- Bong võng mạc là biến chứng nặng của phẫu thuật. Không có trường hợp nào bị bong võng mạc ngay trong khi phẫu thuật. Nhưng trong quá trình theo dõi sau 3 tháng, tỷ lệ bong võng mạc gặp là tương đối cao có 6/32 mắt (chiếm 18,8%). Tuy vậy, tỷ lệ này thấp hơn so với kết quả của tác giả LT Quỳnh (21,8%) do phương pháp của chúng tôi cắt dịch kính kết hợp bơm dầu silicon nội nhãn nên đã hạn chế biến chứng bong võng mạc hơn [5]. Nhưng tỷ
lệ biến chứng này lớn hơn so với tác giả Đ Tấn (5,45%) [6], có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là trẻ em nên võng mạc dễ bị tổn thương hơn,
quá trình viêm tăng sinh xơ diễn ra mạnh hơn, đặc biệt tăng sinh dịch kính võng mạc ở chu biên gây co kéo trên nền chân võng mạc dẫn đến nguy cơ
bong võng mạc cao hơn.
Bảng 4.3. Các biến chứng sau phẫu thuật của các nghiên cứu
Các tác giả Đục và sẹo GM Đục Thể thủy tinh Tổn hại Võng mạc Teo nhãn cầu EVS 1995 6% 4% 10% 7% LT Quỳnh 1999 6% 70% 14,9% PV Thịnh 2009 5.6% 23% 50.9% 6.2% Yoshihiro 2011 11% 67% 11% ĐTấn và ĐNHơn 2011 3,8% 32,4% 9,3% 7,4% PTM Châu và ĐNHơn 2011 6,3% 42,3% 9,4% 6,3%
- Các biến chứng khác trong quá trình theo dõi sau khi phẫu thuật được liệt kê qua bảng 3.10. Tỷ lệ các biến chứng của chúng tôi như đục giác mạc,
đục Thể thủy tinh tương tự với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước (theo bảng 4.3). Các biến chứng gây giảm thị lực gặp nhiều nhất do đục thể thủy (42,3%), có thể do quá trình nhiễm trùng và phản ứng viêm trong nội nhãn gây nên trước phẫu thuật. Một số tác giảđã tiến hành cắt thể thủy tinh kết hợp cắt dịch kính trong cùng lúc nhưng thấy kết quả sau phẫu thuật đạt được đều kém hơn phẫu thuật cắt dịch kính không cắt thể thủy tinh [58]. Trong nghiên cứu này chúng tôi cố gắng giữ lại thể thủy tinh cho bệnh nhân, trừ 6 mắt do thể thủy tinh đục rất nhiều, lệch khỏi vị trí và hóa mủ trong quá trình viêm nặng cả bán phần trước (mủ tiền phòng dày đặc, nhiều) chúng tôi buộc phải cắt thể thủy tinh kèm theo. Tỷ lệđục thể thủy tinh là 1/3 tổng số tại thời điểm
kết thúc theo dõi. Đối với những bệnh nhân người lớn, đục thể thủy tinh có thể phẫu thuật lấy thể thủy tinh, đặt thể thủy nhân tạo rất thuận lợi, nhưng với những đối tượng trẻ em khi chức năng thị giác đang phát triển, đục thể thủy tinh như vậy sẽảnh hưởng đến chức năng thị giác của các cháu, gây nhược thị
khó hồi phục và đặt thể thủy tinh nhân tạo thì khó khăn trong việc tính công suất thể thủy tinh nhân tạo, tỷ lệ đục bao sau cao... Tuy vậy, vì bảo tổn được thể thủy tinh nên biến chứng teo nhãn cầu là 6,3% ít hơn so với tác giả LT Quỳnh là 14,9% [5].
Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, chúng tôi không gặp bệnh nhân nào phải múc bỏ nhãn cầu . Đây được coi là thành công của phương pháp điều trị
này. Bởi vì theo nghiên cứu PV Thịnh và cộng sự (2009) có tới 5,4% số trẻ bị
VNNNS điều trị đã phải múc bỏ nhãn cầu do viêm mủ nội nhãn tái phát, viêm nội nhãn vẫn tiếp tục phát triển làm cho mắt đã mất chức năng mà vẫn đau nhức dẫn đến phải múc nội nhãn [7]. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với các nghiên cứu gần đây như Vasumathy V (2008), Connell (2011), Đ Tấn (2011) cho thấy rằng hiện nay, việc điều trị VNNNS ở cả trẻ em và người lớn
đã có những tiến bộ rõ rệt [6,17,58]. Như vậy phác đồ điều trị có thể thống nhất cùng với trang thiết bị và kỹ thuật hiện đại có thể tránh được biến chứng nặng nề về chức năng và thẩm mỹ trong điều trị bệnh VNN nói riêng và bệnh lý nhãn khoa nói chung.
- Các biến chứng liên quan đến dầu silicon nội nhãn: Toàn bộ 32/32 mắt (100%) trong nhóm nghiên cứu được phẫu thuật cắt dịch kính kết hợp bơm dầu nội nhãn. Dầu ra tiền phòng gặp ở 2 mắt đã cắt thể thủy tinh phối hợp trong quá trình phẫu thuật. Tuy nhiên, do giọt dầu nhỏ, nhãn áp bình thường, giác mạc còn trong nên không xử trí gì thêm. Có 3 trường hợp có biểu hiện nhuyễn hóa dầu bắt đầu tại thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật, chúng tôi tiến hành tháo dầu sớm và không có hiện tượng bong võng mạcsau khi tháo dầu, thị lực đạt ở mức độ ĐNT 4m. Theo nghiên cứu của Federman thấy tỷ lệ
nhuyễn hóa dầu là 11% sau 3 tháng phẫu thuật [24]. Tính tới thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật chúng tôi có 8/32 mắt (chiếm 25%), tỷ lệ nhuyễn hóa dầu tương đối cao so với các tác giả khác, có thể do chúng tôi xác định nhuyễn hóa ở mức độ bắt đầu chỉ là các giọt dầu nhỏ với số lượng rất ít bám mặt sau thể thủy tinh hoặc bề mặt võng mạc. Còn các tác giả khác xác định nhuyễn hóa là khi dầu trong dịch kính và ra tiền phòng gây mất bù giác mạc và tăng nhãn áp. Chúng tôi thấy rằng những trường hợp có hiện tượng nhuyễn hóa dầu xảy ra trên các mắt có tổn thương võng mạc rất nặng trong phẫu thuật, dịch kính mủ nhiều có khi không cắt sạch được hoàn toàn, bên cạnh đó có thể trên trẻ em phản ứng tăng sinh xơ mạnh hơn trên người lớn … chính những yếu tố này góp phần làm tăng mức độ nhuyễn hóa của dầu silicon, đã
được nhóm tác giả Chung H (1988) nghiên cứu [16].
4.2.4. Kết quả chung của phẫu thuật
Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật kết quả về chức năng thị giác tốt hơn và độ đục của các môi trường trong suốt giảm đi rõ rệt (bảng 3.11 và 3.12). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây và thấy rằng phẫu thuật cắt dịch kính kết hợp với bơm dầu silicon nội nhãn đưa đến kết quả khả
quan trong việc điều trị VNNNS.
Bảng 4.4. Kết quả thành công của các nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu Năm Cỡ mẫu Ththeo dõi ời gian Tỷ lcông ệ thành
LT Quỳnh 1999 50 6 tháng 14,3%
Vasumathy V 2008 62 2 tháng 63,2%
Connell PP 2011 25 9 tháng 62%
Đ Tấn và ĐN Hơn 2011 71 9 tháng 74,6% PTM Châu và ĐNHơn 2011 32 3 tháng 56,3%
VNNNS gây ra những tổn thương cấp tính, gây hoại tử lan rộng và gây tổn hại bắt đầu từ bán phần sau (do sự lan tràn của vi khuẩn qua đường máu). LT Quỳnh và cộng sự (1999) đã điều trị cho 50 trẻ bị VNNNS bằng phương pháp cắt thể thủy tinh và dịch kính kết hợp đưa kháng sinh vào nội nhãn cho kết quả thành công là 14,3% [5]. Kết quả thấp do phương pháp có đường vào từ rìa giác mạc, cắt thể thủy sau đó với cắt dịch kính qua sinh hiển vi phẫu thuât, không dùng đèn nội nhãn nên không quan sát được rõ võng mạc, hơn nữa việc can thiệp lấy thể thủy tinh ngay thì đầu của phẫu thuật gây tổn hại lớn về giải phẫu cũng như thay đổi khúc xạ của trẻ sau phẫu thuật.
Tỷ lệ thành công trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi (56,3%) thấp hơn so với tác giả Đ Tấn và cộng sự (2011) là 74,6% [6], có thể giải thích rằng mặc dù cùng trên nhóm đối tượng là VNNNS, cùng phương pháp điều trị nhưng do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là trẻ nhỏ, dưới 16 tuổi đặc biệt có những trẻở độ tuổi dưới 3 tuổi, độ tuổi mà võng mạc cũng như chức năng thị giác vẫn đang phát triển. Vấn đề lấy bệnh phẩm ngay làm xét nghiệm vi sinh cũng như thời gian tiêm nội nhãn bị trì hoãn hơn so với người lớn do chúng tôi phải cần sự trợ giúp của gây mê. Hơn nữa, có thể quá trình viêm và tăng sinh co kéo dịch kính võng mạc trên trẻ em mạnh hơn trên người lớn gây nhiều biến chứng về võng mạc cũng như nhuyễn hóa dầu hoặc đục thể thủy tinh nhanh. Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi thấy rằng mặc dù một số mắt
đạt kết quả thành công về mặt giải phẫu nhưng thử kính tối đa thì thị lực vẫn không cải thiện, dưới ĐNT 1m là do không chỉ tổn hại các tế bào thần kinh thị
giác đơn thuần mà còn do mắt của trẻđang trong thời kỳ phát triển chức năng thị giác, nên tình trạng nhược thị xuất hiện và ảnh hưởng đến kết quảđiều trị.
4.3. Các yếu tố liên quan với kết quả điều trị
4.3.1. Tuổi bệnh nhân
Theo nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng tuổi bệnh nhân được coi là một yếu tố liên quan tới kết quảđiều trị của bệnh VNNNS (theo bảng 3.13). Trong nhóm bệnh nhân dưới 6 tuổi, tỷ lệ thành công là tương đương với tỷ lệ thất bại, nhưng trong nhóm tuổi trên 6, tỷ lệ thành công cao hơn tỷ lệ thất bại có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 90%. Thực tế, chúng tôi không tìm thấy tài liệu nào nói đến so sánh kết quả điều trị VNNNS giữa nhóm tuổi trên và dưới 6 tuổi. Do lứa tuổi dưới 6 tuổi nhiều khi khó xác định được thời điểm trẻ bị
bệnh, khi được phát hiện bệnh đã ở mức độ nặng, khó phối hợp khi thăm khám để phát hiện đầy đủ các tổn thương tại mắt; tiêm nội nhãn cũng cần phải thực hiện dưới gây mê. Bên cạnh đó, bệnh nhân càng ít tuổi, phản ứng viêm sau nhiễm trùng và tăng sinh muộn sau phẫu thuật xảy ra càng mạnh dẫn đến sự thất bại của điều trị do bệnh lý tăng sinh dịch kính võng mạcgây bong võng mạchoặc bong thể mi và teo nhãn cầu. Hơn nữa, giai đoạn dưới 6 tuổi là giai
đoạn trẻđang hình thành và phát triển chức năng thị giác, trẻở độ tuổi này dễ
bị nhược thị hơn trẻởđộ tuổi trên 6 tuổi.
4.3.2. Thị lực trước phẫu thuật:
Bảng 4.5. Liên quan giữa thành công của phẫu thuật với thị lực ban đầu giữa các nghiên cứu
ST (+) BBT 0,1m - < ĐNT 1m TL ban đầu Nghiên cứu Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) EVS 1995 (n=146 ) 87,7 96,0 Bartz-S K 1996 (n=65) 33 69 PV Thịnh 2009 (n= 336) 10 33,8 Cornell PP 2011 (n=25) 50 77,8 PTM Châu và ĐNHơn 2011 (n=32) 30 88,9
Thị lực trước phẫu thuật đã từ lâu được coi là một yếu tố tiên lượng quan trọng đối với kết quả chức năng. Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có thị lực ban đầu ở chỉ mức phân biệt sáng tối và đếm ngón tay dưới 1m, nhưng kết quả thất bại ở nhóm có thị lực trước phẫu thuật ST(+) là 70% cao hơn so với nhóm có thị lực từ BBT 0,1m đến ĐNT1m thất bại là (11,1%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p= 0,006 theo thuật toán thống kê của Cochran (cho cỡ mẫu nhỏ). Các nghiên cứu trước đây, từ nghiên cứu kinh điển đầu tiên của EVS năm 1995 các tác giảđã cho thấy thị lực ban
đầu càng cao thì tiên lượng về cả chức năng và giải phẫu càng tốt [23]. Trên
đối tượng trẻ em bị VNN, theo Vasumathy V (2008) thấy rằng có sự khác biệt về kết quả giữa nhóm có thị lực tại thời điểm chẩn đoán là 20/200 tốt hơn so với nhóm có thị lực thấp hơn là rất rõ rệt với p=0,0007 [58].
4.3.3. Thời gian tiến triển của bệnh
Các nghiên cứu đều thấy rằng, võng mạc là mô mỏng manh, dễ bị tổn thương dưới độc lực của vi khuẩn cũng như các sản phẩm của quá trình viêm diễn ra trong bệnh lý VNNNS, do đó thời gian bị bệnh càng lâu thì mô võng mạccũng như các môi trường trong suốt sẽ bị tổn thương càng nhiều, dẫn đến kết quả hồi phục sau phẫu thuật sẽ khó khăn hơn [10,18,19]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật ở nhóm có thời gian mắc bệnh dưới 7 ngày (57,7%) lớn hơn tỷ lệ thất bại (42,3%). Còn nhóm thời gian mắc bệnh trên 7 ngày có tỷ lệ thành công và thất bại là như nhau. Tuy vậy, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,822. Kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu trước đây của PV Thịnh (2009) nghiên cứu trên đối tượng các trẻ VNNNS có tỷ lệ kết quả tốt là 26,5% trong nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trong vòng 3 ngày, còn nhóm nhập viện muộn trên 2 tuần. Tỷ lệ kết quả tốt giảm xuống còn 6,94%. Nhóm bệnh nhân vào viện sau 2 tuần không có trường hợp nào đạt kết quả tốt [7].
Bảng 4.6. Liên quan thành công của phẫu thuật và thời gian bị bệnh của các nghiên cứu
Thời gian bị bệnh
Nghiên cứu 1- ≤ 3 ngày >3 - ≤ 7 ngày >7 ngày
Vasumathy V 2008 (n=49) 69,2% 52,9%
PV Thịnh 2009 (n= 336) 26,5% 6,94%
Laube T 2004 (n=22) 60% 33%
PTM Châu và ĐNHơn 2011 (n=32) 53,3% 63,6% 50,0% Sự liên quan giữa thời gian bị bệnh (thời gian từ lúc bắt đầu có triệu chứng đầu tiên đến khi bệnh nhân được nhập vào Bệnh viện Mắt Trung ương
đểđiều trị) và kết quảđiều trị không có ý nghĩa thống kê vì nó bị chi phối bởi các yếu tố phối hợp như bệnh nhân được chẩn đoán đúng không và điều trị
hay không điều trị ở tuyến dưới như thế nào, điều trị với thuốc kháng sinh
đơn thuần (theo đường tra tại chỗ, tiêm cạnh nhãn cầu hay uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch) hay phối hợp sử dụng corticoid... tất cả những yếu tố nêu trên
đều có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân. Theo biều đồ 3.1 thống kê các chẩn đoán của tuyến trước cho thấy chỉ có 18,8% bệnh nhân
được chẩn đoán đúng là VNNNS nhưng 100% không được tiêm kháng sinh nội nhãn.
• Thời gian điều trị nội khoa
Trong nhóm bệnh nhân có thời gian từ lúc nhập viện đến lúc được phẫu thuật trước 3 ngày có kết quả phẫu thuật thành công (61,5%) cao hơn thất bại (38,5%). Còn nhóm có thời gian chờ phẫu thuật trên 3 ngày có tỷ lệ thành
công và thất bại tương đương nhau. Tuy vậy, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p= 0,618. Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị nội khoa với phác đồ gồm tiêm kháng sinh nội nhãn phối hợp kháng sinh tĩnh mạch toàn thân kèm thuốc tra kháng sinh và chống viêm tại chỗ. Sau tiêm kháng sinh nội nhãn 48 giờ thấy các tổn thương không cải thiện hoặc tăng hơn sẽ
tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính [35]. Nhưng có đến gần một nửa các trường hợp (43,8%) mặc dù có chỉ định phẫu thuật nhưng tình trạng toàn thân không cho phép gây mê (ho, viêm phổi...) cần phải điều trị khi hết các triệu chứng toàn thân trên lâm sàng mới được phép phẫu thuật, chính vì vậy kết quả thành công của phẫu thuật sẽ thấp hơn.
4.3.4. Tình trạng đục của dịch kính
Tình trạng đục của dịch kính phản ánh trực tiếp mức độ nặng nhẹ của bệnh, sự tiến triển cũng như giá trị tiên lượng do mối liên quan trực tiếp và mật thiết với các mô nội nhãn. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy mối liên quan khá rõ nét giữa tình trạng vẩn đục của dịch kính (trên cả lâm sàng và siêu âm) với tiên lượng chức năng của bệnh. Tỷ lệ thất bại của nhóm đục toàn bộ buồng dịch kính là 100%, và tỷ lệ thành công cao nhất ở nhóm có đục dịch kính rải rác có ý nghĩa thống kê với p=0,06. Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Đ Tấn (2011) [6].
So sánh với các báo cáo khác trong y văn chúng thấy nhiều điểm tương
đồng: trong nghiên cứu của EVS năm 1995 khi so sánh giữa 2 nhóm mắt còn ánh hồng và nhóm mất ánh hồng đồng tử các tác giả thấy nguy cơ tương đối cao cho giảm thị lực sau điều trị là 1,3 [23]. Còn nếu so sánh giữa 2 nhóm còn tính trong suốt của môi trường (còn nhìn thấy các mạch máu nhỏ ở đáy mắt) và nhóm mất tính trong suốt như nghiên cứu của Wong JS và cộng sự thì sự
có rút ra kinh nghiệm rằng nếu can thiệp phẫu thuật sớm khi các môi trường trong suốt còn chưa quá đục, các mô nội nhãn còn chưa tổn hại nhiều thì tiên lượng chức năng sau điều trị sẽđược cải thiện đáng kể. Tuy nhiên, bệnh nhân
