2.2.4.1. Hỏi bệnh:
- Khai thác về hành chính: họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, nơi ở…
- Thời gian tiến triển: mức độ tiến triển. Thời gian từ lúc bị bệnh đến lúc được điều trị. Các thuốc đã dùng trước khi đến bệnh viện
- Các bệnh toàn thân đang mắc.
2.2.4.2. Khám bệnh
Toàn thân: bình thường hay sốt, ho, tiêu chảy, đái máu, suy dinh dưỡng…
Triệu chứng cơ năng
- Đau nhức, đỏ mắt, chói cộm, chảy nước mắt với các mức độ
khác nhau
- Mắt mờ ít hoặc nhiều hoặc mù hoàn toàn
Triệu chứng thực thể
- Thị lực: Bệnh nhân được thử thị lực bằng bảng chữ Snellen. Đối với trẻ chưa biết chữ sẽ được thử bằng bảng hình. Thị lực được phân thành các mức độ [28]. + ST(-) + ST (+) - <ĐNT 1 m + ĐNT 1m - < 20/200 + 20/200 - < 20/70 + ≥ 20/70
-Các tổn thương trên lâm sàng
+ Giác mạc: phù, thẩm lậu hoặc áp xe hình vòng + Tiền phòng: ngấn mủ tiền phòng (đo bằng mm)
+ Đồng tử: đường kính sau giãn đồng tử tối đa, tình trạng dính mặt trước thể thủy tinh, tình trạng phản xạđồng tử.
+ Mống mắt: các ổ áp xe, tân mạch mống mắt... + Tình trạng thể thuỷ tinh: trong, đục, mủ hóa. + Ánh hồng đồng tử: còn hoặc mất.
+ Các tổn thương của đáy mắt (nếu quan sát được): hoại tử võng mạc, tắc mạch, các ổ áp xe dưới võng mạc, bong hắc mạc …
+ Độ đục của các môi trường quang học trong VNN (chia 5 độ theo các chi tiết mạch máu võng mạcquan sát được) [21].
Bảng 2.1. Mức độ đục của các môi trường quang học
Độ đục Đặc điểm
Độ 1 Soi rõ các mạch máu VM
Độ 2 Nhìn thấy mạch máu võng mạc chia đôi ở lần thứ hai
Độ 3 Chỉ nhìn thấy các gốc mạch máu lớn
Độ 4 Không nhìn thấy mạch máu võng mạc, nhưng còn nhìn thấy ánh đồng tử kém hồng
Độ 5 Không còn ánh hồng đồng tử
Các khám nghiệm cận lâm sàng bổ sung
-Siêu âm B đánh giá trục nhãn cầu, tình trạng dịch kính, hắc mạc và võng mạc (bong võng mạc, bong hắc mạc, tách lớp võng mạc, viền dịch quanh hắc mạc) và tổ chức quanh hốc mắt. Mức độ đục của dịch kính được chia thành 3 mức [55]: + Đục nhẹ (vẩn đục hạt nhỏ≤ 2mm, rải rác) + Đục vừa (vẩn đục to hơn 3 – 8 mm, toả lan) + Đục toàn bộ (tạo màng, thành đám toàn bộ buồng dịch kính) -Khám nội khoa và chụp XQ tim phổi hàng loạt để tìm kiếm các ổ nhiễm trùng nguyên phát. -Các xét nghiệm vi sinh + Chọc tiền phòng và dịch kính lấy bệnh phẩm (0.2 – 0.5 ml).
Nếu trẻ bé, không phối hợp có thể thực hiện lấy bệnh phẩm dưới gây mê toàn thân. Những bệnh nhân có chỉ định cắt dịch kính cấp cứu sẽ lấy bệnh phẩm qua đường cắt dịch kính.
+ Soi tươi, trực tiếp: xác định sơ bộ loại tác nhân gây bệnh và nuôi cấy vào các môi trường thích hợp.
2.2.4.3.Điều trị nội khoa
- Điều trị toàn thân: truyền tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh mạch chậm Fortum với liều 50 – 100mg/kg/ngày chia 2 lần. Điều trị chống viêm toàn thân dùng Corticosteroid 1mg/kg/ngày.
- Điều trị tại mắt:
+ Tiêm kháng sinh nội nhãn Vancomycin 1mg/0.1 ml + Ceftazidim 2 mg/0.1ml.
+ Điều trị tại mắt khác bao gồm thuốc nhỏ kháng sinh 2giờ/1 lần; steroid nhỏ tại chỗ 4 giờ/1lần; thuốc liệt điều tiết (Atropine 1-4% 2 lần ngày). Có thể kết hợp tiêm kháng sinh (Vancomycin 25mg/0.5ml hoặc Ceftazidime 100mg/0.5ml) và corticosteroid tiêm cạnh nhãn cầu (Dexamethazone 4mg/ml).
Kháng sinh cũng sẽ được điều chỉnh hoặc thay đổi theo đáp ứng lâm sàng và kết quả của kháng sinh đồ.
2.2.4.4. Điều trị phẫu thuật
Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê toàn thân và tiến hành cắt dịch kính qua pars plana 3 vị trí, dùng hệ thống 20 hoặc 23 gauge dưới hệ quang học góc nhìn rộng (wide angle view system) hoặc qua camera nội nhãn.
Các bước phẫu thuật chính:
-Vị trí chọc củng mạc tại pars plana, phụ thuộc vào lứa tuổi [17]: + Trẻ < 6 tháng tuổi: chọc củng mạc cách rìa 1,5 mm
+ Trẻ từ 6 tháng đến < 1 tuổi: chọc củng mạc cách rìa 2,0 mm + Trẻ từ 1 tuổi đến < 2 tuổi: chọc củng mạc cách rìa 2,5 mm + Trẻ từ 2 tuổi đến < 6 tuổi: chọc củng mạc cách rìa 3,0 mm + Trẻ ≥ 6 tuổi: chọc củng mạc cách rìa 3,5 mm
1. Trẻ < 6 tháng tuổi ; 2.Trẻ từ 6 tháng đến < 1 tuổi ; Trẻ từ 1 tuổi đến < 2 tuổi ; 4. Trẻ từ 2 tuổi đến < 6 tuổi ; 5. Trẻ ≥ 6 tuổi
Sơđồ 2.1. Sơđồ xác định vị trí chọc củng mạc tại pars plana theo tuổi
- Cố định đinh nước tại vị trí kinh tuyến 8 giờ (đối với mắt phải) hoặc vị
trí kinh tuyến 4 giờ (đối với mắt trái).
- Đầu cắt dịch kính đặt ở vị trí kinh tuyến 10 giờ
- Đèn nội nhãn hoặc camera nội nhãn đặt tại vị trí kinh tuyến 2giờ
- Cắt dịch kính từ trước ra sau, bắt đầu bằng phần dịch kính nằm sát thể
thủy tinh. Tiến hành lấy 0.5ml bệnh phẩm dịch kính mủ trước khi mở đường nước.
- Tiến hành cắt dịch kính gần sát về trung tâm võng mạc và ra chu biên. - Hút sạch chất mủ viêm ở võng mạc hậu cực bằng ống hút đầu Silicon dưới áp lực hút thụđộng. Nếu phát hiện vùng hoại tử hoặc vết rách võng mạc có thể dùng laser rào xung quanh hoặc lạnh đông (nếu ở võng mạc chu biên).
- Sau khi cắt sạch dịch kính tiến hành trao đổi khí dịch. Bơm vào buồng dịch kính 3 – 4 ml dầu silicon nội nhãn.
- Nếu có nhiều xuất tiết trong tiền phòng và diện đồng tử có thể dùng thiết bị rửa hút hoặc dùng đầu cắt dịch kính để làm sạch. Cắt thể thủy tinh bằng đầu cắt dịch kính nếu thể thủy tinh đục hoặc hóa mủ nhiều.
- Kiểm tra nhãn áp ước lượng sơ bộ bằng tay. Đóng các đường rạch củng mạc và kết mạc bằng chỉ 7.0 và kết thúc phẫu thuật.
- Tiêm KS Gentamycin 80mg x 1/3 ml và Dexamethason 4mg (hoặc H.cortison 125mg) x 1/2ml cạnh nhãn cầu.
- Ghi nhận các biến chứng trong lúc phẫu thuật.
2.2.4.5. Theo dõi sau mổ
Tất cả các bệnh được thăm khám mắt và tình trạng toàn thân hàng ngày sau phẫu thuật. Nếu xảy ra các biến chứng trong thời gian hậu phẫu được can thiệp bổ xung và theo dõi như phẫu thuật lại khi có bong võng mạc, hạ nhãn áp nếu có tăng nhãn áp kèm theo…