4. Khối lượng (cm3): 5 Nước tiểu tồn dư (ml):
1.3.1. Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo
1.3.1.1. Quỏ trỡnh phỏt triển của phẫu thuật.
Năm 1926, Stern sử dụng một vũng kim loại Tungsten cú nối với dũng điện cao tần để tiến hành cắt mụ TTL và ụng gọi đõy là mỏy cắt đốt nội soi. Năm 1930, M.David đó cải tiến mỏy cắt nội của Stern bằng cỏch sử dụng dõy Tungsten to hơn và dựng dũng điện xoay chiều cú bàn đạp ngắt điện bằng từ. Một năm sau ụng thụng bỏo 230 trường hợp cắt nội soi TTL mà khụng cú tử vong. Năm 1931, Mc Cathy JF đó tiến hành hoàn thiện mỏy cắt nội soi của Stern, và cho ra đời mỏy cắt nội soi, là tiền thõn của cỏc mỏy nội soi hiện nay: ẩng kớnh cú gúc nhỡn nghiờng, nhỡn thấy điện cực trong quỏ trỡnh cắt đốt. Đa số tỏc giả coi đõy là mốc ra đời của mỏy cắt nội soi. Năm 1955, sự ra đời của nguồn ỏnh sỏng lạnh, giỳp cho phẫu thuật viờn cú một trường nhỡn hoàn hảo trong quỏ trỡnh phẫu thuật. Từ năm 1975-1980, một loạt cỏc ứng dụng kỹ thuật được ỏp dụng cho mỏy cắt nội soi : hệ thống hai dũng chảy tạo ra ỏp lực thấp trong bàng quang (basse pression) của J Iglesias tại New York, ống kớnh ‘rod lens’ của H. Hopkins tại London và sự kiểm soỏt qua màn hỡnh của J. Widran tại Los Angeles.
Cú rất nhiều phương phỏp cắt trong quỏ trỡnh phẫu thuật, cho đến nay cú 4 phương phỏp được đề cập nhiều hơn cả. Phương phỏp Barner, cắt lần lượt từng thựy của TTL. Phương phỏp Flocks, cắt từ vị trớ 5 và 7 giờ, sau đú
cắt hai thựy bờn, cuối cựng cắt đến thựy giữa. Phương phỏp Reuter, bắt đầu từ 6 giờ, chuyển dần sang thựy bờn. Phương phỏp Nesbit, bắt đầu cắt ở vị trớ 12 giờ, chuyển dần sang thựy bờn và kết thỳc ở 6 giờ [12], [121].
Những năm 1980, phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị TSLT/TTL (TURP- Transurethral Resection of the Prostate) phỏt triển tới đỉnh điểm và trở thành sự lựa chọn hàng đầu, được coi là chuẩn “Vàng” điều trị triệu chứng
đường tiểu dưới do TSLT/TTL. Theo Wilt T.J (2002), trong nhiều năm, phẫu
thuật TURP là chuẩn “Vàng” để điều trị TSLT/TTL. Tại Mỹ cú khoảng 400.000 người, tại Anh cú khoảng 40.000 người hàng năm điều trị bằng TURP. Với sự quan sỏt của 376 chuyờn gia Tiết niệu tại Anh nhận thấy rằng 38% cú yờu cầu phẫu thuật, 33% lựa chọn điều trị bằng thuốc, 29% dố dặt bảo thủ trong việc lựa chọn phương phỏp điều trị [128]. Theo Jane Perry (2007), TURP vẫn được coi là chuẩn “Vàng” để điều trị TSLT/TTL [85]. Theo ZHANG Xiang- hua (2008), có nhiều phương phỏp điều trị, nhưng TURP vẫn được coi là chuẩn “Vàng” can thiệp phẫu thuật đối với TSLT/TTL. Đó cú những phẫu thuật ít xõm lấn làm cho việc lựa chọn nhiều hơn tại Trung Quốc. Tuy nhiờn TURP vẫn
cú giỏ trị trong những trường hợp TTL lớn hơn 100 cm3
[131]. Ngược lại theo Great-West Healthcare (2009), trước đõy, TURP được coi là chuẩn “Vàng” trong điều trị TSLT/TTL. Hiện nay số bệnh nhõn lựa chọn phưương phỏp này đó giảm đi nhiều, nú được thay thế bởi cỏc biện phỏp ít xõm lấn [71].
Tại Việt Nam, GS Nguyễn Bửu Triều là người đầu tiờn triển khai kỹ thuật TURP tại bệnh viện Việt Đức - Hà Nội vào năm 1981. Cuối những năm 90 của thế kỷ XX, một loạt cỏc bệnh viện được trang bị mỏy cắt nội soi qua niệu đạo với cỏc thế hệ mỏy cú hai dũng chảy liờn tục, nguồn ỏnh sỏng lạnh và hệ thống hỡnh ảnh qua màn hỡnh hoàn hảo. Đõy thực sự là bước đột phỏ trong sự phỏt triển kỹ thuật tại Việt Nam. GS Nguyễn Bửu Triều và cộng sự (1995),
đó tổng kết 10 năm kinh nghiệm triển khai phẫu thuật TURP tại bệnh viện Việt Đức. Cụng trỡnh tổng kết 792 bệnh nhõn được cắt nội soi với biến chứng gần và xa. Tuy nhiờn cụng trỡnh mới dừng lại ở mức độ điều tra cỏc biến chứng xa khi bệnh nhõn tỏi khỏm tại bệnh viện, chưa cú kết quả điều tra tại cộng đồng [33].
Một số tỏc giả đề xuất giới hạn khối lượng TTL cho việc lựa chọn phương
phỏp phẫu thuật là 60 cm3
. Hiện nay, với sự hoàn thiện về kỹ thuật và trang thiết
bị mỏy múc, phẫu thuật này được ỏp dụng với khối lượng TTL từ 30 cm3
đến 80
cm3 [97], [98]. Việc kết hợp kỹ thuật làm bốc hơi với cắt nội soi cũng cho phộp
phẫu thuật an toàn trờn những bệnh nhõn cú khối lượng TTL lớn.
Mặc dự cú nhiều kỹ thuật can thiệp ít sang chấn (minimally invasive) đó được triển khai, nhưng TURP vẫn là phương phỏp lựa chọn hàng đầu để điều trị TSLT/ TTL, vỡ nú phự hợp với chi phớ của đại đa số bệnh nhõn và hiệu quả lõu dài của phẫu thuật đó được khẳng định qua cỏc nghiờn cứu [30], [35].
1.3.1.2. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật. * Tử vong.
Tỷ lệ tử vong của TSLT/TTL cũng như của phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị bệnh lý này của cỏc nghiờn cứu cũng rất khỏc nhau. Tỷ lệ này phụ thuộc vào thời gian nghiờn cứu, địa điểm nghiờn cứu. Theo Vecchia C. L (1995), nghiờn cứu dựa trờn những thụng tin từ Tổ chức dữ liệu sức khỏe thế giới, phõn tớch tỷ lệ chết do TSLT/TTL theo nhúm tuổi giữa năm 1950 và năm 1992 tại 41 vựng nụng thụn của 5 chõu lục. Trong năm 1950 tổn thất của người cao tuổi tỷ lệ chết bởi TSLT/TTL tại cỏc nước chõu Âu: Đan Mạch là 22,8 người/100.000 dõn; Đức là 18,1 người/100.000 dõn; Italia khoảng 10 người/100.000 dõn. Tỷ lệ này thấp đi ở miền Đụng và miền Nam chõu Âu (5-8 người/100.000 dõn). Vào khoảng những năm 1980, tớnh toàn
bộ tỷ lệ chết do TSLT/TTL trong khoảng 0,5-1,5 người/100.000 dõn. Tỷ lệ chết do TSLT/TTL ở chõu Âu cao hơn miền Bắc nước Mỹ và chõu Á (đại diện là Nhật bản và Singapore) [126].
Theo Estey E. P (1993), theo dừi sau phẫu thuật TURP của 1486
trường hợp trong 3 năm (1985-1987). Tỷ lệ chết là 0,8%, so với năm 1974 đó giảm đỏng kể. Tỷ lệ khỏi bệnh tăng lờn, người bệnh hài lũng, thời gian nằm viện đó được rỳt ngắn [62]. Theo Brierly R. D và cộng sự (2001), ghi lại toàn bộ bệnh nhõn từ 80 tuổi trở lờn trải qua TURP và theo dừi 3-5 năm hồi cứu. Kết quả cho thấy, khụng cú trường hợp nào chết trong vũng 30 ngày sau mổ, 80% bệnh nhõn hài lũng với phẫu thuật này [44]. Theo Queensland Government (2006), tỷ lệ tử vong của TURP là 1/200 người [104].
Theo GS Nguyễn Bửu Triều và cộng sự (2002), tỷ lệ tử vong là 0,3% trong tổng số 987 trường hợp phẫu thuật trong 15 năm (1981-1996) [33]. Theo Phạm Huy Huyờn (2001), tỷ lệ tử vong là 0,47% trong tổng số 212 trường hợp [15]. Theo Nguyễn Phỳ Việt (2006), khụng cú tử vong trong tổng số 659 trường hợp phẫu thuật [35]. Hiện nay càng cú nhiều nghiờn cứu khụng cú tử vong, tỷ lệ tử vong chung nhỏ hơn 0,25%. So với mổ mở, tỷ lệ tử vong của phẫu thuật TURP là thấp hơn. Nguyờn nhõn gõy tử vong thường gặp nhất là cỏc biến chứng về tim mạch. Theo Rosette J và cộng sự (2009), tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật TURP đó giảm đỏng kể (<0,25%) trong vũng hai thập kỷ qua [113].
* Biến chứng toàn thõn.
Bao gồm cỏc biến chứng về tim mạch, hụ hấp, rối loạn thị giỏc, rối loạn thõn nhiệt, suy thận cấp…
Theo Hahn và cộng sự (1997), nghiờn cứu trờn 811 trường hợp phẫu thuật TURP trong 10 năm (1983-1992) nhận thấy, cắt nội soi cú thể tạo nờn
Stress lờn hệ tuần hoàn và tạo nguy cơ xảy ra nhồi mỏu cơ tim sau mổ. Những trường hợp cú nồng độ Hemoglobin trước mổ thấp, nguy cơ nhồi mỏu cơ tim (Acute Myocardial Infarction - AMI) tăng cao [73]. Theo Hargreave TB và
cộng sự (1996), nguyờn nhõn chết do nhồi mỏu cơ tim và thiếu mỏu cơ tim
của nhúm phẫu thuật TURP và mổ búc là khụng khỏc nhau [77].
Cỏc biến chứng hụ hấp gặp trờn bệnh nhõn cao tuổi núi chung chiếm từ 2,1-10,2% như: viờm phổi; giảm oxy mỏu; giảm thụng khớ và xẹp phổi. Biến chứng hụ hấp trong và sau mổ cú thể là biến chứng riờng biệt của cơ quan hụ hấp (hen phế quản; suy hụ hấp; nhiễm khuẩn hụ hấp), nhưng triệu chứng hụ hấp cú thể là bệnh cảnh của hội chứng hấp thu dịch và suy thận.
* Biến chứng chảy mỏu.
Chảy mỏu trong và sau phẫu thuật TTL núi chung, và trong phẫu thuật TURP núi riờng, là một trong những biến chứng thường gặp nhất. Chảy mỏu là nguyờn nhõn chớnh dẫn đến phải chuyển phương phỏp phẫu thuật và cũng là yếu tố thuận lợi cho cỏc biến chứng khỏc xảy ra.
Theo Fadil El M.A. Malik El và cộng sự (2000), lượng mỏu mất cú liờn quan đến khối lượng mảnh cắt, khối lượng TTL trước mổ, thời gian phẫu thuật, tỡnh trạng nhiễm khuẩn niệu trước mổ [60]. Theo Queensland
Government (2006), chảy mỏu muộn cú thể xảy ra sau mổ trong khoảng 6
tuần [104]. Theo Nguyễn Phỳ Việt (2005), biến chứng chảy mỏu chiếm tỷ lệ 2,4%. Nguyờn nhõn chảy mỏu nặng trong mổ ảnh hưởng tới huyết động cú thể do: thủng vỏ bao tuyến, khối lượng TTL quỏ lớn, thời gian mổ kộo dài, xung huyết mạnh tại TTL do đặt thụng tiểu dài ngày [35].
Theo Harvey M. H và cộng sự (1986), nhiễm khuẩn nước tiểu đúng vai trũ quan trọng trong chảy mỏu thứ phỏt của nhúm phẫu thuật TURP. Sử dụng khỏng sinh dự phũng sẽ giảm bớt được biến chứng này [78]. Theo Donohue J.
F và cộng sự (2002), chảy mỏu trong quỏ trỡnh TURP ảnh hưởng đỏng kể tới kết quả điều trị bệnh và đụi khi gõy nờn tử vong. Nhúm nghiờn cứu đó sử dụng Finasterid 5 mg/ngày hoặc Placebo trước mổ 2 tuần cho 70 bệnh nhõn phẫu thuật TURP, cỏc chỉ số thống kờ bao gồm Hemoglobin huyết thanh trước mổ, ngay sau mổ và ngày hụm sau, khối lượng dịch rửa, hemoglobin trong dịch rửa, khối lượng TTL cắt bỏ. Kết quả nghiờn cứu cho thấy, sử dụng Finasterid trước mổ 2 tuần sẽ làm giảm được nguy cơ chảy mỏu trong quỏ trỡnh phẫu thuật [56]. Theo nghiờn cứu của Li G. H và cộng sự (2004), cũng cho kết quả tương tự. Với mẫu nghiờn cứu gồm 80 bệnh nhõn phẫu thuật TURP. Trong đú cú 40 trường hợp dựng finasteride trong vũng 7-14 ngày trước khi phẫu thuật, và 40 bệnh nhõn khụng dựng thuốc, nhận thấy những trường hợp dựng thuốc sự mất mỏu trong phẫu thuật đó giảm đỏng kể (p < 0,05) [93].
Chảy mỏu sau mổ ít nghiờm trọng hơn trong mổ, nhưng cũng là biến chứng nặng, làm kộo dài ngày nằm điều trị và tạo điều kiện để nhiễm khuẩn niệu sau mổ. Chảy mỏu sau mổ cú thể xuất hiện ngay trong 3 giờ đầu. Nhưng cũng cú thể xuất hiện bất kỳ thời điểm nào sau đú, thậm chớ cú trường hợp
chảy mỏu muộn sau mổ hàng năm. Theo Dimitrios Delakas(2001), bệnh nhõn
được sử dụng Finasteride, và theo dừi 3, 12, 24, 48 thỏng, nhận thấy nguy cơ đỏi mỏu tỏi phỏt giảm đi rừ rệt [54].
* Biến chứng nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn nước tiểu là yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện cỏc biến
chứng khỏc nh- chảy mỏu sau mổ, hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn nước tiểu của cỏc nghiờn cứu cũng rất khỏc nhau. Theo Task Force (1998), nhiễm khuẩn nước tiểu chiếm khoảng 5-17% [124]. Theo Dianne Wasson (1994), tỷ lệ nhiễm khuẩn là 50% hoặc cao hơn [53]. Theo Queensland Government (2006), khoảng 1/20 người phẫu thuật TURP cú nhiễm
khuẩn nước tiểu [104]. Theo Colau A và cộng sự (2001), tỷ lệ mắc và nguy cơ nhiễm khuẩn nước tiểu sau phẫu thuật TURP là rất cao, mặc dự khỏng sinh dự phũng vẫn được sử dụng. Nhúm tỏc giả đó tiến hành nghiờn cứu những bệnh nhõn phẫu thuật TURP cú đặt thụng tiểu tại 5 trung tõm Tiết niệu, khỏng sinh sử dụng là Cefamandole. Tỷ lệ nhiễm khuẩn và cỏc yếu tố rủi ro được thống kờ. Kết quả nghiờn cứu cho thấy: tỷ lệ nhiễm khuẩn là 26%, trong đú 8% khi rỳt thụng tiểu, 14% trong khoảng thời gian 7-10 ngày sau phẫu thuật, 5% khoảng 1 thỏng sau phẫu thuật. Nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn là: thời gian phẫu thuật; tắc ống thụng tiểu; thời gian lưu ống thụng trờn 3 ngày. Hai yếu tố cú liờn quan chặt chẽ đến tỡnh trạng nhiễm khuẩn, đú là thời gian phẫu thuật trờn 52 phút (OR = 9.0; 95%CI: 2.1-39.0) và tắc ống thụng tiểu (OR = 26.3; 95%CI: 6.1-113). Đề phũng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đú là cầm mỏu cẩn thận, phũng ngừa tắc ống thụng, và hạn chế kộo dài thời gian lưu ống thụng [50].
Phẫu thuật TURP được coi là phẫu thuật sạch bị ụ nhiễm. Mặc dự bệnh nhõn được phẫu thuật với nước tiểu vụ khuẩn, nhưng một tỷ lệ khụng nhỏ vi khuẩn vẫn được tỡm thấy trong tổ chức TTL và đõy là nguồn gốc chớnh của nhiễm khuẩn nước tiểu sau mổ.
Theo Hennenfent B (1997), sinh thiết xỏc định mụ bệnh học của một số trường hợp chết do tai nạn giao thụng thấy viờm TTL chiếm tỷ lệ 22% ở tuổi dưới 40, và 60% ở tuổi trờn 40. Cú 70% số trường hợp phẫu thuật TURP cú biểu hiện lõm sàng hoặc xột nghiệm cú dấu hiệu nhiễm khuẩn. TSLT/TTL và viờm TTL khụng cú triệu chứng đặc trưng [76]. Theo Hà Thị Thu Hiền (2002), tiến hành nghiờn cứu mụ bệnh học của 347 trường hợp được mổ búc hoặc cắt nội soi TTL với chẩn đoỏn trước mổ là TSLT/TTL, khi xột nghiệm mụ bệnh học thấy 278/283 trường hợp TSLT/TTL (98%) cú viờm phối hợp [10]. Theo Trần Văn Tiệp và cộng sự (2005), xét nghiệm phần mụ TTL cắt bỏ sau phẫu
thuật TURP và phẫu thuật mổ mở TSLT/TTL thấy 91% cú kốm theo xõm nhập viờm [26]. Cũng theo một nghiờn cứu khỏc của Trần Văn Tiệp (2007), sau mổ nội soi cú tới 96,7% nhiễm khuẩn nước tiểu là những bệnh nhõn cú viờm và cú vi khuẩn tiềm tàng trong mụ TSLT/TTL [25].
Theo Girou E. PhD và cộng sự (2006), nhiễm khuẩn đường tiết niệu đứng hàng đầu nhiễm khuẩn bệnh viện tại cỏc khoa Tiết niệu, và nú là nguyờn nhõn tỏc động đến quỏ trỡnh điều trị và chi phớ điều trị. Nhúm nghiờn cứu đó xõy dựng điểm số dự đoỏn nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau phẫu thuật (Postoperative Bacteriuria Score - POBS) là 6 điểm: 0-5. Nhúm nghiờn cứu nhận thấy POBS cú thể sử dụng để dự bỏo nguy cơ xuất hiện nhiễm khuẩn sau TURP [69]. Theo Ozturk M và cộng sự (2007), đó chứng minh rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn nước tiểu sau phẫu thuật TURP là rất cao, mặc dự trước khi phẫu thuật khụng cú nhiễm khuẩn nước tiểu, nhưng nú cú thể hạn chế được nếu sử dụng khỏng sinh dự phũng bằng cefuroxime hoặc ceftazidime [99].
* Hội chứng nội soi (TUR syndrome).
Hội chứng hấp thu dịch, hay hội chứng nội soi, được núi tới nhiều nhất trong cỏc biến chứng của phẫu thuật TURP. Cho đến nay, mặc dự cũn nhiều điểm chưa rừ ràng về cơ chế bệnh sinh của hội chứng này, nhưng cỏc tỏc giả đều thừa nhận cơ chế ngộ độc dịch và cỏc rối loạn về điện giải, thể tớch mỏu lưu thụng do sự trào vào tuần hoàn một lượng lớn dịch rửa trong quỏ trỡnh phẫu thuật. Hội chứng hấp thu dịch khụng chỉ được núi tới trong phẫu thuật TURP, mà cũn được đề cập tới trong một số phẫu thuật khỏc như cắt u bàng quang nội soi (TURB) hay cắt u ở niệu quản (TURU), là những phẫu thuật gần giống với TURP. Theo Dorotta I, MD và cộng sự (2003), trong cỏc phẫu thuật này, tỷ lệ xuất hiện hội chứng nội soi thấp hơn so với phẫu thuật TURP [57].
Theo Dianne Wasson (1994), tỷ lệ hội chứng nội soi khoảng 2%, xảy ra trong 24 giờ đầu sau mổ. Để hạn chế hội chứng này thời gian mổ khụng nờn vượt quỏ 60 phút [53]. Theo GS Nguyễn Bửu Triều và cộng sự (2002), hội chứng này khoảng 0,2% [33].
Theo Rosette J và cộng sự (2009), nguy cơ hội chứng nội soi (nhiễm
độc nước, Na+<130 nmol/l) vào khoảng 2%. Cỏc yếu tố liờn quan đến hội
chứng này là chảy mỏu quỏ nhiều, tổn thương xoang tĩnh mạch, thời gian phẫu thuật kộo dài, cú tiền sử trước đõy và hiện nay hút thuốc lỏ. Nguy cơ phải truyền mỏu là 2-5% [113].
Theo Akan H và cộng sự (1997), tiến hành đỏnh giỏ hiệu quả của nước cất và hỗn hợp 2,7% sorbitol với 0,54% mannitol đối với hội chứng nội soi. Xỏc định hội chứng nội soi bằng xột nghiệm điện giải mỏu. Kết quả cho thấy, xét nghiệm điện giải khụng thay đổi giữa hai nhúm với cỏc trường hợp trọng lượng mảnh cắt dưới 15g (p < 0,05). Hiện tượng chảy mỏu nhiều hơn ở nhúm dựng nước cất với nhúm trọng lượng mảnh cắt lớn hơn 15g (p < 0,05) [38].
Theo Heidler H (1999), đỏnh giỏ ảnh hưởng của sự lưu thụng dịch tưới rửa bàng quang trong quỏ trỡnh phẫu thuật. Được gọi là tăng ỏp lực bàng