4. Khối lượng (cm3): 5 Nước tiểu tồn dư (ml):
2.2.Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu.
Nghiờn cứu này được tiến hành bởi 2 thiết kế nghiờn cứu kế tiếp nhau đú là: nghiờn cứu cắt ngang và nghiờn cứu theo dừi dọc.
- Nghiờn cứu cắt ngang bao gồm : nghiờn cứu dịch tễ học mụ tả cú phõn tớch qua điều tra cắt ngang tại cộng đồng. Từ kết quả nghiờn cứu này tỡm ra nguồn bệnh nhõn để tiến hành nghiờn cứu cắt ngang tại bệnh viện.
- Nghiờn cứu theo dừi dọc: Từ kết quả nghiờn cứu cắt ngang, cỏc đối tượng (bao gồm cỏc đối tượng được can thiệp phẫu thuật nội soi, và cỏc trường hợp khụng can thiệp) được tư vấn khỏm kiểm tra lặp lại tại cộng đồng, từ đú đưa ra cỏc kết luận về sự thay đổi theo thời gian của cỏc chỉ số thống kờ.
2.2.2. Phương phỏp chọn mẫu.
2.2.2.1. Chọn mẫu nghiờn cứu cắt ngang.
a) Chọn mẫu nghiờn cứu cắt ngang tại cộng đồng - Tiờu chuẩn chọn mẫu:
Tiến hành khỏm cho toàn bộ đối tượng nam giới từ 50 tuổi trở lờn sao cho tổng số người được khỏm cộng dồn từ cỏc xó vừa đủ với số lượng đối tượng đó được tớnh toỏn.
- Tiờu chuẩn loại trừ:
Khụng chọn vào mẫu nghiờn cứu những trường hợp cú hộ khẩu tại địa bàn nghiờn cứu nhưng hiện tại đang đi làm tại địa phương khỏc.
b) Chọn mẫu nghiờn cứu cắt ngang tại bệnh viện: - Tiờu chuẩn chọn mẫu:
Theo khuyến cỏo của Hội Tiết niệu-Thận học Việt Nam; khuyến cỏo của AHCPR ( Federal Agency for Health Car Policy and Research) 1994, BHP Guideline Pannel’s AUA EUA. Bệnh nhõn được lựa chọn phẫu thuật nội soi khi đủ cỏc điều kiện sau:
+ Khối lượng TTL trờn 20 cm3, điểm IPSS mức độ trung bỡnh và nặng, điểm QoL mức độ trung bỡnh và nặng, cú nguyện vọng được phẫu thuật nội soi (TURP).
+ Khụng cú túi thừa lớn bàng quang.
+ Nếu cú sỏi bàng quang, đường kớnh của sỏi khụng lớn hơn 1cm.
+ Khụng nhiễm khuẩn nước tiểu, hoặc cú nhiễm khuẩn nhưng đó được điều trị, xột nghiệm lại khụng cũn tỡnh trạng nhiễm khuẩn.
+ Xột nghiệm nồng độ PSA ≤ 10 ng/ml.
+ Cỏc xột nghiệm đỏnh giỏ chức năng thận, xột nghiệm mỏu ngoại vi trong giới hạn bỡnh thường.
+ Thăm trực tràng, TTL thuần nhất mật độ chắc, khụng cú nhõn cứng, ranh giới rừ ràng, rónh giữa mất.
+ Cỏc bệnh lý về tim, mạch, hụ hấp, tăng huyết ỏp, tiểu đường đó được điều trị ổn định bằng thuốc.
+ Khụng cú hẹp niệu đạo, khụng bị cứng khớp hỏng. - Tiờu chuẩn loại trừ:
+ Những trường hợp sau khi làm cỏc xột nghiệm khụng cú chỉ định phẫu thuật nội soi. + Những trường hợp khụng chấp nhận phẫu thuật nội soi.
+ Những trường hợp cú tiền sử can thiệp TSLT/TTL.
2.2.2.2. Chọn mẫu nghiờn cứu theo dừi dọc tại cộng đồng.
- Tiờu chuẩn chọn mẫu:
Bao gồm tất cả cỏc đối tượng tham gia nghiờn cứu cắt ngang tại cộng đồng và cỏc đối tượng tham gia nghiờn cứu cắt ngang tại bệnh viện
- Tiờu chuẩn loại trừ:
Những trường hợp bỏ cuộc trong quỏ trỡnh theo dừi dọc tại cộng đồng.
2.2.3. Phương phỏp tớnh cỡ mẫu.
2.2.3.1. Cỡ mẫu nghiờn cứu cắt ngang tại cộng đồng.
Tỷ lệ hiện mắc TSLT/TTL được xỏc định theo cụng thức: 2 1 / 2 2 (1 ) p p n Z (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
n Là cỡ mẫu nghiờn cứu.
Z(1- /2) Là độ tin cậy lấy ở ngưỡng xỏc suất = 5% (lấy bằng 1,96)
p Là tỷ lệ mắc TSLT/TTL ở nam giới từ 50 tuổi trở lờn qua một cuộc
điều tra trước đó cụng bố (ước tớnh p = 0,5)
Là độ sai lệch dự kiến trong chọn mẫu (ước tớnh = 0,02).
Như vậy cỡ mẫu nghiờn cứu cắt ngang tại cộng đồng tớnh theo cụng thức trờn sẽ là: 2.401 đối tượng nam giới từ 50 tuổi trở lờn.
2.2.3.2: Cỡ mẫu đỏnh giỏ phẫu thuật can thiệp tại bệnh viện.
n = Z2 1-α/2
1 - p ε2
p
n Là cỡ mẫu nghiờn cứu.
Z(1- /2) Là độ tin cậy lấy ở ngưỡng xỏc suất = 5% (lấy bằng 1,96)
p Là tỷ lệ thành cụng cắt nội soi TTL của cỏc nghiờn cứu đó cụng bố
(ước tớnh 85%)
Như vậy cỡ mẫu nghiờn cứu cắt ngang tại bệnh viện đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật nội soi cắt TTL tớnh theo cụng thức trờn sẽ là: 68 trường hợp.
2.2.4. Cỏc thụng số cần thu thập trong nghiờn cứu.
2.2.4.1. Nghiờn cứu tại cộng đồng:
Cỏc thụng tin cần thu thập theo mẫu phiếu điều tra (Phụ lục 2)
2.2.4.2. Nghiờn cứu tại bệnh viện:
Cỏc thụng tin cần thu thập theo mẫu phiếu điều tra (Phụ lục 2)
Tỉnh Thái bình Chọn ngẫu nhiờn Chọn cú mục đớch
2.3. Cỏc kỹ thuật sử dụng trong nghiờn cứu.
2.3.1. Kỹ thuật sử dụng trong nghiờn cứu tại cộng đồng.
2.3.1.1. Xỏc định tuổi. HuyệnVũ Th- (vùng NĐ) Chọn 5 xã để điều tra Nhóm không mắc TSLT/TTL
HuyệnTiền Hải
(vùng VB) Chọn 5 xã để điều tra
Khám điều tra ban đầu
cho nam giới từ 50 tuổi trở lên
Nhóm có mắc TSLT/TTL Không Can thiệp Chấp nhận Mổ nội soi Tỷ lệ mắc mới Kết quả Phẫu thuật Diễn biến của bệnh Điều trị bằng Ph-ơng pháp khác
Tuổi của đối tượng điều tra được căn cứ vào sổ theo dừi hộ tịch và Hội người cao tuổi của xó thu thập thụng tin. Xếp nhúm tuổi của đối tượng điều tra thành 4 lớp với quóng tuổi là 10 tuổi: 50 - 59; 60 - 69; 70 - 79; ≥ 80. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3.1.2. Xỏc định nghề nghiệp
Nghề nghiệp của đối tượng điều tra do Trưởng trạm Y tế và Hội trưởng Hội người cao tuổi của xó điều tra trực tiếp. Xếp nhúm nghề nghiệp của đối tượng điều tra thành 3 lớp: nụng nghiệp; hành chớnh sự nghiệp và lực lượng vũ trang; nghề nghiệp khỏc.
2.3.1.3. Xỏc định trỡnh độ văn hoỏ và học vấn.
Xỏc định trỡnh độ văn húa của đối tượng điều tra do đối tượng điều tra tự trả lời hoặc do Hội trưởng Hội người cao tuổi của xó thống kờ theo sổ sỏch của địa phương. Xếp nhúm trỡnh độ văn hoỏ của đối tượng điều tra thành 4 lớp: đại học và trờn đại học; trung học chuyờn nghiệp; phổ thụng trung học; mự chữ hoặc chỉ biết đọc biết viết.
2.3.1.4. Xỏc định chiều cao cơ thể.
Xỏc định chiều cao cơ thể bằng thước đo chia khoảng tới cm. Những trường hợp bị gự sẽ khụng tiến hành đo chiều cao. Người được đo phải thỏo bỏ giầy, dộp, đứng thẳng. Cỏc điểm: gút chõn, mụng, vựng chẩm phải ỏp sỏt vào tường. Chiều cao cơ thể được tớnh từ bàn chõn tới đỉnh đầu. Đơn vị tớnh là mét.
2.3.1.5. Xỏc định trọng lượng cơ thể.
Xỏc định trọng lượng cơ thể bằng cõn bàn. Người được cõn trọng lượng cơ thể phải thỏo bỏ giầy, dộp và cởi bớt ỏo. Trọng lượng cơ thể được tớnh theo đơn vị kilogam.
Những trường hợp bị gự, hoặc thiếu cỏc thụng số về chiều cao và cõn nặng sẽ loại bỏ thụng tin này. Chỉ số BMI được tớnh theo cụng thức:
BMI =
Trọng lượng cơ thể (kg)
[Chiều cao cơ thể (m)]2
Phõn nhúm BMI thành 3 nhúm theo phõn loại hằng số sinh lý [34]:
BMI ≤ 18,0: Người gầy.
BMI > 18,0 - ≤22,9: Người bỡnh thường.
BMI 23,0 - 25,0: Người tăng cõn.
BMI > 25: Người bộo phỡ.
2.3.1.7. Xỏc định điểm IPSS.
Xỏc định đểm IPSS theo bảng cõu hỏi Barry đề xuất và được tổ chức Y tế thế giới cụng nhận năm 1991 (Phụ lục 1). Những trường hợp bị điếc sẽ loại bỏ thụng tin này. Tổng điểm IPSS là 35 điểm và chia làm 3 mức độ như sau:
- 0 - 7 điểm: mức độ nhẹ.
- 8 - 19 điểm: mức độ trung bỡnh. - 20 - 35 điểm: mức độ nặng.
2.3.1.8. Xỏc định điểm QoL.
Xỏc định đểm QoL theo bảng cõu hỏi Barry đề xuất và được tổ chức Y tế thế giới cụng nhận năm 1991 (Phụ lục 1). Tổng điểm QoL là 6 điểm và chia làm 3 mức độ như sau:
- 0 - 2 điểm: mức độ nhẹ.
- 3 - 4 điểm: mức độ trung bỡnh. - 5 - 6 điểm: mức độ nặng.
2.3.1.9. Xỏc định khối lượng TTL.
+ Ước lượng khối lượng TTL qua thăm trực tràng: Được tiến hành bởi nhúm bỏc sỹ chuyờn khoa Tiết niệu. Nhúm bỏc sỹ này được tập huấn thống nhất kỹ thuật trờn mụ hỡnh (xin xem mụ hỡnh tại Phụ lục 3) và những thụng tin cần thu thập khi thăm trực tràng theo mẫu phiếu điều tra được xõy dựng trước khi tiến hành điều tra. Người được thăm trực tràng nằm ngửa trờn bàn khỏm cú tư thế phụ khoa, tư thế thoải mỏi, thở đều, bụng mềm. Tay trỏi của bỏc sỹ đặt ngay trờn khớp mu và hơi ấn xuống. Tay phải đi găng, bụi dầu parafin vào ngún trỏ, đưa ngún trỏ vào trong ống hậu mụn, lũng bàn tay hướng về phớa trờn, đưa ngún tay vào sõu khoảng 1,5 - 2 cm, sẽ nhận thấy TTL ở vị trớ xung quanh 12h tuỳ theo kớch thước của TTL. Kiểm tra xỏc định ranh giới, mật độ, rónh giữa của tuyến và ước lượng khối lượng của tuyến. Những trường hợp thấy cú nhõn cứng chắc, ranh giới của tuyến khụng rừ ràng, nghi ngờ ung thư TTL, sẽ được loại khỏi mẫu nghiờn cứu, hướng dẫn đối tượng đến bệnh viện Tỉnh hoặc bệnh viện Trung ương để làm cỏc xột nghiệm chẩn đoỏn xỏc định.
+ Xỏc định khối lượng TTL qua siờu õm được tiến hành bởi nhúm bỏc sỹ chuyờn ngành Chẩn đoỏn hỡnh ảnh. Nhúm bỏc sỹ này được tập huấn thống nhất cỏch xỏc định đo cỏc chiều của TTL. Người được kiểm tra, sẽ được tư vấn trước khi siờu õm, uống nhiều nước và nớn đi tiểu, khi cú cảm giỏc mút tiểu sẽ được siờu õm kiểm tra. Khi siờu õm người được kiểm tra nằm ngửa trờn giường khỏm, chõn duỗi thẳng, hai tay xuụi theo chiều của cơ thể, thở đều. Sử dụng mỏy siờu õm đầu dũ đường thành bụng vựng hạ vị, tần số 4,0 MHz, xỏc định những hỡnh ảnh bất thường của TTL và hệ tiết niệu, xỏc định 3 chiều của TTL: chiều cao, chiều rộng, chiều dày. Khối lượng TTL tớnh theo cụng thức:
2
+ Xếp nhúm khối lượng TTL thành cỏc nhúm: * Xếp nhúm nghiờn cứu tỷ lệ mắc: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nhúm khụng mắc: Nam giới ≥ 50; Khối lượng TTL 20cm3
- Nhúm cú mắc: Nam giới ≥ 50; Khối lượng TTL > 20cm3
* Xếp nhúm nghiờn cứu mức độ tiến triển khối lượng TTL:
- Nhúm ít nguy cơ: Khối lượng TTL < 31cm3
- Nhúm nguy cơ cao : Khối lượng TTL 31cm3
* Xếp nhúm nghiờn cứu liờn quan khối lượng TTL và triệu chứng:
- Nhúm khối lượng TTL >20cm3 - < 31cm3
- Nhúm khối lượng TTL 31cm3.
2.3.1.10. Xỏc định nước tiểu tồn dư.
Xỏc định lượng nước tiểu tồn dư bằng mỏy siờu õm đầu dũ đường thành bụng vựng hạ vị, tần số 4,0 MHz. Tiến hành ngay sau khi người được kiểm tra đi tiểu. Chỉ đo nước tiểu tồn dư cho những đối tượng thuộc nhúm cú
khối lượng TTL > 20 cm3
(nhúm mắc bệnh) tại cỏc thời điểm M0, M1, M6, M12,
M18. Dựa vào lượng nước tiểu tồn dư, chia đối tượng nghiờn cứu thành 2 nhúm:
- Nhóm PVR ≤40 ml. - Nhúm PVR >40 ml.
2.3.2. Kỹ thuật sử dụng trong nghiờn cứu can thiệp lõm sàng.
2.3.2.1. Kỹ thuật cắt nội soi qua niệu đạo.
Phẫu thuật được thực hiện tại bệnh viện tỉnh Thỏi Bỡnh. Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo (TURP) đó được triển khai tại bệnh viện tỉnh Thỏi Bỡnh từ năm 2003. Nhúm phẫu thuật viờn thuộc chuyờn khoa Ngoại Tiết niệu, đó được đào tạo về phẫu thuật nội soi.
Thực hiện trờn mỏy Karl Storz 26Fr, với hai đường nước rửa liờn tục, đảm bảo cho bàng quang khụng căng trong suốt quỏ trỡnh phẫu thuật, sử dụng nguồn ỏnh sỏng lạnh, hệ thống camera và màn hỡnh.
Vụ cảm bằng tờ tuỷ sống, nếu phương phỏp này thất bại mới chuyển sang phương phỏp khỏc. Tuy nhiờn trong nghiờn cứu này tất cả cỏc trường hợp trong mẫu nghiờn cứu đều được vụ cảm bằng tờ tủy sống, do đú thuận lợi cho việc phỏt hiện cỏc dấu hiệu của hội chứng nội soi.
Sử dụng dung dịch Sorbitol 3% do cụng ty Dược Vĩnh Phúc sản xuất để tưới rửa bàng quang trong quỏ trỡnh tiến hành phẫu thuật.
Bệnh nhõn nằm trờn bàn mổ chuyờn khoa tiết niệu theo tư thế Sản khoa, cú thể chỉnh được độ cao thấp, và tư thế của bệnh nhõn theo ý muốn của phẫu thuật viờn.
Sau khi cắt mụ tăng sản TTL, đốt cầm mỏu diện cắt, bơm hút mảnh cắt, rỳt mỏy cắt, đặt thụng tiểu bằng Sonde Foley 3 nhỏnh, và tiến hành rửa nhỏ giọt bàng quang ngay bằng Dd Natricloride 9 ‰.
Trong quỏ trỡnh phẫu thuật cú Monitor theo dừi cỏc thụng số: mạch, huyết ỏp, độ bóo hũa oxy mỏu.
Tiến hành rửa nhỏ giọt bàng quang liờn tục bằng Dd Natricloride 9 ‰ cú pha dung dịch Betadin trong vũng 24 đến 48 giờ sau mổ ; khỏng sinh toàn thõn. Tiến hành rỳt thụng tiểu sau 72 giờ, khi nước tiểu trong hoàn toàn. Những trường hợp cú sốt, nước tiểu đục, tiến hành cấy khuẩn nước tiểu để xỏc định vi khuẩn trong nước tiểu.
2.3.2.2. Xỏc định lý do vào viện.
Lý do vào viện được khai thỏc chủ yếu là cỏc biểu hiện của rối loạn tiểu tiện do bệnh nhõn hoặc người nhà bệnh nhõn cung cấp. Dựa vào lý do vào viện, chia đối tượng nghiờn cứu thành 3 nhúm:
- Nhúm bớ đỏi cấp tớnh hoàn toàn. - Nhúm đỏi khú.
- Nhúm lý do khỏc.
2.3.2.3. Xỏc định bệnh kốm theo.
Bệnh kốm theo được xỏc định dựa trờn cỏc xột nghiệm và chẩn đoỏn của cỏc bỏc sỹ chuyờn khoa được mời hội chẩn. Thống kờ tất cả cỏc bệnh lý kốm theo. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3.2.4. Xỏc định tỡnh trạng nhiễm khuẩn nước tiểu.
Xột nghiệm vi khuẩn trong nước tiểu được tiến hành tại khoa xét nghiệm Vi sinh bệnh viện Đa khoa tỉnh Thỏi Bỡnh. Vi khuẩn trong nước
tiểu ≥ 105
được coi là cú nhiễm khuẩn nước tiểu.
2.3.2.5. Xỏc định phõn biệt ung thư TTL.
* Thăm trực tràng đỏnh giỏ tớnh chất của TTL chỉ phỏt hiện được khi sờ thấy nhõn u hay cứng TTL để phõn biệt ung thư .
* Xột nghiệm nồng độ PSA huyết thanh khi bệnh nhõn vào viện, những trường hợp cú đặt thụng tiểu khụng làm xột nghiệm này. Xột nghiệm này được tiến hành tại khoa Húa sinh bệnh viện Đa khoa tỉnh Thỏi Bỡnh. Dựa vào nồng độ PSA, chia đối tượng nghiờn cứu thành 3 nhúm:
- Nhúm nồng độ PSA ≤ 4 ng/ml.
- Nhúm nồng độ PSA > 10 ng/ml.
* Xột nghiệm mụ bệnh học phần mụ TTL được cắt bỏ. Xột nghiệm này được tiến hành tại khoa Giải phẫu bệnh lý Bệnh viện tỉnh Thỏi Bỡnh.
2.3.2.6. Xỏc định thời gian phẫu thuật.
Được tớnh từ khi tiến hành cắt lỏt cắt đầu tiờn đến khi rỳt mỏy đặt thụng tiểu. Những trường hợp cú sỏi bàng quang kốm theo, khụng tớnh thời gian đặt mỏy và nghiền sỏi. Dựa vào thời gian phẫu thuật chia đối tượng nghiờn cứu thành 2 nhúm:
- Nhúm thời gian phẫu thuật < 60 phút. - Nhúm thời gian phẫu thuật ≥ 60 phút.
2.3.2.7. Xỏc định trọng lượng phần mụ TTL được cắt bỏ.
Phần mụ TTL cắt bỏ được bơm hút ra khỏi bàng quang để dúc hết nước và tiến hành cõn khi cuộc mổ kết thúc. Sử dụng cõn tiểu ly cú độ chia đến miligam. Trọng lượng thật của mụ TTL cắt bỏ được tớnh theo cụng thức mà Trần Viết Tiệp đó sử dụng [25]:
P = p + p
4 P: Trọng lượng thật phần mụ TTL được cắt bỏ.
p: Trọng lượng phần mụ TTL cõn được khi kết thỳc cuộc mổ.
Dựa vào phần mụ TTL cắt bỏ, chia đối tượng nghiờn cứu thành 2 nhúm: - Nhúm cú phần mụ TTL cắt bỏ ≤ 50 g.
- Nhúm cú phần mụ TTL cắt bỏ > 50 g.
Xột nghiệm số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit được tiến hành tại hai thời điểm: trước mổ và ngay sau phẫu thuật. Xỏc định sự thay đổi cỏc chỉ số này bằng hiệu số trước mổ và sau mổ.
Đỏnh giỏ sự mất mỏu trong phẫu thuật dựa vào chỉ số huyết sắc tố. Dựa vào hiệu số huyết sắc tố trước và sau mổ, chia đối tượng nghiờn cứu thành 2