Bảng 3.13. Liên quan giữa độ đục của dịch kính trên lâm sàng và kết quả sau 3 tháng phẫu thuật
Tổn thương trên lâm sàng Thành công Thất bại p
Độ 4 (1) 1(100%) 0 (0%) Độđục các môi trường quang học Độ 5 (31) 17 (54,8%) 14 (45,2%) p=0,562 Fisher test
Tỷ lệ thành công của nhóm tình trạng đồng tử dãn được sau khi dùng thuốc liệt điều tiết là 60,0% so với tỷ lệ thất bại là 40,0%, trong khi đó ở
nhóm đồng tử không dãn, dính có tỷ lệ thất bại là 42,9%. Tỷ lệ thành công của nhóm có ánh hồng đồng tử trước khi phẫu thuật là 100% còn nhóm mất ánh hồng đồng tử thì tỷ lệ thành công là 54,8%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Tình trạng dịch kính trên siêu âm B
p=0,06 – Chi Square Test
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa tình trạng dịch kính trên siêu âm và kết quả sau 3 tháng phẫu thuật.
Tình trạng dịch kính trên siêu âm B tại thời điểm vào viện được chia thành 3 nhóm. Tỷ lệ thành công của nhóm dịch kính vẩn đục nhẹ chiếm 76,9%, tiếp đó là nhóm dịch kính vẩn đục vừa có tỷ lệ là 61,5%, không có trường hợp nào thành công khi trên siêu âm cho kết quả dịch kính đục, tổ
3.3.5. Liên quan với tác nhân gây bệnh
Bảng 3.14. Liên quan giữa tác nhân gây bệnh và kết quả sau phẫu thuật 3 tháng
Thành công Thất bại Kết quả Vi khuẩn Số mắt Tỷ lệ% Số mắt Tỷ lệ% Gr(+) 9 52,9 8 47,1 Gr(-) 6 66,7 3 33,3 CK Gr(+) và TK Gr (-) 2 50,0 2 50,0 p=0,4 (Cramer’s V Statics)
Trong các mẫu bệnh phẩm dịch kính mủ gửi làm xét nghiệm vi sinh, không trường hợp nào có nấm. Trong nhóm có tác nhân là vi khuẩn Gr(-) tỷ lệ
thành công của phẫu thuật là 66,7% và tỷ lệ thất bại là 33,3%. Trong nhóm bệnh nhân mắc vi khuẩn Gr(+) thì tỷ lệ thành công (52,9%) còn tỷ lệ thất bại (47,1%). Nhóm thấy hỗn hợp cả vi khuẩn Gr (+) và Gr(-) thì tỷ lệ thành công là 50%.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm bệnh nhân
Viêm nội nhãn nội sinh ở trẻ em là một bệnh lý ít gặp. Theo các nghiên cứu trên thế giới thấy rằng tỷ lệ viêm nội nhãn nội sinh chiếm khoảng 0,1% - 17,7% trong số các trường hợp viêm nội nhãn ở trẻ em và phụ
thuộc vào tình hình phát triển của từng nước, tỷ lệ mắc bệnh nhiều hơn ở các nước nghèo, đang phát triển như Ấn Độ, Đông Nam Á so với các nước phát triển ở Châu Âu và Bắc Mỹ [33,34,44,59]. Tại Việt Nam, theo thống kê của PV Thịnh (2009) trên 389 trẻ được chẩn đoán VNNNS trong 5 năm từ 2004
đến 2008 tại Bệnh viện Mắt Trung ương thấy tỷ lệ bị bệnh là 0,418% trong tổng số trẻ em được điều trị [7].
Điều trị VNNNS trên trẻ em gặp rất nhiều khó khăn hơn so với người lớn vì trẻ còn nhỏ không thể tự phát hiện bệnh sớm. Hơn nữa trẻ thường phối hợp không tốt trong quá trình thăm khám lâm sàng trước và sau điều trị. Đồng thời việc áp dụng bất kỳ phương pháp điều trị nào cũng cần phải cân nhắc do nhãn cầu của trẻđang trong quá trình phát triển và hoàn thiện.
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới và mắt bị bệnh
Trong 32 bệnh nhân được tiến hành nghiên cứu, nhóm trẻ dưới 6 tuổi (68,8%) chiếm tỷ lệ nhiều hơn nhóm trẻ trên 6 tuổi (31,2%). Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của PV Thịnh (2009) có tỷ lệ trẻ dưới 6 tuổi là 70,5% [7]. Có thể do ở độ tuổi dưới 6 tuổi, bệnh nhân dễ bị mắc các bệnh lý
Số bệnh nhân trẻ em nam chiếm 68,8%, tỷ lệ mắc cao hơn khoảng gấp
đôi so với trẻ em nữ bị bệnh. Tỷ lệ này cũng tương tự như kết quả của John E.T (2008) tại Mỹ có tỷ lệ trẻ nam là 62,5% hay Vasumathy S (2008) ở Ấn
Độ thấy rằng trẻ nam (78,3%) mắc bệnh nhiều hơn trẻ nữ [33, 58]. Hiện nay chưa có giải thích nào thống nhất về đặc điểm này, có thể do trẻ nam hiếu
động hơn và tiếp xúc với môi trường nhiễm bệnh nhiều hơn trẻ nữ hoặc chỉ đơn giản tự nhiên bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ vì ngay cả trên đối tượng bệnh nhân người lớn bị VNNNS thì tỷ lệ bệnh nhân nam cũng lớn hơn bệnh nhân nữ [1,17, 24]
4.1.2. Tình hình điều trị trước khi nhập viện
Số bệnh nhân đến nhập viện trong vòng 3 ngày sau khi có biểu hiện trên lâm sàng chiếm tỷ lệ khá cao15/32 (chiếm 46,9%), nhiều hơn so với báo cáo của NV Khang (2001) là 15,9% và PV Thịnh (2009) là 29,8% [4, 7]. Như vậy cho thấy rằng người dân càng ngày càng hiểu biết về bệnh tật và có ý thức
đưa trẻđi khám và điều trị bệnh sớm hơn. Nhưng trong chẩn đoán ở tuyến cơ
sở trước khi chuyển đến Bệnh viện Mắt Trung ương có tới gần một nửa (48%) số trẻ bị bệnh chỉ chẩn đoán là viêm kết mạc và 28% số bệnh nhân được chẩn
đoán viêm màng bồđào nên điều trị không tích cực làm cho bệnh nhi khi đến với chúng tôi bệnh đã rất nặng. Các nghiên cứu trên thế giới như Binder I (2003 – Mỹ), Jackson T (2003 – Anh) hay PV Thịnh (2009 – Việt Nam) cũng nhận thấy rằng tỷ lệ chuẩn đoán sai VNN chiếm tới gần một nửa các trường hợp bị
bệnh, làm ảnh hưởng đến kết quảđiều trị và tiên lượng bệnh [7, 13, 29].
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trước khi phẫu thuật
Triệu chứng lâm sàng
Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được nhập viện với các tổn thương trên lâm sàng điển hình của VNNNS (kết mạc cương tụ toàn
bộ, giác mạc phù, mủ tiền phòng, đồng tử dính. Thị lực của các bệnh nhân khi vào viện là rất thấp. Có 100% bệnh nhân có thị lực dưới ĐNT 1m.
Khám thực thể thấy 90,9% số trường hợp mất hoàn toàn ánh hồng đồng tử do phù giác mạc, mủ tiền phòng và mủ vàng đầy buồng dịch kính. Như
vậy, đánh giá độ đục của các môi trường quang học đều ở mức độ 4 và 5, nên không thể quan sát được các tổn thương trên võng mạc. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của tác giả LT Quỳnh (1999) cho nên chúng tôi thấy rằng mặc dù bệnh nhân có đến nhập viện sớm hơn nhưng bệnh VNNNS trên trẻ em vẫn là bệnh lý nặng, tiến triển cấp tính [5].
Về tác nhân gây bệnh
Chúng tôi lấy bệnh phẩm mủ ở buồng dịch kính trong khi phẫu thuật.
Để bệnh phẩm mủđặc giúp dễ tìm tác nhân gây bệnh hơn, chúng tôi tiến hành lấy bệnh phẩm ngay sau khi chọc củng mạc qua pars plana, trước khi mở đường nước. Trong 32 mẫu bệnh phẩm được gửi xét nghiệm. Có 2 mẫu bệnh phẩm âm tính chiếm 6,2% không tìm thấy bất kỳ tác nhân gây bệnh nào. Theo nghiên cứu của nhóm tác giả Wong JS và cộng sự (2004) thấy tỷ lệ dương tính sau nhuộm soi và nuôi cấy chỉ đạt 86,6% [60]. Chúng tôi cho rằng có thể
do tác nhân gây bệnh là kí sinh trùng, virus hoặc bệnh nhân đã được dùng kháng sinh mạnh nội nhãn và tĩnh mạch trước đó. Trong số tìm được tác nhân gây bệnh là cầu khuẩn Gr (+) gặp nhiều nhất (36,7%), tiếp đó là trực khuẩn Gr (-) chiếm 30% và bội nhiễm phối hợp vi khuẩn Gr(+) và Gr (-) là 13,3%. Tất cả 30 mẫu bệnh phẩm đều soi tươi – soi trực tiếp thấy vi khuẩn. Không có trường hợp nào phát hiện tác nhân gây bệnh là nấm. Có thể do số bệnh nhân của chúng tôi ít, thời gian nghiên cứu ngắn nên không gặp tác nhân gây bệnh là nấm. Trong khi đó các nghiên cứu trên thế giới, tác nhân gây VNNNS là
nấm đặc biệt là C. albicans chiếm từ 25 – 45%. Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam thấy rằng tỷ lệ viêm nội nhãn do nấm cũng rất thấp, tác giả LT Quỳnh (1999) nghiên cứu trên 50 bệnh nhân thấy 4% có tác nhân gây bệnh là nấm, còn nghiên cứu PV Thịnh (2009) trên 132 bệnh nhân kết quả nấm chỉ là 1,51% [5,7]. Sự khác nhau này có thể được giải thích do các nghiên cứu trên thế giới thấy rằng VNNNS thường xảy ra trên các bệnh nhân dùng thuốc truyền tĩnh mạch kéo dài và do thể trạng suy giảm miễn dịch nên tạo điều kiện cho nấm phát triển, còn ở Việt Nam do các bệnh lý nhiễm trùng
đường tiêu hóa còn nhiều nên bệnh VNNNS có thể xuất hiện trên trẻ bình thường, không có biểu hiện bệnh toàn thân phối hợp vì vậy nấm ít có cơ hội gây bệnh hơn.
4.2. Kết quả điều trị
Điều trị VNNNS ở trẻ em rất khó khăn đối với các bác sỹ nhãn khoa, không chỉ do tính chất cấp tính và nặng nề của bản thân bệnh mà còn do chức năng thị giác của trẻ còn đang trong quá trình phát triển. Trẻ em là đối tượng khó phối hợp để kiểm tra thị lực cũng như thăm khám, phát hiện và can thiệp khi có biến chứng xảy ra. Chính vì vậy, với thời gian nghiên cứu ngắn chúng tôi chỉđánh giá được kết quảđiều trị bước đầu của phương pháp cắt dịch kính
điều trị VNNNS ở trẻ em dựa vào các chỉ số về chức năng, giải phẫu và biến chứng trong 3 tháng tính từ khi trẻđược can thiệp phẫu thuật.
4.2.1. Kết quả thị lực
Kết quả thị lực sau điều trị tốt hơn rất nhiều so với thị lực tại thời điểm trước khi vào viện, từ 100% thị lực kém dưới ĐNT 1m khi vào viện thì sau phẫu thuật 1 tuần, đã có 55% số mắt cải thiện hơn mức ban đầu, có những mắt
đạt đến thị lực 20/70. Thị lực có chỉnh kính cải thiện thêm trong quá trình theo dõi, số mắt đạt thị lực có ý nghĩa đối với sinh hoạt của bệnh nhân (từ
ĐNT 1m trở lên) chiếm tỷ lệ 60% đến 65%. Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, có 12 mắt (60%) có thị lực trên ĐNT 1m trong đó có hơn một nửa (58,3%) có thị lực đạt trên 20/200 và 1 mắt có thị lực 20/25.
Không có bệnh nhân nào mất thị lực hay phải bỏ nhãn cầu do bệnh lý nhiễm trùng quá nặng hoặc bệnh vẫn tiến triển xấu sau phẫu thuật.
Tỷ lệ đạt được thị lực có ích cho sinh hoạt trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 60% cao hơn của nhóm tác giả LT Quỳnh và cộng sự (1999) [5] với phương pháp điều trị bằng phẫu thuật cắt thể thủy tinh kết hợp cắt dịch kính chỉ là 12,2% trên cùng nhóm đối tượng nghiên cứu là trẻ bị VNNNS
được điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương. Sự khác biệt này có thể giải thích được do kỹ thuật của chúng tôi cắt sạch tương đối dịch kính mủ qua quan sát bằng camera nội nhãn trong khi đó nhóm tác giả trên cắt dịch kính và thể thủy tinh qua đưởng giác mạc nên chỉ quan sát tại phẫu trường đồng trục với ánh sáng của sinh hiển vi phẫu thuật.
Bảng 4.1. Kết quả thị lực giữa các nghiên cứu
Mức độ Tác giả ST (-) ST (+) – < ĐNT 1m ĐNT 1m - <20/200 20/200 - <20/70 ≥ 20/70 LTQuỳnh (1999) n=41 4,9% 82,9% 12,2% Vasumathy V (2008) n=55 36,8% 63,2% Cornell PP (2011) n=25 0 32% 68% Đ Tấn và ĐN Hơn (2011) n= 108 3,7% 36,1% 60,2% PTM Châu và ĐN Hơn (2011) n=20 0 40% 60%
Cùng phương pháp phẫu thuật với các phương tiện trang thiết bị hiện có tại bệnh viện mắt trung ương, trên đối tượng người lớn của tác giả Đ Tấn và
cộng sự [6] thì tỷ lệ kết quả tốt là 60,2%, tương đương với kết quả của chúng tôi.
Kết quả về thị lực của chúng tôi cũng tương tự kết quả của Vasumathy V (2003) trên các đối tượng là trẻ em bị VNN [58]. Tuy vậy, kết quả của chúng tôi thấp hơn của Cornell PP (2011) 68% do nhóm đối tượng của chúng tôi có thị lực ban đầu rất kém, 100% dưới ĐNT 1m, trong khi đó đối tượng nghiên cứu của tác giả này có 20% bệnh nhân có thị lực ban đầu trên ĐNT 1m và
được nghiên cứu trên các đối tượng bị VNNNS ở người lớn [17].
4.2.2. Kết quả về giải phẫu
Kết quả nghiên cứu (qua bảng 3.8) cho thấy tại thời điểm trước phẫu thuật, các môi trường quang học bị đục gần như toàn bộ, 100% giác mạc phù với nhiều mức độ, 75% mủ tiền phòng trên 1mm, đặc biệt dịch kính mủ vàng khiến không quan sát được võng mạc chiếm gần toàn bộ nhóm nghiên cứu (96,9%), chỉ có 1/32 mắt còn ánh hồng đồng tử. Kết quả sau phẫu thuật rất khả quan, không có trường hợp nào có mủ tiền phòng, tỷ lệ phù giác mạc giảm xuống gần một nửa, chỉ còn 22% số mắt sau phẫu thuật 1 tuần vẫn chưa soi rõ được toàn bộ chi tiết võng mạc do giác mạc phù kèm dịch kính vẫn còn sót ít mủ, do nhiều trường hợp chúng tôi không thể cắt hết sạch mủ dịch kính bám ở nền dịch kính hay sau thể thủy tinh vì nếu cắt như vậy sẽ gây đục thể
thủy tinh, có thể rách, bong võng mạc sau phẫu thuật hoặc quá trình viêm vẫn tiến triển sau khi phẫu thuật gây đục dịch kính, tiền phòng. Tỷ lệ số mắt bị đục các môi trường quang học độ 3,4 giảm dần theo thời gian, còn 15,6% sau phẫu thuật 1 tháng và 12,4% sau 3 tháng. Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu có 87,6% số mắt có thể soi rõ chi tiết võng mạc qua máy soi đáy mắt trực tiếp hoặc gián tiếp, số còn lại không quan sát được rõ chi tiết võng mạc là do sẹo
đục giác mạc, đục thể thủy tinh hoặc tăng sinh xơ sau mống mắt (trên những trẻđã cắt thể thủy tinh) kèm với nhiều giọt dầu li ti nhuyễn hóa...
Bảng 4.2. Kết quả về độ đục của các môi trường quang học giữa các nghiên cứu Kết quả Tác giả Thời gian theo dõi Đục độ 1 -2 Đục độ 3-4-5 LTQuỳnh -1999 (n=50) 3 tháng 16,0% 84% EVS – 1995 (n= 146) 9 tháng 89,5% 10,5% Đ Tấn và ĐN Hơn 2011 (n= 71) 9 tháng 74,6% 35,4% PTM Châu và ĐNHơn 2011(n=32) 3 tháng 87,6% 12,4% Kết quả của chúng tôi cao hơn hẳn so với kết quả của LT Quỳnh (1999) còn 84% số mắt có độ đục từ độ 3 trở xuống, chỉ có 16% số mắt có thể quan sát được chi tiết đáy mắt [5] có thể do hai lí do sau: phương pháp phẫu thuật của chúng tôi cắt dịch kính triệt để hơn, hơn nữa chúng tôi có bơm dầu silicon nội nhãn (được chứng minh có tính kháng khuẩn) nên có thể phản ứng viêm sau phẫu thuật của chúng tôi nhẹ hơn. Kết quả tốt của chúng tôi là độ đục mức độ 1, 2 là 87,6% cũng tương tự như các nghiên cứu của EVS (1995) với kết quảđạt 89,5% [23] hay của Đ Tấn (2011) là 87,3% [6].
4.2.3. Biến chứng của phẫu thuật:
- Bong võng mạc là biến chứng nặng của phẫu thuật. Không có trường hợp nào bị bong võng mạc ngay trong khi phẫu thuật. Nhưng trong quá trình theo dõi sau 3 tháng, tỷ lệ bong võng mạc gặp là tương đối cao có 6/32 mắt (chiếm 18,8%). Tuy vậy, tỷ lệ này thấp hơn so với kết quả của tác giả LT Quỳnh (21,8%) do phương pháp của chúng tôi cắt dịch kính kết hợp bơm dầu silicon nội nhãn nên đã hạn chế biến chứng bong võng mạc hơn [5]. Nhưng tỷ
lệ biến chứng này lớn hơn so với tác giả Đ Tấn (5,45%) [6], có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là trẻ em nên võng mạc dễ bị tổn thương hơn,
quá trình viêm tăng sinh xơ diễn ra mạnh hơn, đặc biệt tăng sinh dịch kính võng mạc ở chu biên gây co kéo trên nền chân võng mạc dẫn đến nguy cơ
bong võng mạc cao hơn.
Bảng 4.3. Các biến chứng sau phẫu thuật của các nghiên cứu
Các tác giả Đục và sẹo GM Đục Thể thủy tinh Tổn hại Võng mạc Teo nhãn cầu EVS 1995 6% 4% 10% 7% LT Quỳnh 1999 6% 70% 14,9% PV Thịnh 2009 5.6% 23% 50.9% 6.2% Yoshihiro 2011 11% 67% 11% ĐTấn và ĐNHơn 2011 3,8% 32,4% 9,3% 7,4% PTM Châu và ĐNHơn 2011 6,3% 42,3% 9,4% 6,3%
- Các biến chứng khác trong quá trình theo dõi sau khi phẫu thuật được liệt kê qua bảng 3.10. Tỷ lệ các biến chứng của chúng tôi như đục giác mạc,
đục Thể thủy tinh tương tự với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước (theo bảng 4.3). Các biến chứng gây giảm thị lực gặp nhiều nhất do đục thể thủy (42,3%), có thể do quá trình nhiễm trùng và phản ứng viêm trong nội nhãn gây nên trước phẫu thuật. Một số tác giảđã tiến hành cắt thể thủy tinh kết hợp cắt dịch kính trong cùng lúc nhưng thấy kết quả sau phẫu thuật đạt được đều kém hơn phẫu thuật cắt dịch kính không cắt thể thủy tinh [58]. Trong nghiên