Nghiên cứu đ−ợc thực hiện theo ph−ơng pháp hồi cứu mô tả, cắt ngang.
2.4. cỡ mẫu vμ kỹ thuật chọn mẫu 2.4.1. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu đ−ợc tính theo công thức sau:
n = 12 /2 2 ) p ( q . p . Z ε α − Trong đó:
- p = 0,3 là tỷ lệ có polype nội mạc tử cung khi soi buồng tử cung, đây là một tổn th−ơng buồng tử cung th−ờng gặp (NC của Deutschmann [29]).
- q = 1- p = 0,7
- α: 0,05 t−ơng ứng với độ tin cậy 95%. - ε: khoảng sai lệch mong muốn là 0,3.
- Z1-α/2: giá trị Z thu đ−ợc từ bảng Z cùng với giá trị α đ−ợc chọn. Z1-α/2= 1,96, giá trị thu đ−ợc từ bảng Z ứng với giá trị α = 0,05. Cỡ mẫu nghiên cứu là 300 bệnh nhân.
2.4.2. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu từ 01/01/2008 đến khi đủ cỡ mẫu thì dừng lạị
2.5. nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu vμ tiêu chuẩn chẩn đoán
2.5.1. Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu
* Một số đặc điểm của đối t−ợng nghiên cứu
- Phấn bố tuổi của đối t−ợng nghiên cứu - Lý do vào viện
- Tiền sử sản khoa - Nghề nghiệp
- Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Kết quả chụp X quang buồng tử cung + Kết quả siêu âm
+ Kết quả soi buồng tử cung + Kết quả mô bệnh học
* Đối chiếu hình ảnh X quang, siêu âm và soi buồng tử cung
- Đối chiếu kết quả chụp X quang và soi buồng tử cung + Đối chiếu hình ảnh X quang bờ không đều với soi BTC + Đối chiếu hình ảnh X quang hình khuyết với soi BTC + Đối chiếu hình ảnh X quang biến dạng BTC với soi BTC + Đối chiếu hình ảnh X quang dính BTC với soi BTC + Đối chiếu hình ảnh X quang bình th−ờng với soi BTC - Đối chiếu kết quả siêu âm và soi buồng tử cung
+ Đối chiếu siêu âm polype NMTC với soi BTC + Đối chiếu siêu âm NMTC dày với soi BTC + Đối chiếu siêu âm UXTC với soi BTC + Đối chiếu siêu âm bình th−ờng với soi BTC
2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
2.5.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học
Đây là chuẩn vàng để chẩn đoán các bệnh lý buồng tử cung.
Chẩn đoán mô bệnh học các bệnh phẩm sinh thiết theo tiêu chuẩn phân loại của khoa Giải phẫu bệnh lý Bệnh viện PSTƯ.
2.5.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh trên soi buồng tử cung
Các hình ảnh bệnh lý buồng tử cung trên soi buồng tử cung lấy theo tiêu chuẩn phân loại của Barbot và cộng sự trong EMC [55].
* Hình ảnh bình th−ờng
* ống cổ tử cung:
ống CTC có những nếp hình quạt, mở ra những rãnh, tất cả đ−ợc phủ bởi lớp tế bào tuyến mỏng, hồng, vây quanh là hệ mạch.
* Buồng tử cung:
Hình thái của niêm mạc thay đổi theo chu kỳ kinh và tình trạng nội tiết của ng−ời phụ nữ. Soi buồng tử cung đánh giá đ−ợc sự xung huyết, phân bố mao mạch, hình ảnh nhẵn hay dày của niêm mạc tử cung.
- Phụ nữ mãn kinh
Niêm mạc xanh mỏng trong suốt, nhũ trúc màu xanh tím và trên là những nang nhỏ lão hóa bao bọc bởi biểu mô thiểu sản.
* Lỗ vòi tử cung:
Quan sát tốt nhất khi làm căng buồng tử cung bằng CO2 khi hai sừng tử cung không ở sâu quá và niêm mạc tử cung không dàỵ Độ mở của lỗ phụ thuộc vào áp lực căng buồng tử cung. Khi lỗ hé mở, có thể nhìn thấy phần gốc của lòng vòi tử cung. Một nếp niêm mạc hình nhẫn hoặc bán nguyệt bao quanh lỗ vòi tử cung.
* Các hình ảnh bệnh lý buồng tử cung + Viêm niêm mạc tử cung
Niêm mạc tử cung có thể bị phá huỷ hoàn toàn, hiện t−ợng viêm sẽ lan tới cơ tử cung nhất là ở phụ nữ mãn kinh. Niêm mạc tử cung xung huyết, phù nề đỏ sẫm có những điểm xuất huyết.
+ U xơ d−ới niêm mạc tử cung
Đó là một khối tròn lồi vào trong buồng tử cung, niêm mạc phủ th−ờng là thiểu sản, sáng hơn niêm mạc tử cung. Các mạch máu ở bề mặt có thể chảy máu, nh−ng biến mất khi áp lực của môi tr−ờng tăng hoặc tiếp xúc với máy soị
+ Polype niêm mạc tử cung
- Polype cơ năng th−ờng có kích th−ớc nhỏ bởi vì nó tự phá bỏ một phần khi hành kinh. Cuống ngắn và th−ờng khá mềm. Màu sắc và các mạch máu giống nh− là niêm mạc ở xung quanh.
- Polype thực thể có thể đạt tới kích th−ớc lớn và cuống dài, bị ép giữa các thành của tử cung. Màu vàng đỏ và th−ờng bị hoại tử, áp lực của CO2 làm
nó dính vào thành tử cung, rất di động nên đầu ống kính soi khó thăm dò mật độ của nó.
- Polype có vỏ thiểu sản ở phụ nữ có tuổi có cuống ngắn, bề mặt bị đội lên bởi những nang nhỏ màu xanh trong. Polype dạng lạc niêm mạc có một số nét của polype và một số nét của u xơ d−ới niêm mạc tử cung.
Tr−ờng hợp quá sản khu trú, hoặc vùng không đặc tr−ng giữa những vùng quá sản lan toả cần phải sinh thiết có chọn lọc tr−ớc khi nạo, nếu không, tổn th−ơng sẽ bị bỏ qua khi xét nghiệm mô bệnh học.
+ Quá sản niêm mạc tử cung
- Quá sản đơn thuần: qua soi buồng tử cung thấy niêm mạc tử cung dày, có thể tới 20 -30 mm bề mặt nhẵn và lấp lánh đôi khi mấp mô màu hồng nhạt các mạch máu niêm mạc dễ bị vụn ra khi tiếp xúc với ống soi, nói chung có thể nghi ngờ khi nhìn thấy hình ảnh niêm mạc không t−ơng ứng với thời điểm trong vòng kinh hoặc khi ấn đèn soi lên bề mặt niêm mạc thì thấy có rãnh sâu > 2mm, chứng tỏ có quá sản.
- Quá sản dạng polype chẩn đoán dễ vì có đặc tính điển hình nh− niêm mạc có dạng polype, màu sắc, mật độ của các mạch máu biểu hiện một niêm mạc tăng sinh kéo dàị
- Quá sản tuyến nang: biểu hiện sự phát triển loạn sản của niêm mạc. Các tuyến nang có dạng túi màu phớt xanh và trong suốt, chúng phủ dày bề mặt niêm mạc.
+ Ung th− niêm mạc tử cung
- Cho phép nhìn đ−ợc th−ơng tổn, mức độ lan rộng theo bề mặt và định h−ớng sinh thiết, nh−ng không thể đánh giá đ−ợc sự lan tràn theo chiều sâụ
- Dạng giống polype: rất giống polype thông th−ờng nh−ng khác ở bề mặt không nhẵn, có nhiều mạch máu giãn và ngoằn ngoèọ
- Dạng nốt cục: bề mặt không đều, chân bám rộng, các mạch máu không điển hình.
- Dạng nhú: bề mặt sần sùi, tua tủa, bị giăng ra và chuyển động trong môi tr−ờng n−ớc.
- Dạng loét: có thể là các dạng trên sau đó bị nhiễm trùng và hoại tử hoặc là những ung th− lan tỏa và ít biệt hóa, th−ờng chảy máụ
+ Teo niêm mạc tử cung
Hình ảnh soi buồng tử cung rất đặc tr−ng: niêm mạc tử cung rất mỏng, các mạch máu lộ rõ và có những điểm xuất huyết. Trong tr−ờng hợp teo nặng, biểu mô rất nhẵn, trắng.
+ Dính buồng tử cung
Soi buồng tử cung sẽ cho chẩn đoán xác định, dính xuất hiện nh− một cái cột có độ dày khác nhau nối hai mặt buồng tử cung. Phần đáy rộng hơn ở giữa, hình ảnh giống nh− đụn cát, trục của dính có thể là tr−ớc hoặc sau màu sắc ánh trắng so với phần còn lại của cơ tử cung, nh−ng các mạch máu t−ới không rõ. Nếu dính nhiều và trải rộng sẽ thấy một loạt các cột có thể dính một phần vào nhau đôi khi tạo thành một mạng mà trong đó có các lỗ mở. Hình ảnh này không thể nhầm với đáy tử cung hay lỗ vòi tử cung.
+ Vách ngăn buồng tử cung
soi buồng tử cung xác định đ−ợc mức độ của vách ngăn là hoàn toàn, một phần hoặc xác định độ dày của vách ngăn; mức độ thiểu sản tử cung; sự có mặt của các tổn th−ơng phối hợp.
2.5.2.3. Tiêu chuẩn chấn đoán trên siêu âm [13]
* U xơ tử cung
* Khối u xơ d−ới phúc mạc:
- Khối âm vang dày đặc với tử cung, có bờ không rõ với tử cung.
- Thay đổi hình dạng tử cung, tử cung không tròn đều, bàng quang bị đẩy lồi ra phía tr−ớc (Khi bàng quang đầy n−ớc tiểu).
- Khối u có cuống sẽ tạo âm vang khác biệt ép sát tử cung nên có bờ rõ nét hơn, phân biệt với cơ tử cung nh−ng lại khó phân biệt với u buồng trứng.
* U phát triển trong cơ tử cung:
- Khối âm vang đậm có bờ th−a âm vang hơn tổ chức cơ.
- Tử cung to hơn bình th−ờng và thay đổi hình dạng, có chỗ lồi lên.
- Đ−ờng âm vang niêm mạc tử cung cong vòng do khối u phát triển làm biến dạng.
* U d−ới niêm mạc tử cung:
- Tử cung to, vùng âm vang đậm âm ở trong buồng TC có ranh giới rõ. - Vùng âm vang không đều, đoạn d−ới tử cung phình to trong tr−ờng hợp khối u có cuống phát triển xuống phía d−ớị
* Khối u cơ ở cổ tử cung:
- Phần ống cổ tử cung to lên, bàng quang bị đẩy lên phía trên, âm vang u ở cổ tử cung khối u ở thân tử cung.
* Quá sản niêm mạc tử cung
- Vùng âm vang mạnh đồng nhất bờ đều nhẵn trong buồng tử cung có độ dày trên 12 mm.
- Có thể có những vùng âm vang th−a hay không có âm vang của tổ chức chảy máu hoặc hoại tử khu trú, hình ảnh này ít gặp th−ờng do viêm NMTC kết hợp, vì vậy, chẩn đoán siêu âm dễ nhầm với viêm niêm mạc tử cung.
* Polype niêm mạc tử cung
- Là hiện t−ợng tăng sinh khu trú của lớp niêm mạc tử cung và có phản âm sáng đồng nhất trên siêu âm.
- ở 1/2 đầu của chu kỳ kinh nguyệt, có sự khác biệt rõ giữa polype với phần niêm mạc kế cận th−ờng rất mỏng và có phản âm kém.
- ở 1/2 sau của chu kỳ kinh nguyệt, toàn bộ niêm mạc tử cung dầy lên và co phản âm sáng. Siêu âm bơm n−ớc buồng tử cung sẽ giúp cho polype đ−ợc dễ dàng phát hiện hơn.
* Thiểu sản
- Gặp ở giai đoạn mãn kinh hoặc vô kinh trong một thời gian dài, nội mạc gồm một lớp nền mỏng và có cấu trúc đồng nhất.
* Ung th− biểu mô tử cung
- Tạo âm vang đậm âm khi tổ chức quá sản mạnh.
- Tạo âm vang dày đặc khi tổ chức ung th− phát triển tế bào ung th− xâm lấn dị sản hay xơ dính.
- Không có âm vang khi tổ chức ung th− có vùng chảy máu hoặc hoại tử. - Vùng âm vang không đều, gặp trong tr−ờng hợp kết hợp nhiều hình thái: dị sản tế bào ung th−, viêm nhiễm xơ dính, xâm lấn vào tổ chức xung quanh, hoại tử, chảy máụ
- Bờ khối u không đồng đều, khó phân biệt ranh giới khi tổ chức ung th−
lan tràn khắp tử cung và ra ngoài tử cung.
2.5.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh X quang buồng tử cung
Đ−ợc phân loại theo tiêu chuẩn của Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh- Tr−ờng Đại học Y Hà Nội [2].
* Hình ảnh bình th−ờng
- ống cổ tử cung: hình thoi hay quả ô liu, có bờ khíạ - Eo: phần thu hẹp, dài từ 10 đến 15 mm.
- Buồng tử cung, hình tam giác khi nhìn thẳng, mỗi cạnh khoảng 5cm. Nhìn nghiêng, nó có hình quả lê và th−ờng gấp về phía tr−ớc đối với ống cổ tử cung.
* Các hình ảnh bệnh lý
- Các dị dạng bẩm sinh: sự tồn tại của vách giữa một phần hay hoàn toàn, của một hay hai buồng tử cung, của một hay hai cổ tử cung cho phép xếp
thành các loại tử cung có vách hoàn toàn hoặc một phần, tử cung hai sừng hai cổ, hai sừng một cổ.
- Polype niêm mạc tử cung: chúng th−ờng có dạng một hình khuyết tròn đều, có cuống và không ảnh h−ởng đến buồng tử cung.
- Các u xơ d−ới niêm mạc tử cung: không cuống hoặc có cuống, cho các hình khuyết đều, tròn trong buồng tử cung.
- Các u ác tính:
+ Các hình khuyết không cuống có bờ bị xé, không đồng nhất. + Các hình thâm nhiễm, cứng.
+ Các hình vân (ung th− nhung mao)
- Viêm niêm mạc tử cung: biểu hiện điện quang của chúng không điển hình. Bờ của buồng tử cung thì có gai và rải rác những hình khuyết nhỏ. Các tổn th−ơng vòi tử cung th−ờng phối hợp (tích dịch vòi tử cung).
- Quá sản niêm mạc tử cung: các đ−ờng bờ của buồng tử cung hình gợn sóng, hình răng c−a, th−ờng lan toả. Trong các thể tiến triển, ng−ời ta thấy nhiều hình khuyết của bờ.
- Teo niêm mạc tử cung: buồng tử cung giảm thể tích, mất tính giãn. Các bờ tử cung thay đổi trong quá trình đổ đầy thuốc với sự xuất hiện của hình túi thừa nhỏ tạo nên một hình ảnh có bờ kép.
- Dính buồng tử cung: dính cho thấy các hình khuyết, dạng hình học, do các vùng dính niêm mạc tr−ớc và sau, thứ phát sau nhiễm khuẩn, chấn th−ơng.
2.6. Xử lý số liệu
- Số liệu thu thập đ−ợc nhập bằng ch−ơng trình EPI-INFO 6.04 và phân tích bằng ch−ơng trình STATA 8.0 với các thuật toán thống kê nh−: n, tỉ lệ %, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán d−ơng tính, giá trị chẩn đoán âm tính…
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Khi tiến hành nghiên cứu đề tài chúng tôi luôn đảm bảo nguyên tắc sau: - Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực.
- Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cộng đồng chứ không nhằm mục gì khác.
- Đây là một nghiên cứu hồi cứu, sử dụng các số liệu đã có trên hồ sơ bệnh án chứ không can thiệp trực tiếp vào đối t−ợng, vì vậy không vi phạm đạo đức nghiên cứụ
- Tất cả các thông tin đều đ−ợc mã hóa và giữ bí mật.
- Đề tài đã đ−ợc hội đồng đạo đức trong nghiên cứu khoa học của tr−ờng Đại học Y Hà Nội thông qua và phê chuẩn.
Ch−ơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. MộT Số ĐặC ĐIểM CủA đối t−ợng NGHIÊN CứU
0 0 0.3% 1.7% 7% 21% 30% 33% 7% 0 5 10 15 20 25 30 35 20 – 24 25- 29 30- 34 35- 39 40- 44 45- 49 50- 54 55- 59 ≥ 60 Tuổi %
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của đối t−ợng nghiên cứu Nhận xét:
- Nhóm tuổi từ 25- 29 chiếm tỷ lệ cao nhất là 33%. - Nhóm tuổi 30- 34 tuổi chiếm 30%.
Bảng 3.1. Lý do vào viện
Lý do vào viện Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Ra máu bất th−ờng 12 4,0 Rong kinh 21 7,0 Rong huyết 4 1,3 Vô sinh 251 83,7 Lý do khác (*) 12 4,0 Tổng 300 100 (*Lý do khác: đau bụng, ra nhiều khí h−, khám định kỳ....) Nhận xét:
- Lý do vào viện chính của nhóm nghiên cứu là vô sinh (chiếm 83,7%). - Rong kinh, rong huyết và ra máu bất th−ờng chiếm 12,3%.
63.7% 30.6% 5.7% 99.0% 1.0% 53% 22.3% 24.7% 0 20 40 60 80 100 120 0 1 ≥2 0 ≥1 0 1 ≥ 2 Số lần sinh đủ thỏng Số lần đẻ non Số lần nạo hỳt %
Nhận xét:
- Tỷ lệ đẻ con so là 63,7%, con rạ là 35,3%. - Có 1,0% ng−ời bệnh có tiền sử đẻ non.
- Có 47% ng−ời bệnh đã từng nạo hút thai ít nhất 1 lần.
11% 18%
24%
47%
CBCC Cụng nhõn Nụng dõn Nghề khỏc
Biểu đồ 3.3. Nghề nghiệp của đối t−ợng nghiên cứu