Thận là cơ quan bài tiết của cơ thể. Nhu mô thận rất dễ tổn th−ơng bởi các chất nội sinh và ngoại sinh. Do đó, đ−a thuốc vào cơ thể có thể gây tổn th−ơng chức năng thận. Để đánh giá chức năng thận sau khi dùng thuốc trên thực nghiệm chúng tôi định l−ợng creatinin máu. Creatinin máu là thành phần đạm trong máu rất ổn định, hầu nh− không phụ thuộc vào chế độ ăn, hoặc những thay đổi sinh lý mà chỉ phụ thuộc vào khả năng đào thải của thận. Khi cầu thận bị tổn th−ơng, nồng độ creatinin máu tăng sớm hơn nồng độ urê, nồng độ creatinin càng cao trong máu biểu hiện suy chức năng thận càng nặng. Trong nghiên cứu cuả chúng tôi nồng độ creatinin trong máu thỏ thực nghiệm sau hai tuần và bốn tuần uống thuốc “Thông mạch d−ỡng não ẩm” với liều 9g/kg/ngày và 27g/kg/ngày không có sự thay đổi so với tr−ớc khi dùng thuốc và lô chứng, chứng tỏ thuốc không ảnh h−ởng đến chức năng lọc của cầu thận (với p >0,05).
4.1.4. ảnh h−ởng của “Thông mạch d−ỡng não ẩm” trên mô bệnh học đại thể và vi thể của gan và thận thỏ thực nghiệm:
Đại thể: Sau bốn tuần dùng thuốc quan sát đại thể không thấy có các tổn th−ơng tại các cơ quan của thỏ (tim, phổi, gan, lách, tuỵ, thận và hệ thống tiêu hoá).
Hình thái vi thể ở gan: Cấu trúc vi thể gan của thỏ lô điều trị 1 và lô điều trị 2 (sau khi uống thuốc bốn tuần) đa số các tế bào gan bình th−ờng, không thoái hoá, không hoại tử. Các tĩnh mạch trung tâm và các xoang mạch không xung huyết.
Hình thái vi thể ở thận: Hầu hết cấu trúc vi thể thận thỏ (sau khi uống thuốc bốn tuần) lô điều trị 1 tất cả cầu thận kích th−ớc bình th−ờng, khoảng Bowman không hẹp không xung huyết, lô điều trị 2 hầu hết cầu thận bình th−ờng.
Trong kết quả nghiên cứu trên lâm sàng của chúng tôi sau một tháng điều trị bằng thuốc các chỉ số huyết học nh−: số l−ợng hồng cầu, hàm l−ợng huyết sắc tố, hàm l−ợng hematocrit, số l−ợng bạch cầu, số l−ợng tiểu cầu, tỷ lệ
prothrombin của các bệnh nhân biến đổi không có ý nghĩa thống kê (p >0,05). Các chỉ số sinh hoá: hàm l−ợng ure, creatinin, glucose, hoạt độ các enzym AST (GOT), ALT (GPT), hàm l−ợng cholesterol, cholesterol-HDL, cholesterol- LDL của các bệnh nhân biến đổi không có ý nghĩa thống kê (p >0,05), riêng hàm l−ợng triglycerid tăng hơn một chút (p <0,05).
Nh− vậy sau một tháng điều trị trên lâm sàng bằng thuốc “Thông mạch d−ỡng não ẩm” không thấy có sự thay đổi về các chỉ số huyết học, sinh hoá. Mặt khác, qua nghiên cứu độc tính cấp trên chuột nhắt trắng, ch−a xác định đ−ợc độc tính cấp và độc tính bán tr−ờng diễn trên thỏ thực nghiệm, với liều gấp từ ba lần và chín lần liều dùng trên ng−ời, vẫn không thấy ảnh h−ởng đến các chức năng cơ quan tạo máu, gan và thận của thỏ. Điều này chứng tỏ thuốc có tính an toàn cao trên thực nghiệm và lâm sàng.
4.2. Một số đặc điểm lâm sμng chính của bệnh nhân nhồi máu động mạch n∙o giữa
* Tuổi:
Bệnh nhân nhồi máu não động mạch não giữa trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở nhiều lứa tuổi khác nhau (trẻ nhất là 40 tuổi và già nhất là 79 tuổi). Tuổi trung bình là 61,87±10,69 tuổi.
Số bệnh nhân ở lứa tuổi 50 tuổi trở lên chiếm 84,61%, trong đó nhóm từ 50 đến 59 tuổi chiếm 26,92%, nhóm từ 60 đến 69 tuổi chiếm 26,92% và trên 70 tuổi chiếm 30,76%. Kết quả này phù hợp với nhiều tác giả trong n−ớc nh− : Theo Lê Văn Thính, Lê Đức Hinh và cộng sự [53] lứa tuổi từ 45 đến 74 chiếm 67%, Trịnh Việt Thắng [49] cho rằng nhồi máu não xẩy ra ở lứa tuổi từ 55 đến 74 (62,65%). Theo Nguyễn Văn Vụ [73] lứa tuổi từ 60 trở lên chiếm tỷ lệ 58,2%.
Theo Doãn Thị Huyền, Lê Văn Thính [29] tuổi nhồi máu động mạch não giữa là trên 45 tuổi (87,5%), nhóm tuổi hay gặp nhất là 65 đến 74 tuổi (31,25%).
Theo Nguyễn Văn Đăng [17] lứa tuổi mắc tai biến mạch não nhiều nhất là từ 51 đến 70 tuổi.
Theo Lê Văn Thính và cộng sự [57] nhồi máu não từ 50 tuổi trở lên chiếm 79,93%, Tr−ơng Mậu Sơn [75] cho biết lứa tuổi nhồi máu não trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 58,3%.
Trong một số công trình nghiên cứu khác, các tác giả cũng cho rằng tai biến mạch não nói chung và nhồi máu não nói riêng hiện nay có xu h−ớng gia tăng theo lứa tuổi. Điều này cũng hoàn toàn phù hợp với lý luận của y học cổ truyền: Khi tà khí xâm phạm vào cơ thể, tr−ớc hết do chính khí suy, trong sách Nội kinh nói: “Nữ 49 tuổi mạch xung nhâm kém, thiên quý khô kiệt, kinh nguyệt cạn, hình thể suy yếu…vv. Nam đến 56 tuổi can khí suy, gân cử động kém, thiên quý kiệt, tinh thiếu, thận suy, toàn thân mệt mỏi…vv”. Nh− vậy con ng−ời ngoài 50 tuổi trở đi, chính khí bắt đầu suy, tuổi càng cao chính khí càng suy kém, vì vậy phong tà sẽ thừa cơ xâm nhập mà gây bệnh”.
* Giới tính:
Qua nghiên cứu này của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa, nam giới (75 %) nhiều hơn so với nữ giới (25 %); tỷ lệ trung bình của số bệnh nhân nghiên cứu nam so với nữ là 3/1. Nói chung tỷ lệ mắc nhồi máu não giữa nam và nữ của chung tôi cao hơn một chút so với các tác giả khác vì chúng tôi lấy ngẫu nhiên trong thời gian nghiên cứu.
Theo Lê Văn Thính, Lê Đức Hinh [53] tỷ lệ nam/nữ là 2,23/1, theo Vũ Th−ờng Sơn [76] là 2,7/1, Hoàng Văn Thuận [66] là 2,36/1, Nguyễn Văn Ch−ơng và cộng sự [11] là 2,2/1.
Tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ cũng phần nào phản ánh đ−ợc sự căng thẳng về thể chất, tinh thần của các đối t−ợng th−ờng xuyên tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy cơ nh− r−ợu, thuốc lá, là những yếu tố nguy cơ dễ đ−a đến tai biến mạch não. Chính vì vậy đây là một đặc điểm cần l−u ý trong dự phòng tai biến mạch não nói chung và nhồi máu động mạch não giữa nói riêng.
* Đặc điểm khởi phát bệnh:
Trong nghiên cứu của chúng tôi khởi phát bệnh đột ngột chiếm 86,54%, khởi phát bệnh từ từ chiếm 13,46%. Đặc điểm khởi phát của bệnh nh− vậy cũng nh− một số tác giả khác: theo Ngô Đăng Thục, khởi phát đột ngột là 74%[67], Lê Văn Thính là 65,45% [59], theo Nguyễn Ph−ơng Đông [18] khởi phát đột ngột là 68,57%, khởi phát từ từ là 31,43%…vv. Đối với nhồi máu động mạch não giữa, triệu chứng lâm sàng xẩy ra th−ờng khởi phát đột ngột. Chính vì động mạch não giữa là nhánh tận lớn của động mạch cảnh trong, động mạch não giữa cấp máu cho nhiều vùng chức năng quan trọng nh−: vận động cảm giác và các chức năng của vỏ não . Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng nh− trong n−ớc, do sự suy giảm dòng máu theo tuổi rõ rệt đ−ợc phát hiện ở vùng phân nhánh của động mạch não giữa (Naritomi và cs 1979) [77] nên nhồi máu động mạch não giữa chiếm tỷ lệ cao nhất trong các thể của nhồi máu não [29].
* Thời gian từ khi bị bệnh đến khi điều trị:
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có thời gian từ khi bị bệnh đến khi điều trị d−ới 5 ngày là 78,84%, từ 6 ngày đến 10 ngày là 11,54%.
Theo Lê Văn Thính và cộng sự [52] từ khi khởi phát bệnh đến khi vào viện của nhóm nhồi máu não từ 1 đến 7 ngày là 67,03%, 6 giờ đến 24 giờ là 11,81%, 8 đến 14 ngày là 10,44%.
Qua thống kê ta thấy tại Bệnh Viện Bạch Mai – Khoa Thần Kinh thành lập đơn vị điều trị Tai Biến Mạch Não là cần thiết, bệnh nhân đ−ợc đến cấp cứu điều trị trong năm ngày đầu tỷ lệ cao, nh−ng tỷ lệ 1 – 6 giờ còn thấp[13].Vậy công tác tuyên truyền hiểu biết về tai biến mạch não trên thông tin đại chúng là cần thiết để bệnh nhân đ−ợc đến khám và điều trị kịp thời vì “thời gian là Não”.
* Đặc điểm thời gian phát bệnh trong ngày:
Theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phát bệnh trong ngày, từ 4 đến 8 giờ là 42,31%; từ 8 đến 12 giờ là 17,31% ,tỷ lệ đó cũng t−ơng tự nh− các nghiên cứu của Lê Trọng Luân, Nguyễn Thanh Bình, Lê Quang C−ờng và cộng sự từ 4 đến 12 giờ là 55,3% [39].
Theo Lê Văn Thính, Nguyễn Văn Ch−ơng, Hoàng Quốc Hải [59] nhồi máu não động mạch não giữa có thể xẩy ra quanh năm và trong ngày th−ờng gặp nhiều nhất vào buổi sáng chiếm tỷ lệ 59,68%.
Theo Lê Văn Thính, Trịnh Tiến Lực, Hà Hữu Quý và cộng sự [52] thời gian khởi phát từ 3 đến 12 giờ sáng là 40,79%.
E.E. Marsh (1990) nghiên cứu 150 tr−ờng hợp nhồi máu não, cũng nhận thấy tỷ lệ xẩy ra cao nhất từ 6 giờ sáng đến 10 giờ sáng chiếm 45,69% [theo 39].
Theo Gallerani và CS (1993) cho rằng nhồi máu não xẩy ra với đỉnh cao là từ 6 giờ sáng đến 10 giờ sáng chiếm 53% [trích 39].
Cơ chế của sự xuất hiện nhồi máu não theo thời gian trong ngày có thể đ−ợc giải thích nh− sau:
Đó là sự thay đổi về nhịp sinh học trong hoạt động hàng ngày, sự biến đổi của huyết áp, khả năng kết dính của tiểu cầu, độ nhớt của máu cũng nh−
khả năng tăng đông của máu. Huyết áp động mạch cũng bị ảnh h−ởng rõ rệt theo nhịp ngày đêm. Theo EE. Marsh và CS (1990) huyết áp của các bệnh nhân nhồi máu não thấp nhất xẩy ra vào sáng sớm và cao nhất vào khoảng 10 giờ sáng [39]. Khả năng kết dính của tiểu cầu cũng tăng vào sáng sớm. Hematocrit và độ nhớt của máu cũng bị biến đổi theo nhịp ngày đêm với đỉnh cao vào sáng sớm. Điều đó góp phần tăng sự phát sinh nhồi máu não vào các giờ sáng sớm, sự hoạt động của chất hoạt hoá plasminogen tổ chức cũng thấp nhất vào sáng sớm và tăng theo thời gian trong ngày.
Thời gian phát bệnh trong ngày hay gặp lúc sáng sớm, nhiều tr−ờng hợp bệnh nhân sáng ngủ dậy đang từ gi−ờng ấm ra ngoài gặp lạnh đột ngột. Theo nghiên cứu của chúng tôi, cũng nh− các tác giả khác, thời điểm xẩy ra phổ biến nhất là nửa đêm và buổi sáng. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu khác trong và ngoài n−ớc. Điều này cũng giúp cho các đơn vị điều trị tai biến mạch não cần có ph−ơng án chuẩn bị tiếp đón ng−ời bệnh tốt hơn.
* Các bệnh đồng diễn của nhóm bệnh trên nghiên cứu:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ng−ời bệnh nhồi máu động mạch não giữa th−ờng có mối liên quan giữa tiền sử mắc một số yếu tố nguy cơ nh−: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, cơn thiếu máu não thoáng qua, nghiện r−ợu, nghiện thuốc lá…vv.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, ng−ời bệnh có tiền sử tăng huyết áp 50%. kết quả này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu khác. Theo Lê Văn Thính, Trịnh Tiến Lực, Hà Hữu Quý và cộng sự bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp là 48,3% [52].
Theo Hoàng Khánh, tỷ lệ tăng huyết áp của bệnh nhân nhồi máu não là 59,64% [31].
Theo Lê Trọng Luân và cộng sự ng−ời bệnh có tiền sử tăng huyết áp có nguy cơ mắc tai biến mạch não gấp 6,35 lần so với nhóm chứng [39].
Nguyễn Văn Vụ [73] cho biết bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp ứng với tỷ lệ 61,6%. Nguyễn Đạt Anh, Mai Duy Tôn [1] nhận thấy bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp là 40%.
Theo nghiên cứu của các tác giả khác [29], đây là bệnh đồng diễn th−ờng gặp nhất ở bệnh nhân tai biến mạch não. Do vậy tăng huyết áp thực sự là yếu tố nguy cơ quan trọng của tai biến mạch não nói chung và nhồi máu não nói riêng, trở thành yếu tố th−ờng gặp nhất có thể dự phòng mang nhiều hiệu quả.
Theo nghiên cứu của chúng tôi những bệnh nhân có tiền sử rối loạn lipid máu cũng có nguy cơ mắc tai biến nhồi máu não cao với tỷ lệ là 28,84%.
Theo Lê Văn Thính [59], xơ vữa động mạch ở ng−ời d−ới 40 tuổi là 27%, còn trên 40 tuổi là 100%. Nguyễn Đạt Anh, Mai Duy Tôn [1]cho biết rối loạn lipid máu trên bệnh nhân nhồi máu não là 26,7%. Tác giả nhận thấy xơ vữa động mạch chủ yếu ở động mạch chủ bụng, động mạch cảnh và động mạch não giữa. Khi có nồng độ lipid máu tăng (tăng cholesterol-LDL, triglycerid) sẽ gây hậu quả lắng đọng cholesterol tại thành mạch tạo thành mảng xơ vữa động mạch gây nguy cơ nhồi máu não.
Theo báo cáo của TCYTTG rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch, nguy cơ này sẽ giảm khi đ−a lipid máu trở về bình th−ờng. Theo Lê Đức Hinh và cộng sự qua nghiên cứu 126 tr−ờng hợp tử vong tại Bệnh Viện Bạch Mai thấy xơ vữa động mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tai biến mạch não [21].
Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua là yếu tố nguy cơ cần đ−ợc phát hiện và can thiệp sớm tránh dẫn đến nhồi máu não. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có cơn thiếu máu não thoảng qua là 5,77%.
Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua (TIA) là yếu tố nguy cơ chắc chắn gây nhồi máu não. Theo Lê Văn Thính, tỷ lệ này là 22,73%, của Nguyễn Minh Hiện là 15 – 16% [11].
Trong nghiên cứu của Phạm Thắng và Đỗ Ph−ơng Vịnh [48] triệu chứng hay gặp nhất của cơn thiếu máu não thoảng qua là liệt nửa ng−ời và mù mắt đột ngột, thời gian xẩy ra các triệu chứng th−ờng ngắn d−ới 2 – 5 phút, thời gian tr−ớc khi xảy ra tai biến nhồi máu não trung bình m−ời ngày. Qua đó chúng ta thấy thời gian “quí báu” nếu bệnh nhân biết đ−ợc sự nguy hiểm sắp xẩy ra với mình và đến viện để khám bệnh. Do đó chúng ta phải tuyên truyền rộng rãi trong nhân dân biết đ−ợc các dấu hiệu của cơn thiếu máu não thoáng qua nhằm hạn chế sự hình thành của một nhồi máu não.
Trong chiến l−ợc dự phòng tai biến mạch não nói chung và nhồi máu não nói riêng cần phòng chống và hạn chế xơ vữa động mạch, giữ huyết áp ổn định, các biện pháp kết hợp chế độ ăn, giảm chất béo, tập thể dục đều đặn, không uống r−ợu, không hút thuốc lá…vv. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của các bệnh nhân là 61,87±10,69, hầu hết là những ng−ời cao tuổi, vì vậy th−ờng kết hợp một số bệnh mạn tính nh−: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, viêm thận mạn tính…vv. Những bệnh đồng diễn này làm phức tạp thêm diễn biến của nhồi máu não, vậy trong điều trị cần có sự phối hợp toàn diện để nâng cao hiệu quả điều trị.
* Phía bán cầu tổn th−ơng
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân bị nhồi máu não ở bán cầu phải là 34,62%, bán cầu trái là 65,38%.
Theo Vũ Th−ờng Sơn [76] tổn th−ơng hai bán cầu là nh− nhau (50%). Theo Trần Văn Ch−ơng [12] nhồi máu não tổn bán cầu não trái là 50,5%, nhôi máu não tổn th−ơng bán cầu não phải là 49,5%.
Tuy nhiên có một số tác giả khác cho rằng tỷ lệ bệnh nhân liệt nửa ng−ời bên phải cao hơn liệt nửa ng−ời bên trái. Chúng tôi cho rằng sự khác nhau này có thể do lựa chọn mẫu nghiên cứu, đối t−ợng nghiên cứu của các tác giả không giống nhau vì thế cần phải có theo dõi và nghiên cứu tiếp theo để đ−a ra kết luận chính xác.
* Đặc điểm tổn th−ơng thần kinh khu trú
- Liệt nửa ng−ời: Là triệu chứng th−ờng gặp nhất trong tai biến mạch não. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% bệnh nhân liệt nửa ng−ời. Tỷ lệ bệnh nhân liệt nửa ng−ời phải là 65,38%; liệt nửa ng−ời trái là 34,62%.
Theo Lê Văn Thính [59], bệnh nhân nhồi máu não liệt nửa ng−ời chiếm 98,3%, liệt nửa ng−ời phải là 56,45%, liệt nửa ng−ời trái là 43,55%.Theo Nguyễn Đạt Anh, Mai Duy Tôn[1] liệt nửa ng−ời là 90%. Theo Doãn Thị Huyền và Lê Văn Thính nhồi máu não động mạch não giữa liệt nửa ng−ời là 93,75% [29].
Theo Phan Thị Nhung [44] liệt nửa ng−ời phải là 56,7%, liệt nửa ng−ời trái là 43,3%. Nguyễn Thuỳ H−ơng [30] cho biết liệt nửa ng−ời phải là 51%, liệt ng−ời trái là 49%.
* Tình trạng ý thức:
Bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có điểm Glasgow từ 10 đến 14