nhóm. - Đặc điểm lâm sàng. - Đặc điểm hình ảnh học. 2.2.2.1. Đặc điểm lâm sàng : * Đặc điểm chung : - tuổi. - giới.
- tiền sử gia đình : tai biến mạch não, xuất huyết dưới nhện, bệnh thận đa nang. - tiền sử bản thân : ( yếu tố nguy cơ).
+ xuất huyết dưới nhện, vỡ phình động mạch trước đó.
+ đau đầu hoặc có triệu chứng thần kinh khu trú có liên quan đến phình động mạch não.
+ xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường. + hút thuốc, uống rượu.
+ sử dụng cocain hoặc amphetamin. - hoàn cảnh khởi phát bệnh.
* Đặc điểm lâm sàng :
- cách khởi phát : đột ngột, cấp tính hay từ từ. - các triệu chứng lâm sàng :
+ đau đầu : dữ dội hay âm ỉ, khu trú hay lan tỏa + cứng gáy : sớm hay muộn
+ rối loạn ý thức :có hay không, mức độ.
Đánh giá về ý thức của bệnh nhân chúng tôi dựa vào thang điểm Glasgow Đáp ứng Triệu chứng Điểm Mở mắt Tự nhiên 4 Khi gọi to 3 Khi kích thích đau 2 Không đáp ứng 1 Lời nói Đúng và nhanh 5 Đúng nhưng chậm 4 Lộn xộn 3
Nói lảm nhảm vô nghĩa 2
Không đáp ứng lời nói 1
Vận động
Đúng theo y lệnh 6
Đúng khi kích thích đau 5 Không đúng khi kích thích đau 4
Co cứng mất vỏ 3
Duỗi cứng mất não 2
Tiên lượng bệnh nhân rất nặng khi Glasgow dưới 7 điểm + Sốt: có hay không, sớm hay muộn
+ Triệu chứng thần kinh khu trú: Liệt một hoặc hai chân, rối loạn thị lực, tình trạng câm bất động hay mất ý trí.
+ Co giật: có hay không, mô tả cơn (nếu có)
+ Nhịp tim, huyết áp (liều thuốc vận mạch nếu có), nhịp thở. Chẩn đoán tăng huyết áp theo bảng phân loại JNC-VII
Giai đoạn tăng huyết áp
Huyết áp tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm trương (mmHg)
HA thấp Dưới 90 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Huyết áp bình thường Dưới 120 và Dưới 85
Giai đoạn tiền tăng huyết áp 120 - 139 hoặc 85 - 89
Tăng huyết áp giai đoạn I 140 - 159 hoặc 90 - 99
Tăng huyết áp giai đoạn II Từ 160 hoặc Từ 100
- Các biến chứng của XHDN: + co thắt mạch não.
+ chảy máu tái phát. + tràn dịch não. + hạ natri máu.
- Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đường máu, lipid máu, điện giải đồ... (Các xét nghiệm được thực hiện tại Khoa Huyết học và khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai).
* Kết quả chọc dò dịch não tủy: Màu sắc: đỏ,vàng, trong. Áp lực: Tăng, bình thường.
Tính chất: không đông cả ba ống nghiệm.
Xét nghiệm sinh hóa DNT: protein, đường, clo.
Xét nghiệm tế bào DNT: số lượng, bạch cầu, hồng cầu, thành phần bạch cầu.
Sau khi thu thập được số liệu về lâm sàng chúng tôi tiến hành đánh giá phân loại lâm sàng theo bảng phân loại XHDN của Hunt và Hess năm 1968 .
Mức độ Mô tả
I Không có triệu chứng hoặc nhức đầu nhẹ và gáy cứng nhẹ.
II Nhức đầu vừa đến nặng, gáy cứng, không liệt vận động hoặc chỉ liệt một dây thần kinh sọ-não.
III Liệt nhẹ nửa người, ý thức ngủ gà hoặc lú lẫn.
IV Hôn mê, liệt nửa người vừa đến nặng, có thể co cứng mất não sớm và rối loạn thần kinh thực vật.
V Hôn mê sâu, co cứng mất não, đe doạ tử vong.
Đánh giá mức độ hồi phục từ khi vào viện đến khi ra viện dựa vào thang điểm Glasgow Outcome scale (1975).
Điểm tiến triển Glasgow
Mức độ hồi phục Tiêu chuẩn đánh giá
I Hồi phục tốt Bệnh nhân có thể có cuộc sống độc lập, không có hoặc chỉ có thiếu sót thần kinh rất nhẹ.
II Di chứng vừa Bệnh nhân có thiếu sót thần kinh hoặc suy giảm trí tuệ nhưng vẫn hoàn toàn độc lập.
III Di chứng nặng Bệnh nhân tỉnh nhưng hoàn toàn phụ thuộc vào người khác trong hoạt động hàng ngày.
IV Sống thực vật Không có khả năng tiếp xúc với môi trường xunh quanh.
V Tử vong
2.2.2.2. Đặc điểm hình ảnh học:
* Chụp cắt lớp vi tính sọ não:
Chụp CLVT sọ não: tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai bằng máy HITACHI Presto. Kết quả do các bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai đọc.
- Nhận xét thời điểm chụp CT sọ-nóo. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sau khi thu thập kết quả chụp CT sọ-nóo chúng tôi đánh giá mức độ XHDN theo phân loại của Fisher năm 1980 .
Mức độ Mô tả
I Không có máu (chụp cắt lớp vi tính sọ não bình thường) II Độ dày của máu lan toả dưới 1mm đường kính
III Máu khu trú ở khoang dưới nhện hoặc độ dày máu trên hoặc bằng 1mm đường kính
- Nhận xét một số tổn thương đi kèm XHDN trên phim chụp CT: + XHDN kèm chảy máu não
+ XHDN kèm chảy máu não thất
+ XHDN kèm chảy máu não và não thất +XHDN kèm nhồi máu não
+ Tràn dịch não + Tổn thương khác * Chụp cộng hưởng từ sọ não: - thời điểm chụp.
- kết quả:
+ trên ảnh T1, T2 và Flair có thay đổi tín hiệu hay không ở khoang dưới nhện, khe Sylvius, cỏc rónh cuộn nóo, cỏc bể chứa, não thất, mức độ phù nề, khối máu tụ.
* chụp mạch não: chụp mạch não bằng DSA, CTA, MRA để xác định: - vị trí
- kích thước - số lượng
của phình động mạch não.
2.3. Xử lý số liệu:
Sử dụng thuật toán thống kê trên chương trình Epi- Info 6.04 của tổ chức y tế thế giới.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng:
3.1.1. Đặc điểm chung:
giới tuổi nam nữ n % < 25 25-34 35-44 45-54 55-64 > 64 n % * nhận xét: - giới: nam = ...% nữ = ...% ( biểu đồ ) - tuổi: ( biểu đồ) tuổi thường gặp nhất là: tuổi lớn nhất tuổi nhỏ nhất tuổi trung bình
3.1.1.2. Thời gian nhập viện sau tai biến:
thời gian nhập viện số trường hợp tỷ lệ % Trong ngày thứ 1
Ngày 2-3
Ngày 4-7
Tổng
* nhận xét:
3.1.1.3.Hoàn cảnh khởi phát bệnh:
Hoàn cảnh khởi phát bệnh n tỷ lệ %
Lúc nghỉ và sinh hoạt bình thường Trong và sau gắng sức
Lúc đang ngủ Sau uống rượu bia Tổng
* nhận xét: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.1.1.4. Yếu tố nguy cơ và tiền sử:
Yếu tố tiền sử n tỷ lệ %
khỏe mạnh Đau đầu
Tai biến mạch não Tăng huyết áp nghiện rượu Hút thuốc bệnh thận đa nang yếu tố gia đình khác Tổng * nhận xét:
3.1.2. Các biểu hiện lâm sàng:
Tính chất khởi phát n tỷ lệ % Đột ngột Cấp tính Từ từ Tổng * nhận xét:
3.1.2.2. Các triệu chứng giai đoạn khởi phát:
Triệu chứng n tỷ lệ %
Đau đầu
Nôn và buồn nôn rối loạn ý thức Kích thích vật vã Co giật
Rối loạn cơ tròn Sốt T/C thần kinh khu trú Tổng * nhận xét: 3.1.2.3. Các kiểu khởi phát: Kiểu khởi phát n tỷ lệ %
Đau đầu + RLYT tăng dần Đau đầu + không RLYT Hôn mê ngay từ đầu Tổng
3.1.2.4. Triệu chứng lõm sàng khi bệnh nhân đã nhập viện: 3.1.2.4.1. tình trạng ý thức: Ý thức n tỷ lệ % Tỉnh táo Lú lẫn Ngủ gà Hôn mê Tổng * nhận xét:
3.1.2.4.2. Dấu hiệu màng não:
dấu hiệu màng não n tỷ lệ %
Đau đầu
Nôn và buồn nôn Táo bón Cứng gáy kernig vạch màng não Tổng * Nhận xét: 3.1.2.4.3. Tình trạng cơ tròn: Tình trạng cơ tròn n tỷ lệ % Bình thường Bí tiểu tiện tiểu không tự chủ Tổng
* Nhận xét:
3.1.2.4.4. Triệu chứng thần kinh khu trú:
Triệu chứng thần kinh n tỷ lệ %
Liệt một hoặc hai chân Liệt nửa người
Rối loạn thị giác Rối loạn ngôn ngữ Triệu chứng khác Không có triệu chứng Tổng * Nhận xét: 3.1.2.4.5. Đặc điểm huyết áp: Huyết áp n tỷ lệ % Bình thường Tăng huyết áp phản ứng Tăng huyết áp Huyết áp thấp Tổng số * Nhận xét: 3.1.2.4.6. Đặc điểm nhiệt độ: Nhiệt độ cơ thể( độ C) n tỷ lệ % < 37.5
37.5- 38 38.1- 39 > 39 Tổng
* Nhận xét:
3.1.2.6. Phân bố bệnh nhân theo phân loại Hunn- Hess:
Độ phân loại Hunn-Hess n tỷ lệ %
Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng * Nhận xét:
3.1.2.7. Các biến chứng của xuất huyết dưới nhện: * các biến chứng thường gặp:
Biến chứng n tỷ lệ %
Xuất huyết tái phát Co thắt mạch não Tràn dich não Co giật Hạ natri máu Tổng - Nhận xét: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* thời gian xuất hiện các biến chứng:
Trước 3
ngày 3-5 ngày 6-8ngày
Sau 8
ngày Tổng Chảy máu tái phát
Co thắt mạch thứ phát Tràn dịch não Hạ Natri máu Co giật - Nhận xét: 3.2. Đặc điểm hình ảnh học: 3.2.1. kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não:
* Thời điểm chụp cắt lớp vi tính sọ não:
Thời điểm chụp n Tỷ lệ % Ngày thứ 1-2 Ngày thứ 3-5 Ngày thứ 6-10 Sau ngày thứ 10 Tổng - Nhận xét:
* Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não:
kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Kết quả bình thường XHDN đơn thuần XHDN và não thất
XHDN, máu não và não thất Tổng
- Nhận xét:
* Phân loại kết quả chụp cắt lớp vi tính theo phân loại của Fisher:
Kết quả n tỷ lệ % Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng - Nhận xét:
* Kết quả cắt lớp vi tính có hình ảnh gợi ý đến vỡ phình động mạch thông trước:
Kết quả n tỷ lệ %
Không có Có
Tổng - Nhận xét:
3.2.2. Kết quả chụp mạch: ( bao gồm chụp DSA hoặc chup MSCT 64 dãy)
3.2.2.1. Kích thước tỳi phỡnh:
Kích thước n tỷ lệ %
< 10mm 10 - 25 mm > 25mm
Tổng
* Nhận xét:
3.2.2.2. Số lượng tỳi phỡnh: ( cú tỳi phình kết hợp ở vị trí khác)
Số lượng n tỷ lệ % Một Hai Ba Trên ba Tổng số * Nhận xét:
3.2.2.3. Kích thước cổ tỳi phỡnh so với tỳi phỡnh:
Kích thước cổ túi phình Số túi phình Tỷ lệ % Hẹp Rộng T ổng số * Nhận xét: 3.3. Điều trị: Phương pháp Kết quả
nội khoa ngoại khoa Can thiệp mạch (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
n %
khỏi hoàn toàn Di chứng vừa Di chứng nặng Tình trạng thực vật kéo dài
n %
Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung:
- Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. - Hoàn cảnh khởi phát bệnh.
- Thời gian nhập viện sau tai biến. - Các yếu tố nguy cơ và tiền sử.
4.2. Đặc điểm lâm sàng:
- Tớnh chất và kiểu khởi phát bệnh. - Các triệu chứng giai đoạn khởi phát.
- Các triệu chứng lâm sàng - biểu hiện thần kinh khu trú. - Phân loại lâm sàng.
- Các biến chứng thường gặp. - Phương pháp điều trị và kết quả.
4.3. Đặc điểm hình ảnh học:
- Đặc điểm hình ảnh CLVT sọ não- dấu hiệu gợi ý XHDN do vỡ phình động mạch thông trước.
- Đặc điểm chụp mạch não ( DSA hoặc MSCT).
4.4. Phương pháp và kết quả điều trị:
- Điều trị ngoại khoa - Can thiệp nội mạch - Điều trị nội khoa
DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
5.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân XHDN do vỡ phình động mạch thông trước.
5.2. Đặc điểm hình ảnh học của bệnh nhân XHDN do vỡ phình động mạch thông trước.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VI T
1. Nguyễn Thanh Bình ( 1999). Nhận xét 35 trường hợp dị dạng mạch máu não về chẩn đoán và hướng điều trị - Luận văn tốt nghiệp bác sĩ
nội trú các bệnh viện, Trường đại học y Hà nội.
2. Lâm Văn Chế (2001), “Chảy máu nội sọ”, Bài giảng Thần kinh dành cho cao học, nội trú, chuyên khoa I. Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, tr.
3. Lâm Văn Chế (2001), “Dị dạng mạch máu nóo”, Bài giảng Thần kinh
dành cho cao học, nội trú, chuyên khoa I. Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, tr 57-66.
4. Lâm Văn Chế (2001), “Giải phẫu và sinh lý hệ thống tuần hoàn nóo”,
Bài giảng Thần kinh dành cho cao học, nội trú, chuyên khoa I. Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, tr.1-4.
5. Lâm Văn Chế (2001), “Xuất huyết dưới nhện”, Bài giảng Thần kinh dành cho cao học, nội trú, chuyên khoa I. Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, tr.48-56.
6. Phùng Kim Đạo (2006). Nghiên cứu đặc điểm chụp cắt lớp vi tính và mạch não số hóa của bệnh nhân chảy máu trong sọ do dị dạng mạch mỏu não ở người lớn - Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nội.
7. Nguyễn Văn Đăng, Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Diễn
(1962), “Vài nhận xét về lâm sàng, tiên lượng, điều trị phẫu thuật phồng động mạch nóo”, Y học Việt Nam, (4), tr. 3-11.
8. Nguyễn Văn Đăng (1985), “Nhân 25 trường hợp dị dạng mạch máu
9. Nguyễn Văn Đăng (1990). Góp phần nghiên cứu lâm sàng chẩn đoán
và xử trí xuất huyết nội sọ ở người trẻ dưới 50 tuổi - Luận án PTS Y
học Trường Đại học Y Hà Nội.
10. Phạm Thị Hiền (1993). Một số nhận xét lâm sàng, chẩn đoán và xử trí
xuất huyết dưới nhện- Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại
học Y Hà Nội.
11. Võ Hồng Khôi (2003). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và Doppler xuyên sọ ở bờnh nhõn chảy máu dưới nhện không do chấn thương - Luận văn Bác sĩ Nội trú Bệnh viện, Trường Đại học Y Hà
Nội.
12. Phạm Khuê, Phạm Thắng (2004), “Người cao tuổi nhìn từ góc độ dân số
học”, Chăm sóc sức khỏe người cao tuổi tại cộng đồng,NXB Y học, tr.8-13. 13. Hoàng Đức Kiệt (1998), “Chẩn đoán X quang cắt lớp vi tính sọ nóo”,
Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ về Thần kinh, NXB Y học, tr.111-
135.
14. Lazorthes G (1981), “Hệ Thần kinh trung ương”, (Nguyễn Chương
dịch), NXB Y học, (2), tr.225-258.
15. Netter F.H (1995), “Atlas giải phẫu người”, (Nguyễn Quang Quyền và
Phạm Đăng Diệu dịch), NXB Y học, tr.1-141.
16. Đàm Duy Thiên (2003), “Kết quả nghiên cứu một số yếu tố đánh giá
tiên lượng bệnh nhân chảy máu dưới nhện”. Y học thực hành, (10), tr
63-66.
17. Lê Văn Thính (1996), “Một số nhận xét lâm sàng của chảy máu dưới
nhện”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai,
(1), tr.125-130.
18. Lê Văn Thính (1998), “Chẩn đoán và điều trị dị dạng mạch máu nóo”,
19. Lê Văn Thính (2001), “Doppler xuyên sọ”, Bài giảng Thần kinh dành
cho đối tượng chuyên khoa định hướng. Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, tr.228-232.
20. Lê Văn Thính (2002), “Chảy máu dưới nhện chẩn đoán và điều trị”. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, (2), tr.300-309.
21. Trần Văn Tích (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học ở
bệnh nhân chảy máu dưới nhện tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
TIẾNG ANH
22. Abe T, Ohde S, Ishimatsu S, Ogata H, Hasegawa T, Nakamura T, Tokuda Y (2008), “Effects of meteorological factors on the onset of
subarachnoid hemorrhage: a time-series analysis”, J Clin Neurosci,15 (9), pp. 1005-1010.
23. Across Group (2000), “Epidemiology of Aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Australia and New Zealand”, Stroke, 31, pp.1843-1850. 24. Allan H. Ropper, Robert H.Brown ( 2005), “ Spontaneous
subarachnoid hemorrhage”, Principles of neurology. 8th
ed, pp 716-722. 25. Andrew MN, Nazli J, Kurt TK, Ostapkovich ND, Fitzsimmons BF,