4. Khối lượng (cm3): 5 Nước tiểu tồn dư (ml):
4.2.1.Về đặc điểm bệnh nhõn
Độ “chớn” của TSLT/TTL, đến tuổi can thiệp đều biểu hiện ở triệu chứng lõm sàng, những trường hợp phẫu thuật mở nhận thấy rừ lớp vỏ, tỏch và búc khối u với vỏ bao TTL dễ dàng, ít chảy mỏu. Với phẫu thuật nội soi qua niệu đạo cũng cú nhận xột tương tự, lớp vở bao tuyến là danh giới cần được tụn trọng, nếu cắt thủng vỏ bao tuyến sẽ dẫn đến nhiều tai biến, đặc biệt là chảy mỏu và hội chứng nội soi.
Theo nghiờn cứu của Brierly R. D và cộng sự, tiến hành phẫu thuật nội soi qua niệu đạo (TURP) đối với bệnh nhõn TSLT/TTL ở người trờn 80 tuổi, khụng cú bệnh nhõn nào chết trong vũng 30 ngày sau phẫu thuật, tất cả cỏc bệnh nhõn đều hài lũng với cuộc phẫu thuật [44].
Hiện nay với điều kiện gõy mờ hồi sức, trỡnh độ của phẫu thuật viờn, trang thiết bị, phẫu thuật TURP cú thể thực hiện ở những bệnh nhõn cao tuổi vẫn an toàn và hiệu quả.
Kết quả tại biểu đồ 3.3 cho thấy, bệnh nhõn phẫu thuật nội soi cú tuổi trung là 71,1 ± 7,9; tuổi thấp nhất 52; tuổi cao nhất 85; nhúm tuổi thường gặp là 70-79 tuổi.
4.2.1.2. Lý do vào viện.
Bớ tiểu cấp tớnh là biến chứng thường gặp nhất trong TSLT/TTL, bức xỳc buộc bệnh nhõn phải đến bệnh viện. Theo John T. Wei và cộng sự, nghiờn cứu chia nhúm đối tượng theo tuổi, 10 tuổi/lớp, nhúm cú điểm IPSS > 7 điểm, tỷ lệ bớ đỏi cấp tăng dần theo nhúm tuổi, ở nhúm tuổi 70-79, tỷ lệ bớ đỏi cấp là 34,7% [89]. Theo Thomas J và cộng sự, tỷ lệ bớ đỏi cấp ở nhúm tuổi 40-49 là 1,6%, ở nhúm tuổi 70-79 là 10% [125]. Theo Roehrborn Claus G, nếu điểm triệu chứng ở mức độ nhẹ, nam giới 50 tuổi sống đến 80 tuổi thỡ tỷ lệ bị bớ đỏi cấp là 20%; nếu 60 tuổi sống đến 80 tuổi thỡ tỷ lệ bớ đỏi cấp là 23%; và 70 tuổi
sống đến 80 tuổi tỷ lệ bớ đỏi cấp sẽ là 30% [107]. Cũng theo Roehrborn Claus G, nghiờn cứu điều tra theo dừi dọc trong cộng đồng, số trường hợp mắc TSLT/TTL cú tỷ lệ bớ tiểu cấp (Incedence) là 0,2-0,7% mỗi năm [108]. Theo Wilt T.J, tỷ lệ bớ tiểu cấp tớnh trong khoảng 1-2% mỗi năm [128]. Theo Brierly R. D và cộng sự, hồi cứu 3-5 năm lý do vào viện của bệnh nhõn trờn 80 tuổi được tiến hành phẫu thuật TURP, 68% là bớ đỏi cấp tớnh [44].
Tại cỏc bệnh viện trong nước, lý do bệnh nhõn bớ đỏi cấp tớnh đến bệnh viện cũng rất khỏc nhau: Theo Nguyễn Phỳ Việt (QYV-103) là 61,8% [36]; Theo Nguyễn Cụng Bỡnh (Hải Phũng) là 11% [4]; Theo Hoàng Văn Tựng (Huế) là 66,7% [27]; Theo Nguyễn Mạnh Hựng (Bắc Ninh) là 90% [13], Phạm Huy Huyờn (Saint-Paul Hà nội) là 98% [16].
Trong nghiờn cứu này, bệnh nhõn vào viện vỡ lý do bớ tiểu cấp tớnh là 45,8% (bảng 3.18). Sở dĩ vẫn cú trường hợp bớ tiểu cấp tớnh vỡ khi khỏm điều tra ban đầu, tụi đó thụng bỏo với cỏc đối tượng tỡnh trạng bệnh và nguy cơ bớ tiểu cấp tớnh, nhưng đối tượng cũn do dự tớnh toỏn điều trị nội khoa nờn khi bí tiểu cấp tớnh hoàn toàn mới đến bệnh viện theo tư vấn.
Như vậy, trong nghiờn cứu này với việc khỏm phỏt hiện bệnh sớm tại cộng đồng phần nào đó làm giảm tỷ lệ biến chứng bớ tiểu cấp tớnh của TSLT/TTL (so sỏnh kết quả của 93 trường hợp tại Phụ lục 4).
4.2.1.3. Bệnh kốm theo.
TSLT/TTL là bệnh của nam giới tuổi bắt đầu cao, nờn người bệnh thường mắc thờm cỏc bệnh khỏc, cú thể một bệnh nhưng cũng cú khi tới 2-3 bệnh. Đú là gỏnh nặng của cuộc sống tuổi già. TSLT/TTL làm cỏc bệnh kốm theo nặng thờm như huyết ỏp cao dao động, cơn suy vành, sỏi tiết niệu, nhiễm khuẩn niệu...
a) Bệnh tiết niệu kốm theo.
Trong nghiờn cứu này, tỷ lệ cú bệnh tiết niệu kốm theo gặp 44,9%. Trong cỏc bệnh tiết niệu kốm theo thỡ sỏi bàng quang chiếm tỷ lệ 8,4% (biểu đồ 3.4).
Nhiễm khuẩn niệu trong TSLT/TTL là một vấn đề bức bỏch trong điều trị. Cỏc triệu chứng của đường tiểu dưới do TSLT/TTL, tiểu khụng hết, ứ đọng
nước tiểu, bệnh tiết niệu kết hợp nh- sỏi bàng bàng, sỏi thận, túi thừa bàng
quang là nguyờn nhõn thuận lợi gõy nờn nhiễm khuẩn niệu [124]. Bản thõn TTL cũng chớnh là nơi phỏt sinh khu trỳ tiềm tàng của vi khuẩn gõy nhiễm khuẩn niệu. Theo nghiờn cứu của Trần Viết Tiệp (Bệnh viện Uụng Bớ - Thụy Điển), xột nghiệm nuụi cấy vi khuẩn nước tiểu của bệnh nhõn trước mổ nội soi thấy vi khuẩn mọc ở 2,7% số trường hợp, nhưng khi nuụi cấy vi khuẩn từ mảnh mụ tuyến được cắt bỏ thấy vi khuẩn mọc ở 70,1% số trường hợp [25]. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Phỳ Việt (2005), thỡ tỷ lệ này là 12,4%, và 52,3% [35].
Kết quả biểu đồ 3.4 cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn nước tiểu khi vào viện gặp 37,5%.
Nh- vậy, trong nghiờn cứu này với việc khỏm và phỏt hiện bệnh sớm
tại cộng đồng phần nào đó làm giảm tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn nước tiểu của TSLT/TTL (so sỏnh kết quả của 93 trường hợp tại Phụ lục 4).
b) Bệnh Nội khoa phối hợp .
Khỏm chẩn đoỏn và điều trị TSLT/TTL phải biết và quan tõm đỳng
mức đến tớnh đa bệnh tật của người cao tuổi . Ở nước ta hiện nay cũng nh-
cỏc nước cụng nghiệp kinh tế phỏt triển, bệnh nội khoa thường gặp ở người cao tuổi gồm: tim mạch, tiểu đường, xương khớp, tõm thần kinh…
Theo nghiờn cứu của Nguyễn Cụng Bỡnh, tăng huyết ỏp gặp 21%; tim mạch gặp 8,2%; xuất huyết nóo gặp 3,25%; bệnh phổi gặp 19,2%; sỏi thận 3% [4]. Theo thống kờ của GS Nguyễn Bửu Triều, trong tổng số 978 bệnh nhõn thỡ cú 479 bệnh nhõn (49%) cú bệnh lý kốm theo [33]. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Phỳ Việt, cú tới 317/467 bệnh nhõn cú cỏc bệnh lý kốm theo (67,8%) [35]. Theo nghiờn cứu của Cao Văn Trớ, tỷ lệ này là 28,38% [29].
Trong nghiờn cứu này, tỷ lệ cú bệnh nội khoa phối hợp gặp 24,7%. Bệnh nội khoa phối hợp thường gặp là tăng huyết ỏp chiếm tỷ lệ 8,3% (biểu đồ 3.5). Cỏc bệnh nội khoa phối hợp đều được điều trị ổn định, cho phộp gõy mờ hồi sức, phẫu thuật đạt được giới hạn an toàn .
4.2.1.4. Khối lượng tuyến tiền liệt trước mổ.
Xỏc định khối lượng TTL trước mổ là cỏch dự tớnh khả năng cắt nội soi và thời gian cho phộp phẫu thuật an toàn, kinh nghiệm cũng như khuyến cỏo của cỏc tỏc giả nước ngoài và Hội Tiết niệu-Thận học Việt Nam nờn lựa
chọn phẫu thuật TURP đối với khối lượng TTL từ 30 cm3
- 80 cm3 [51], [98].
Tuy nhiờn trong hầu hết cỏc nghiờn cứu về lĩnh vực này đều thụng bỏo cú (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
những trường hợp khối lượng TTL khoảng 20 cm3
và lớn hơn 80 cm3, kết quả
phẫu thuật nội soi vẫn an toàn và hiệu quả.
Xỏc định khối lượng TTL trước mổ cũn để đối chiếu với khối lượng TTL cũn lại sau khi cắt nội soi được hoàn chỉnh hay chưa.
Theo Chaidir Arif Mochtar, chỉ định điều trị khụng dựa vào khối lượng TTL to hay nhỏ, mà dựa vào triệu chứng lõm sàng gõy khú chịu đối với người bệnh, dựa vào cỏc biến chứng (bớ tiểu, sỏi bàng quang, nhiễm trựng, đỏi mỏu…), và yờu cầu của người bệnh [47].
Khối lượng trung bỡnh TTL trước mổ của cỏc nghiờn cứu cú xu hướng
mở rộng lờn theo thời gian. Theo GS Nguyễn Bửu Triều (năm 1996) là 33cm3
[33]; Nguyễn Phỳ Việt (năm 2002) là 44,6±15,5 cm3 [35]; Hoàng Văn Tựng (năm
2005) là 45,5 ± 16,4 cm3 [27]. Điều này chứng tỏ sự hoàn thiện về kỹ thuật, về
trang thiết bị mỏy múc đó cho phộp lựa chọn chỉ định đối với khối lượng TTL ngày được mở rộng hơn. GS Nguyễn Bửu Triều đó tiến hành phẫu thuật TUPR
cho những bệnh nhõn cú khối lượng TTL trờn 90 cm3
.
Để thực hiện phẫu thuật cắt nội soi qua niệu đạo, tại bệnh viện tỉnh Thỏi Bỡnh tụi đó khảo sỏt khối lượng TTL trước mổ qua trực tiếp thăm trực tràng và siờu õm. Tất cả 72 bệnh nhõn phẫu thuật nội soi đều cú 2 kết quả siờu õm khối
lượng TTL trước khi phẫu thuật, đú là tại thời điểm điều tra ban đầu (M0) do
nhúm nghiờn cứu thực hiện tại cộng đồng và thời điểm khi vào viện do cỏc bỏc sỹ của khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh thực hiện tại bệnh viện. So sỏnh kết quả siờu õm của hai lần kiểm tra, qua kết quả bảng 3.19 cho thấy, kết quả đo khối lượng TTL của hai lần kiểm tra là tương đương nhau (p > 0,05). Như vậy, tụi lấy kết quả siờu õm tại thời điểm khi bệnh nhõn vào viện để so sỏnh phõn tớch kết quả điều trị là chấp nhận được, vẫn đảm bảo tớnh khỏch quan của số liệu.
Trong nghiờn cứu này, trung bỡnh khối lượng TTL khi bệnh nhõn vào
viện là 47,6±18,0cm3
, khối lượng TTL nằm trong khoảng 30-50 cm3 chiếm tỷ
lệ cao hơn cả. Có một trường hợp khối lượng TTL 21cm3, điểm IPSS và điểm
QoL ở mức độ nặng, khi phẫu thuật nội soi thấy hai thựy bờn to vừa, nhưng cú thựy giữa lồi hẳn vào lũng bàng quang làm cản trở sự lưu thụng niệu đạo bàng quang, sau khi cắt nội soi cỏc triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới được cải thiện rất tốt (bảng 3.20).
Cỏc tiờu chớ: điểm IPSS, điểm QoL, lượng nước tiểu tồn dư (PVR), tốc độ dũng tiểu (Qmax) đều được đỏnh giỏ là rất quan trọng, rất phổ cập trong việc xỏc định mức độ bệnh. Những tiờu chớ này để đỏnh giỏ mức độ bệnh đó đến thời điểm cần thiết phẫu thuật chưa, đồng thời cũn để đỏnh giỏ kết quả sau điều trị. Nguyễn Thỳy Hiền và Lờ Ngọc Từ (1997) đó nghiờn cứu ỏp dụng thang điểm IPSS, QoL và cỏc tiờu chớ khỏc để đỏnh giỏ mức độ của bệnh trước phẫu thuật nội soi trờn 151 bệnh nhõn tại bệnh viện Việt Đức nhận thấy trung bỡnh điểm IPSS là 28,3±6,3; điểm QoL 3-4 điểm chiếm tỷ lệ: 50,4%, 5-6 điểm chiếm tỷ lệ 42,4%; Qmax <10ml/giõy chiếm tỷ lệ 61,4%; lượng PVR trung bỡnh là 84,3ml; khối lượng TTL trung bỡnh là 49,2±20,5
cm3. So sỏnh cỏc chỉ số này trước và sau mổ để đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật
[9]. Hiện nay, cỏc tiờu chớ này vẫn được cỏc tỏc giả sử dụng trong nghiờn cứu, và cú kết quả tương tự. Theo nghiờn cứu của Trần Đức, điểm số IPSS 7-35 điểm chiếm tỷ lệ 23,5%; lưu lượng dũng tiểu trung bỡnh (Qmean) là 2,8 ml/giõy [7]. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Phỳ Việt, điểm IPSS trung bỡnh là 26 điểm; điểm QoL trung bỡnh là 5 điểm; lượng PVR trung bỡnh là 78ml [35]. Theo nghiờn cứu của Hoàng Văn Tựng, điểm IPSS trung bỡnh là 29,3 ± 4,0 điểm; điểm QoL trung bỡnh là 5,5 điểm; lưu lượng dũng tiểu tối đa là (Qmax) là 2,8 ml/giõy; lượng PVR trung bỡnh là 112,8 ± 40 ml [27]. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Cụng Bỡnh, điểm số IPSS 11-35 điểm chiếm tỷ lệ là 98,6%; điểm QoL 3-4 điểm chiếm tỷ lệ 76% [4]. Tuy nhiờn cỏc số liờu trờn đều được thống kờ khi bệnh nhõn nhận thấy bị bệnh và tự đến bệnh viện để khỏm.
Phõn tớch lượng nước tiểu tồn dư (PVR) trước mổ, qua kết quả bảng 3.21 cho thấy, nhúm bệnh nhõn cú PVR trờn 40 ml chiếm tỷ lệ 91,7%. Cú 6 trường hợp (8,3%) PVR dưới 40 ml nhưng cú sỏi bàng quang kốm theo.
Phõn tớch điểm QoL trước mổ, qua kết quả bảng 3.22 cho thấy, bệnh nhõn phẫu thuật nội soi đều cú điểm QoL ở mức độ trung bỡnh và nặng, trong đú mức độ nặng chiếm tỷ lệ 65,3%.
Phõn tớch điểm IPSS trước mổ, qua kết quả bảng 3.23 cho thấy, hầu hết cỏc bệnh nhõn phẫu thuật nội soi đều cú điểm IPSS ở mức độ nặng chiếm tỷ lệ 94,4% (cú 4 trường hợp điểm IPSS ở mức độ trung bỡnh, nhưng cú điểm QoL ở mức độ nặng, cú sỏi bàng quang kốm theo, bệnh nhõn cú nguyện vọng được phẫu thuật nội soi). Khụng cú trường hợp nào ở mức độ nhẹ.
Như vậy, trong nghiờn cứu này với việc khỏm phỏt hiện bệnh và phõn loại mức độ của bệnh tại cộng đồng, tư vấn cho người bệnh đến bệnh viện sớm hơn. Trung bỡnh điểm IPSS của những bệnh nhõn đến viện theo hẹn trong nghiờn cứu này thấp hơn so với những bệnh nhõn tự đến bệnh viện như một số nghiờn cứu đó nờu (so sỏnh kết quả của 93 trường hợp tại Phụ lục 4).
4.2.1.6. Một số xột nghiệm sinh húa và huyết học trước mổ.
Trong nghiờn cứu này, tất cả cỏc bệnh nhõn phẫu thuật nội soi đều cú cỏc xột nghiệm trước mổ đỏnh giỏ chức năng thận và đụng mỏu cơ bản trong giới hạn bỡnh thường (bảng 3.24).
Đỗ Thị Khỏnh Hỷ, nghiờn cứu nồng độ PSA bỡnh thường theo nhúm tuổi và theo nhúm khối lượng TTL nhận thấy: nhúm 45-59 tuổi là 3,3±2,92 ng/ml; nhúm 60-74 tuổi là 4,1±4,2 ng/ml; nhúm trờn 75 tuổi là 5,5±8,8 ng/ml; (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
khối lượng TTL 20-40 cm3
là 5,7±4,2 ng/ml, khối lượng TTL 41-60 cm3 là
7,3±5,6 ng/ml [17].
Theo Jane Perry, bỡnh thường nồng độ PSA của nhúm tuổi 40-49 là 2,5 ng/ml, nhúm tuổi 50-59 là 3,0 ng/ml, nhúm tuổi 60-69 là 4,0 ng/ml, và nhúm tuổi 70-79 là 5,0 ng/ml. Nồng độ PSA trong khoảng 0,5-2,5 ng/ml được
coi là bỡnh thường; giới hạn 3-10 ng/ml thỡ khoảng 20 % cú thể bị ung thư, và trờn 10 ng/ml khoảng 50% cú thể bị ung thư [85].
Trong nghiờn cứu này (bảng 3.25), khụng cú trường hợp nào nồng độ PSA trờn 10 ng/ml. Cú 8 trường hợp nồng độ PSA trong khoảng 4-10 ng/ml, khi thăm trực tràng thấy TTL mật độ chắc đều, khụng cú nhõn cứng, ranh giới rừ, được tiến hành phẫu thuật nội soi (bảng 3.28, xột nghiệm mụ bệnh học phần mụ tuyến cắt bỏ đều cú kết quả tăng sản lành tớnh).
* Túm lại, lựa chọn chỉ định phẫu thuật nội soi trong nghiờn cứu này
cũng thống nhất với khuyến cỏo Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam . Tuy nhiờn những trường hợp đến bệnh viện chủ động theo tư vấn của nhúm nghiờn cứu tại cộng đồng đó cú một số thuận lợi về đặc điểm bệnh nhõn trước khi phẫu thuật nội soi đú là: tỷ lệ bớ đỏi cấp tớnh thấp hơn, tỷ lệ nhiễm khuẩn nước tiểu thấp hơn, điểm IPSS thấp hơn.
4.2.2. Đỏnh giỏ kết quả gần của phẫu thuật qua theo dừi tại bệnh viện.
Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo cắt khối mụ tăng sản TTL, tụi thực hiện theo quy trỡnh của Hội Tiết niệu - Thận học Việt Nam (khuyến cỏo của GS Nguyễn Bửu Triều). Chỉ định phẫu thuật, quy trỡnh phẫu thuật được trỡnh bày tại bảng 3.26, hỡnh 3.2, hỡnh 3.3, hỡnh 3.4, hỡnh 3.5, hỡnh 3.6, hỡnh 3.7.
- Mỏy cắt nội soi 26 Ch, cú 2 đường nước tưới rửa của hóng Karl Storz; rửa nhỏ giọt bàng quang trong quỏ trỡnh phẫu thuật bằng dung dịch Sorbitol 3%; bỡnh dung dịch treo độ cao 60 cm so với mắt bàn mổ, trung bỡnh 1 ca phẫu thuật sử dụng 20 lớt dung dịch Sorbitol.
- Thao tỏc cắt mụ tăng sản tiến hành theo phương phỏp cắt 2 thuỳ bờn trước, nếu cú thựy giữa thỡ tiến hành cắt thuỳ giữa trước, cắt đến khi nhận ra
cổ bàng quang, ụ núi, lớp bao xơ của TTL. Đốt cầm mỏu mặt cắt, bơm hút mảnh cắt, rỳt mỏy cắt và đặt ống thụng Foley 3 chạc.
- Rửa nhỏ giọt bàng quang bằng Dd muối sinh lý 9‰. Điều trị dự phũng nhiễm khuẩn bằng Cephalexin 1g trước mổ, và 3 ngày sau mổ.
Tiến hành phõn tớch tai biến và biến chứng gần của phẫu thuật dựa trờn một số khớa cạnh sau:
4.2.2.1. Về phần mụ tuyến cắt bỏ và thời gian phẫu thuật.
Trọng lượng phần mụ TTL cắt bỏ trong phẫu thuật nội soi theo nghiờn cứu của Nguyễn Phỳ Việt là 41,5 g [36]; của Alhasan S. U và cộng sự là 59,8 ± 27,8 g [39].
Trung bỡnh thời gian phẫu thuật nội soi theo nghiờn cứu của Nguyễn Cụng Bỡnh là 50 phút [4]; của Nguyễn Phỳ Việt là 42 phút [35]; của Chtourou và cộng sự là 42 phút [49]; của Alhasan SU và cộng sự là 64,1 phút [39]. Theo Dianne Wasson, thời gian tiến hành phẫu thuật khụng nờn vượt quỏ 60 phút, quỏ thời gian này cú nhiều nguy cơ xảy ra biến chứng, đặc biệt là hội chứng nội soi [53].
Trong nghiờn cứu này, trung bỡnh trọng lượng phần mụ TTL được cắt bỏ là 49,7±19,1g; thấp nhất 15g; cao nhất 100g. Thời gian trung bỡnh cho một