Có 32 bệnh nhân với 32 mắt bị VNNNS thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn đã được đưa vào nghiên cứu và phân tích.
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và mắt bị bệnh
Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính Độ tuổi
Giới 1 - < 3 3- <6 6- <10 ≥ 10 TS
Nam 8 7 2 5 22 (68,8%)
Nữ 4 3 1 2 10 (31,2%)
TS 12 (37,5%) 10 (31,3%) 3 (9,4%) 7 (21,8%) 32 (100%)
Trong 32 bệnh nhân VNNNS có 22 trẻ nam chiếm tỷ lệ 68,8%, có 10
bệnh nhi là nữ chiếm tỷ lệ 31,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,047).
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 6,7 tuổi ± 5,2. Trẻ nhỏ nhất bị bệnh là 6 tháng tuổi, trẻ lớn tuổi nhất là 16 tuổi. Nhóm bệnh nhân thuộc độ tuổi chưa
đi học (dưới 6 tuổi) mắc bệnh là 22 trẻ (chiếm 68,8%) còn số trẻ ở độ tuổi đã
đi học (trên 6 tuổi) là 12 trẻ (chiếm 31,2%).
Trong nhóm nghiên cứu thấy tỷ lệ bị bệnh ở mắt phải là 19 mắt (chiếm 59,4%) và mắt trái là 13 mắt (chiếm 40,6%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,23). Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị bệnh cả
3.1.2. Tình hình điều trị trước khi nhập viện
Bảng 3.2. Thời gian tiến triển của bệnh
Thời gian
Tỷ lệ ≤ 3 ngày >3 - ≤ 7 ngày >7 ngày TS
Số bệnh nhân 15 11 6 32
Tỷ lệ% 46,9 34,4 18,7 100
Bệnh nhân có thời gian trung bình từ khi bị bệnh đến khi đến nhập viện
điều trị là 5,7 ± 5,36 ngày, sớm nhất là 1 ngày và muộn nhất là 30 ngày. Có 46,9% bệnh nhân đến nhập viện trong vòng 3 ngày kể từ lúc phát hiện bệnh.
Biểu đồ 3.1. Phân bố chẩn đoán trước khi vào viện
Số lượng bệnh nhân đi khám bệnh tại tuyến cơ sở là 25 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 78,1%. Trong đó có 12 bệnh nhân (48%) được chẩn đoán viêm kết mạc, 7 bệnh nhân (28%) chẩn đoán viêm màng bồ đào, có 6 bệnh nhân (24%)
được chẩn đoán là VNNNS. đã được cho thuốc kháng sinh điều trị toàn thân (uống, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) nhưng không bệnh nhân nào được tiêm kháng sinh nội nhãn trước khi nhập viện.
Bảng 3.3.Tình trạng sử dụng thuốc điều trị trước khi nhập viện Đường dùng Thuốc Tra tại mắt Uống Tiêm bắp/truyền tĩnh mạch Tiêm nội nhãn Kháng sinh 16 4 6 0 Corticoid 6 8 1 0 Không rõ thuốc 3 0 0 0
Có 16 bệnh nhân tại thời điểm trước khi nhập viện đã được dùng kháng sinh tra tại mắt, trong đó có 10 bệnh nhân đượcdùng kháng sinh toàn thân (đường uống, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch). Có tới 6 bệnh nhân đã được chẩn đoán đúng là VNNNS nhưng các bệnh nhân này đều không được điều trị
tiêm khan sinh nội nhãn trước khi nhập viện.
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện
Bệnh toàn thân: Có 2 bệnh nhân khi vào viện có sốt 38°C và 38,5°C
kèm ho, 5 bệnh nhân (15 ,6%) có viêm đường hô hấp trên. Có 3 bệnh nhân có HbsAg (+) nhưng xét nghiệm men gan trong giá trị bình thường.
Bảng 3.4. Phân bố thị lực khi vào viện
Thị lực Số mắt Tỷ lệ% ST(-) 0 0 ST (+) - < BBT 0,1m 10 50 BBT 0,1m- < ĐNT 1 m 10 50 ĐNT 1m - < 20/200 0 0 20/200 - < 20/70 0 0 ≥ 20/70 0 0 ΤS 20 100
Có 12 trẻ không thửđược thị lực lúc vào viện nhưng cũng chỉở mức độ
(50%) trên tổng số các bệnh nhân có thể thửđược thị lực thì mức thị lực chỉ là bóng bàn tay 0,1m.
Có 7/32 bệnh nhân phối hợp đo nhãn áp thì đều trong giá trị bình thường, số còn lại nhãn áp ước lượng bằng tay không cao.
Các tổn thương thực thể trên lâm sàng
Bảng 3.5. Phân bố đặc điểm tổn thương trên lâm sàng Tổn thương trên lâm sàng Số mắt
(n=32) Tỷ lệ% Phù nhẹ và trung bình 29 90,9 Giác mạc Phù đục kèm áp xe vòng 3 9,1 Ít (< 1mm) 8 25 Trung bình (1 – 3 mm) 17 53,1 Mủ tiền phòng Dày đặc (≥ 3mm) 7 21,9 Dãn tốt 5 15,6 Dãn nhưng dính sau 20 62,5 Tình trạng đồng tử
(sau khi dùng thuốc dãn)
Không dãn 7 21,9 Độ 1- 3 0 0 Độ 4 1 3,1 Độđục của các môi trường trong suốt Độ 5 31 96,9 Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều nhập viện với các đặc điểm điển hình của viêm nội nhãn như kết mạc cương tụ toàn bộ (100%); phù giác mạc trong đó giác mạc đục nhiều toàn bộ có 3 bệnh nhân (chiếm 9,1%), mủ tiền phòng rất đa dạng từ dạng Tyndall (+++) đến mủ đầy tiền phòng; đồng tử
không dãn hoặc dính mặt trước thể thủy tinh (sau khi dùng thuốc dãn đồng tử) có 13 mắt chiếm tỷ lệ khoảng 40,6%; mủ dịch kính vàng toàn bộ không quan sát được võng mạc và gai thị có 31 mắt (chiếm 96 ,9%), chỉ có duy nhất 1
bệnh nhân có thể thấy được gai thị và gốc mạch lớn nhưng rất mờ, không quan sát được chi tiết (đục độ 4).
Các khám nghiệm cận lâm sàng
Siêu âm B
Biểu đồ 3.2. Phân bố tình trạng dịch kính trên siêu âm B
Tất cả các bệnh nhân đều được làm siêu âm B đánh giá tình trạng dịch kính, tình trạng bong võng mạc cũng như các tổ chức xung quanh nhãn cầu, có 20 mắt (chiếm tỷ lệ 62,5%) có tình trạng dịch kính đục thành đám lớn chiếm hơn 2/3 thể tích buồng dịch kính. Có 4 trường hợp có sự dày lên của hắc mạc kèm theo.
Xét nghiệm vi sinh
Bảng 3.6. Phân bố tác nhân gây bệnh
Gr(+) Gr(-) Vi khuẩn
Cầu khuẩn Trực khuẩn Cầu khuẩn Trực khuẩn
Cầu khuẩn Gr(+) &trực khuẩn Gr(-) TS Mẫu bệnh phẩm 11 6 0 9 4 30 Tỷ lệ% 36,7 20,0 0 30,0 13,3 100
Có 2/32 mẫu bệnh phẩm âm tính, không thấy sự có mặt của vi khuẩn hoặc nấm. Trong 30 mẫu bệnh phẩm dương tính thì không thấy mẫu nào có sự
hiện diện của nấm. Có 11/30 (36,7%) có cầu khuẩn Gr (+), có 6/30 mẫu bệnh phẩm (20%) là trực khuẩn Gr (+) và có 9/30 mẫu (34,4%) có kết quả là trực khuẩn Gr(-). Có 4 mẫu (13,3%) có kết quả hỗn hợp giữa trực khuẩn Gr(-) và cầu khuẩn Gr(+).
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn chỉ có 2 trường hợp cho kết quả dương tính là
Pseudomonas aeruginosa và Staphylococcus aureus.
3.2.Kết quả điều trị
3.2.1. Kết quả về chức năng
Bảng 3.7. Phân bố thị lực có chỉnh kính trước và sau phẫu thuật Sau PT Trước PT 1 tuần 1 tháng 3 tháng Thời điểm Thị lực n % n % n % n % ST (+) - < ĐNT 1m 20 100 9 45 7 35 8 40 ĐNT 1m - <20/200 0 0 7 35 8 40 5 25 20/200 - <20/70 0 0 3 15 3 15 4 20 ≥ 20/70 0 0 1 5 2 10 3 15 TS 20 100 20 100 20 100 20 100
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi chỉ xác định được thị lực của các bệnh nhân từ 3 tuổi trở lên (20 bệnh nhân) do bệnh nhân có thể phối hợp thử với bảng thị lực Snellen. Có 12 trẻ có độ tuổi dưới 3 tuổi thì chúng tôi không thể đánh giá được thị lực của bệnh nhân trước và sau khi điều trị bởi nhiều lý do: không có bảng đánh giá thị lực cho trẻ dưới 3 tuổi, trẻ phối hợp kém, bên cạnh đó bệnh VNNNS gây đau nhức khó chịu rất nhiều càng khiến cho sự xác định mức độ thị lực của bệnh nhân trong nhóm tuổi này là không thể.
Biểu đồ 3.3. Phân bố thị lực trước và sau phẫu thuật
Trước phẫu thuật: 20/20 mắt (100%) có thị lực dưới ĐNT 1m.
Sau phẫu thuật 1 tuần: Vẫn chỉ đánh giá được thị lực của 20 bệnh nhân. Có 9/20 mắt (45%) có kết quả xấu, thị lực dưới ĐNT 1m. Còn 11/20 mắt (55%) kết quả tốt, cải thiện thị lực so với lúc vào viện và trên ĐNT 1m, trong đó có 4 mắt (36,3%) có thị lực ≥ 20/200.
Sau phẫu thuật 1 tháng: Kết quả xấu có 7 mắt (35%) có thị lực mặc dù tăng nhưng vẫn dưới ĐNT1m. Kết quả tốt là 65%, trong đó có 5 mắt bệnh nhân có thị lực ≥ 20/200, và 2 mắt có thị lực trên 20/50.
Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu (sau phẫu thuật 3 tháng): Kết quả thị lực tốt là 12/20 mắt (chiếm 60%), trong đó có 7 mắt có thị lực ≥ 20/200. Vẫn còn 8/20 mắt (40%) chỉ có thị lực < ĐNT1m (kết quả xấu), trong
3.2.2. Kết quả về giải phẫu:
Độ đục của các môi trường quang học
Bảng 3.8. Phân bố độ đục của các môi trường quang học trước và sau phẫu thuật
Sau PT Trước PT 1 tuần 1 tháng 3 tháng Thời gian Độ đục n % n % n % n % Độ 1 0 0 19 59,5 20 62,6 20 62,6 Độ 2 0 0 6 18,8 7 21,9 8 25 Độ 3 0 0 3 9,3 5 15,5 3 9,3 Độ 4 1 3,1 2 6,2 0 0 1 3,1 Độ 5 31 96,9 2 6,2 0 0 0 0 TS 32 100 32 100 32 100 32 100
Tại thời điểm trước phẫu thuật, các môi trường quang học bị đục rất nhiều, đặc biệt dịch kính mủ vàng khiến không quan sát được võng mạc chiếm toàn bộ nhóm nghiên cứu 31/32 (96,9%). Chỉ có 1 bệnh nhân, có thể
thấy ánh hồng đồng tử (đục độ 4).
Sau phẫu thuật 1 tuần: Chỉ còn 7 mắt (21,7%) chưa quan sát được chi tiết võng mạcdo các môi trường quang học đục từ độ 3 trở lên. Nhưng có tới 19 mắt (59,5%) các môi trường quang học (giác mạc, thủy dịch, thể thủy tinh, dịch kính) trong lại, đã soi rõ được toàn bộ chi tiết võng mạc. Vẫn có 12,4% chỉ quan sát thấy ánh hồng đồng tử.
Sau phẫu thuật 1 tháng: tất cả mắt đều có độ đục từ độ 3 trở xuống, soi được đáy mắt ở các mức độ khác nhau, trong đó còn 5 mắt (15,5%) chỉ soi
Sau phẫu thuật 3 tháng: Có 1 mắt chỉ xác định còn ánh đổng tử kém hồng nhưng không soi được chi tiết do phối hợp nhiều yếu tố giác mạc sẹo
đục, đục thể thủy tinh nhiều, dầu nhuyễn hóa phía sau thể thủy tinh... Còn 20/32 mắt (62,6%) vẫn soi rõ được võng mạcqua máy soi đáy mắt trực tiếp hoặc gián tiếp.
Các tổn thương trên lâm sàng
Bảng 3.9. Các tổn thương trên lâm sàng trước và sau phẫu thuật
Sau PT Tổn thương trên lâm sàng Trước
PT 1 tuần 1 tháng 3 tháng Phù giác mạc 100% 53,1% 21,9% 0%
Mủ tiền phòng 75% 0% 0% 0%
Đính đồng tử 84,4% 46,9% 31,3% 31,3%
Trước phẫu thuật, 100% số bệnh nhân có phù giác mạc ở các mức độ từ
nhẹ đến toàn bộ kèm áp xe vòng mặt sau giác mạc, nhưng ngay sau phẫu thuật tỷ lệ phù giác mạc giảm xuống chỉ còn 53,1% và tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, không có trường hợp nào còn phù giác mạc. Mủ tiền phòng xuất hiện trước phẫu thuật chiếm 75% số các trường hợp, tất cả đều tiêu hết mủ
tiền phòng sau khi phẫu thuật do tác dụng của điều trị nội khoa và cả rửa mủ
tiền phòng (những trường hợp nặng). Sau phẫu thuật, tình trạng đồng tử
dính mặt trước thể thủy tinh giảm đi từ 84,4% trước phẫu thuật, xuống còn 46,9% sau phẫu thuật 1 tuần và 31,3% sau phẫu thuật 1 tháng và 3 tháng.
3.2.3. Các biến chứng của phẫu thuật:
Các biến chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật
Các biến chứng gặp trong phẫu thuật gồm rách võng mạccó 3 mắt (9,4%), chạm cực sau thể thủy tinh 3 mắt (9,4%). Có 1 trường hợp xuất huyết tiền phòng mức độ nhẹ do kết hợp rửa mủ tiền phòng trong quá trình phẫu thuật. Trong tất cả các mắt được phẫu thuật, chúng tôi không gặp trường hợp nào bị bong võng mạc, xuất huyết nội nhãn ngay trong lúc phẫu thuật.
Xử trí biến chứng và điều trị bổ sung trong quá trình phẫu thuật: Có 6 trường hợp cắt thể thủy tinh phối hợp bằng đầu cắt dịch kính từ phía sau ra trước do thể thủy tinh bị đục ngấm, nhuyễn hóa. Rửa mủ tiền phòng kết hợp trên 4 mắt. Trong lúc phẫu thuật, có 3 trường hợp rách võng mạc nhỏ ở hậu cực do đầu cắt dịch kính chạm vào, được laser xung quanh vết rách và 3 trường hợp khi quan sát ra chu biên thấy võng mạcchu biên hoại tử nhiều nên
được áp lạnh đông ngoài củng mạc tại những vị trí đó.
Các biến chứng xảy ra trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật Bảng 3.10. Các biến chứng tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật
Biến chứng (n = 32) Số mắt Tỷ lệ%
Bong võng mạc 6 18,8
Màng trước võng mạc 3 9,4
Đục mờ giác mạc 2 6,3
Dầu silicon ra tiền phòng 2 6,3
Nhuyễn hoá dầu 8 25
Teo nhãn cầu 2 6,3
Trong suốt quá trình nghiên cứu, chúng tôi theo dõi tất cả các biến chứng xảy ra đối với bệnh nhân sau phẫu thuật khi nằm bệnh viện cũng như
theo dõi ngoại trú.
- Bong võng mạc: có 6 mắt bị bong võng mạc trong đó có 1 mắt võng mạc bong ngay sau phẫu thuật ngày thứ 3.
- Đục thể thủy tinh 11 mắt (42,3%), mức độ đục thể thủy tinh thường
đục cực sau, không hoàn toàn và không che kín hết diện đồng tử. Có 6 mắt
được cắt thể thủy tinh trong lúc phẫu thuật thì có 3 mắt thấy màng tăng sinh xơ trắng ngay sau diện đồng tử.
- Màng trước võng mạc 3/32 mắt (9,4%), phù giác mạc không hồi phục có dấu hiệu loạn dưỡng giác mạc 3/32 mắt (9,4%).
- Biến chứng nhuyễn hóa dầu gặp trong 8/32 mắt (chiếm 25%), gặp sớm nhất tại thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng (1 mắt). Đặc biệt có 2 trường hợp có giọt dầu silicon nhỏ trong tiền phòng.
Chúng tôi không gặp trường hợp nào viêm nội nhãn tái phát hoặc bệnh tiếp tục tiến triển nặng cần phải bỏ nhãn cầu. Tuy vậy, có 2 mắt sau 3 tháng khám lại thấy có biểu hiện teo nhãn cầu mức độ nhẹ.
Xử trí biến chứng và điều trị bổ sung: có một trường hợp cắt dịch kính lần một không bơm dầu nên bong võng mạcngày thứ 3 sau phẫu thuật, chính vì vậy chúng tôi tiến hành cắt dịch kính bổ sung kèm bơm dầu nội nhãn. Có 8/32 mắt có dấu hiệu nhuyễn hóa dầu đều được tiến hành tháo dầu silicon tại thời điểm nhìn thấy dấu hiệu nhuyễn hóa (sớm nhất có 2 trường hợp phát hiện dấu hiệu nhuyễn hóa dầu lúc sau phẫu thuật 5 tuần). Có 8 trường hợp trong quá trình phẫu thuật tháo dầu kết hợp lấy thể thủy tinh do có đục thể thủy tinh kèm theo.
3.2.4. Kết quả chung của phẫu thuật tại thời điểm sau 3 tháng điều trị
Kết quả về chức năng
Có 20 bệnh nhân phối hợp để thử thị lực. Theo bảng 3.7 thấy kết quả
tốt về chức năng là 12/20 mắt (chiếm 60%) có thị lực trên ĐNT 1m và kết quả xấu có 8/20 mắt (chiếm 40%) có thị lực dưới ĐNT 1m (chỉ thấy bóng bàn tay hoặc phân biệt được ánh sáng).
Kết quả về giải phẫu
Theo bảng 3.8, thành công về mặt giải phẫu được xét trước hết về độ
trong suốt của các môi trường quang học độ 2 và độ 1 (soi rõ chi tiết võng mạc) là 28 mắt chiếm tỷ lệ 87,6%. Tuy nhiên trong số đó các mắt đã có độ
kính dầu trong) thì có 5 mắt soi thấy tăng sinh xơ co kéo bong võng mạcdưới dầu. Cho nên kết quả thành công về giải phẫu giảm xuống chỉ còn 23/32 mắt (chiếm tỷ lệ 71,9%). Tỷ lệ thất bại là 9/32 mắt chiếm 28,1%.
Kết quả chung của phẫu thuật
Biểu đồ 3.4. Phân bố kết quả chung sau phẫu thuật
Phẫu thuật được đánh giá là thành công ban đầu khi mắt sau phẫu thuật có kết quả tốt về chức năng và giải phẫu mà không có biến chứng kèm theo tại thời điểm 3 tháng sau khi phẫu thuật. Có những mắt có kết quả tốt về giải phẫu nhưng kết quả chức năng kém, thị lực dưới ĐNT 1m thì chúng tôi vẫn xếp vào phần thất bại. Chính vì vậy, theo bảng 3. 11 và bảng 3.12, chúng tôi phối hợp lại để tính được kết quả thành công của phẫu thuật là 18/32 mắt (chiếm tỷ lệ 56,3%) và thất bại là 14/32 mắt (chiếm tỷ lệ 43,7%).
3.3. Các yếu tố liên quan với kết quả tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật
3.3.1. Liên quan với tuổi
Bảng 3.11. Liên quan giữa tuổi và kết quả sau phẫu thuật 3 tháng Độ tuổi Kết quả > 6 ≥ 6 Số mắt 8 12 Thành công Tỷ lệ% 80,0 54,5 Số mắt 2 10 Thất bại Tỷ lệ% 20,0 45,5
Tỷ lệ thành công của phẫu thuật trên nhóm bệnh nhân trên 6 tuổi (80,0%) và nhóm bệnh nhân dưới 6 tuổi (54,5%). Sự khác biệt có ý nghĩ
thống kê với độ tin cậy 90%.