2.3.1. Nghiên cứu trên thực nghiệm:
2.3.1.1. Nghiên cứu độc tính cấp
Xác định LD50 của bài thuốc “Thông mạch d−ỡng não ẩm” trên chuột nhắt trắng bằng ph−ơng pháp Litchfield - Wilcoxon. Tr−ớc khi tiến hành thí nghiệm, chuột nhịn ăn qua đêm.
Từng lô chuột nhắt trắng, mỗi lô 10 con, uống thuốc với liều tăng dần từ 30g d−ợc liệu/kg đến 300g d−ợc liệu/kg, với l−ợng thuốc uống hằng định mỗi lần 0,2ml/10g cân nặng, uống 3 lần/24 giờ, mỗi lần cách nhau 2 giờ.
Chuột đ−ợc theo dõi tình trạng chung và số l−ợng chuột chết ở mỗ lô trong 72 giờ. Sau đó tiếp tục theo dõi tình trạng của chuột đến hết ngày thứ 7 sau khi uống thuốc.
2.3.1.2. Nghiên cứu độc tính bán tr−ờng diễn
Thỏ thí nghiệm đ−ợc chia thành ba lô, mỗi lô 10 con, mỗi con nhốt riêng 1 chuồng.
- Lô điều trị 1: uống thuốc “Thông mạch d−ỡng não ẩm” 9g/kg/ngày (t−ơng đ−ơng với liều dùng cho ng−ời, tính theo hệ số 3).
- Lô điều trị 2: uống thuốc “Thông mạch d−ỡng não ẩm” liều 27g/kg/ngày (gấp 3 lần liều ở lô trị 1).
Thỏ đ−ợc uống n−ớc hoặc uống thuốc trong 4 tuần, mỗi ngày 1 lần vào buổi sáng với thể tích 5mg/kg.
Các chỉ tiêu theo dõi tr−ớc và trong quá trình nghiên cứu:
- Tình trạng chung, trọng l−ợng của thỏ.
- Đánh giá chức phận tạo máu thông qua các chỉ số: số l−ợng hồng cầu, hàm l−ợng hemoglobin, hematocrit, số l−ợng bạch cầu, công thức bạch cầu, số l−ợng tiểu cầu.
Các chỉ số trên đ−ợc định l−ợng trên máy xét nghiệm huyết học Vet abcTM Animal Blood Counter cuar hãng ABX-Diagnostic (Pháp).
- Đánh giá chức năng gan thông qua định l−ợng một số enzym và một số chất: AST, ALT; bilirubin toàn phần, protein toàn phần, cholesterol và albumin.
Các chỉ số trên đ−ợc định l−ợng trên máy xét nghiệm hóa sinh Screen master của hãng Hospitex Diagnostic (Italia).
- Đánh giá chức năng thận bằng định l−ợng creatinin huyết thanh, đ−ợc định l−ợng trên máy xét nghiệm hóa sinh Screen master của hãng Hospitex Diagnostic (Italia).
Các thông số theo dõi đ−ợc kiểm tra vào tr−ớc lúc uống thuốc, sau hai tuần và sau bốn tuần uống thuốc.
- Mô bệnh học: Sau bốn tuần uống thuốc, thỏ đ−ợc mổ để quan sát đại thể toàn bộ các cơ quan. Kiểm tra ngẫu nhiên cấu trúc đại thể và vi thể của gan và thận của 30% số thỏ ở mỗi lô.
Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu đ−ợc thực hiện tại Bộ môn D−ợc lý, Đại học Y Hà Nội.
Xét nghiệm đại thể, vi thể gan, thận...đ−ợc thực hiện tại Bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Hà Nội.
2.3.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
2.3.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Cỡ mẫu, đối t−ợng:
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu, −ớc l−ợng cho một tỷ lệ, ta có: p.(1 – p)
n=Z2(1 – α/2).
(p.ε)2 Trong đó:
- P là tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa.
- Theo nghiên cứu của tác giả A.Geoffrey và cs., 1997, thì tỷ lệ này 78% trong các thể nhồi máu não [dẫn theo 60].
- α là mức sai số cho phép = 0,05 Z2(1 – α/2)=1,96. - ε là là mức sai số t−ơng đối lựa chọn, chọn bằng 0,15. - Thay vào công thức ta có
0,78 . 0,22 n=1,962.
(0,78 . 0,15)2 = 48,16
- Số bệnh nhân nghiên cứu có cỡ mẫu tối thiểu là 49 bệnh nhân
- Dựa vào tiêu chuẩn và công thức tính cỡ mẫu chúng tôi lựa chọn đ−ợc 52 bệnh nhân:
2.3.2.2. Cách tiến hành chọn bệnh nhân và phác đồ điều trị - Chọn bệnh nhân:
Bệnh nhân Nhồi máu động mạch não giữa đ−ợc thăm khám theo YHHĐ và YHCT, đủ tiêu chuẩn sẽ đ−ợc đ−a vào diện nghiên cứu.
Các bệnh nhân đ−ợc nghiên cứu theo ph−ơng pháp: tiến cứu, mở, so sánh tr−ớc sau điều trị.
- Phác đồ điều trị: Bệnh nhân nghiên cứu đ−ợc dùng bài thuốc “Thông mạch d−ỡng não ẩm” và điện châm, gồm 52 bệnh nhân.
* Thuốc uống y học cổ truyền: Bài thuốc “Thông mạch d−ỡng não ẩm”
Liều dùng: Thuốc uống một thang (150g d−ợc liệu)/ngày đ−ợc đóng thành hai túi, chia hai lần (sáng, chiều), mỗi túi chứa 150 ml thuốc.
* Điện châm:
- Phác đồ châm cứu: điều trị phục hồi chức năng trong trúng phong phần lớn là do khí huyết ứ trệ. Dựa trên lý luận cơ bản của y học cổ truyền về khí huyết, tạng phủ kinh lạc. Nguyên tắc điều hoà âm d−ơng của tạng phủ, kinh lạc.
Nguyên tắc chọn huyệt “kinh mạch sở quá, chủ trị sở cập” nghĩa là kinh lạc đi qua vùng nào thì chữa bệnh vùng đó và phải tuân thủ chọn đ−ờng kinh “ninh thất kỳ huyệt, vô thất kỳ kinh” là thà mất huyệt, không để mất kinh. Điều trị di chứng tai biến mạch máu não, chủ yếu tác động đến thông kinh, hoạt lạc, điều hoà khí huyết.
- Huyệt dùng (vị trí huyệt xem các hình sau):
Liệt thần kinh VII trung −ơng: ế phong (17TE), Giáp sa (6ST), Địa
th−ơng (4ST).
Nói khó, nói ngọng, thất ngôn: Liêm tuyền (23CV), Nhân nghinh (9ST),
Thiên đột (22CV).
Liệt chi trên: Giáp tích C3-C4-C5-C6; Kiên tỉnh (21GB), Kiên ngung
(15LI), Tý nhu (14LI), Khúc trì (11LI),Thủ tam lý (10LI), Ngoại quan (5TE), Hợp cốc (4LI), Bát tà (EX-UE9).
Liệt chi d−ới: Giáp tích L3-L4-L5-S1; Thận du (23BL), Hoàn khiêu
(30GB), Phong thị (31GB), D−ơng lăng tuyền (34GB), Túc tam lý (36ST), Huyền chung (39GB), Giải khê (41ST), Thái xung (3Liv), Bát phong (EX-LE10).
Bí tiểu tiện: Quan nguyên (4CV), Khúc cốt (2CV), Thứ liêu (32BL).
* Ph−ơng pháp và kỹ thuật điện châm:
T− thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm nghiêng (luân phiên). Kích thích: C−ờng độ kích thích từ 2 - 3 μA tăng dần lên (bệnh nhân chịu đựng đ−ợc)
Tần số kích thích: Tăng từ 2 Hz đến 10 Hz trong tr−ờng hợp bổ; từ 2 Hz đến 40 Hz trong tr−ờng hợp tả (64).
Thời gian: Châm ngày một lần vào buổi sáng, thời gian 20 - 30 phút một lần châm tùy theo mục đích bổ tả và đối với từng bệnh nhân (bệnh nhân
thuộc chứng h− dùng điện châm bổ, bệnh nhân thuộc chứng thực dùng điện châm tả).
Liệu trình điều trị: 30 ngày.
Nghinh h−ơng Giáp xa Kiên tỉnh Địa th−ơng ế phong
Nhân nghinh Liêm tuyền
Thiên đột Hình 2.1. Huyệt đầu mặt cổ [trích 43] Thủ tam lý Khúc trì Tý nhu Kiên ngung Hợp cốc Ngoại quan Phong thị
D−ơng lăng tuyền Túc tam lý
Huyền chung
Giải khê Thái xung
Tất cả bệnh nhân nội trú đ−ợc theo dõi tại khoa Y học cổ truyền Bệnh Viện Bạch Mai. Sau 30 ngày đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng, cận lâm sàng.
Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đ−ợc kết hợp thêm xoa bóp,vận động cơ khớp để chống teo cơ, cứng khớp.
Thao tác:
Xát, day, lăn (chi trên, chi d−ới)
Bấm huyệt (kiên tỉnh, khúc trì, thủ tam lý, hợp cốc, hoàn khiêu, phong thị, túc tam lý, d−ơng lăng tuyền, huyền chung, thái xung...
Vận động các khớp thụ động, chủ động (khớp vai, khuỷu tay, cổ tay và bàn ngón tay, khớp háng, khớp gối, cổ chân, bàn ngón chân).
H−ớng dẫn bệnh nhân tập cầm nắm, tập đứng và thăng bằng...
Các thao tác đ−ợc kỹ thuật viên thực hiện tại khoa Y học cổ truyền Bệnh Viện Bạch Mai.
2.3.2.3. Ph−ơng pháp thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng. * Ph−ơng pháp:
+ Khám toàn thân.
+ Khám thần kinh một cách hệ thống. + Xét nghiệm cận lâm sàng.
- Máu: huyết học, sinh hoá (hai lần tr−ớc và sau điều trị) - Chụp X quang: tim phổi
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng h−ởng từ sọ não.
Với máy chụp cắt lớp vi tính Presto 4 dãy Hitachi (Nhật Bản), hoặc máy chụp cộng h−ởng từ 1,5 Tesla Avanto - hãng Siemens (Đức ). Tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.
* Theo dõi trên lâm sàng:
Các bệnh nhân đều đ−ợc khám lâm sàng toàn diện theo mẫu bệnh án thống nhất.
* Đánh giá kết quả lâm sàng theo y học hiện đại.
+ Rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow. + Tình trạng dây thần kinh VII.
+ Tình trạng phản xạ gân x−ơng, dấu hiệu Babinski. + Tình trạng cảm giác nông, cảm giác sâu.
+ Tình trạng vận động và tr−ơng lực cơ. + Chức năng ngôn ngữ.
+ Tình trạng cơ tròn. + Mức độ liệt theo Henry.
+ Mức độ hồi phục theo thang điểm Rankin. + Mức độ liệt và sự phục hồi qua chỉ số Barthel. + Kết quả cận lâm sàng (huyết học, sinh hoá).
Các chỉ tiêu nghiên cứu đ−ợc xác định vào ngày đầu (N0) và ngày thứ
30 (N30), hàng ngày có nhận xét bệnh án đầy đủ về các chỉ tiêu nghiên cứu.
- Đánh giá các chỉ số huyết áp
Theo dõi chỉ số huyết áp tâm thu, tâm tr−ơng và trung bình. Hatt + HAttr
Huyết áp trung bình =
3 + HAttr
Tiêu chuẩn đánh giá: Dựa vào bảng phân loại huyết áp theo JNC VI [72].
Phân loại huyết áp HA tâm thu (mmHg) HA tâm tr−ơng (mmHg)
Bình th−ờng < 120 < 80
Tiền tăng huyết áp 120 - 129 80 - 84
Bình th−ờng cao 130 - 139 85 - 89
Tăng huyết áp
- Giai đoạn 1 140 - 159 90 - 99
- Giai đoạn 2 160 - 179 100 - 109
- Đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow:
15 điểm: Bình th−ờng
10-14 điểm: Rối loạn ý thức nhẹ 6-9 điểm: Rối loạn ý thức nặng
4-5 điểm: Hôn mê sâu
3 điểm: Hôn mê rất sâu, đe doạ không phục hồi Chia ba nhóm:
- Nhóm rối loạn ý thức nặng: thang điểm Glasgow từ 3 đến 9 điểm. - Nhóm rối loạn ý thức nhẹ: thang điểm Glasgow từ 10 đến 14 điểm. - Nhóm không rối loạn ý thức (bình th−ờng): thang điểm Glasgow là 15 điểm. Bệnh nhân đ−ợc đánh giá tình trạng ý thức tr−ớc và sau khi điều trị. So sánh thang điểm Glasgow trung bình tr−ớc và sau điều trị.
- Đánh giá dây thần kinh VII:
+ Quan sát bệnh nhân trong trạng thái yên tĩnh: các nếp nhăn trán, mép, góc cánh mũi, rãnh nhân trung.
+ Quan sát bệnh nhân khi vận động tự nhiên nh−: nói, c−ời, chớp mắt… xem sự cân đối hai bên.
+ Yêu cầu bệnh nhân làm một số động tác nh−: nhăn trán, thổi lửa, huýt sáo, nhắm mắt, nhe răng và quan sát mặt xem có cân xứng không.
+ Dấu hiệu Charles-Bell:yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt xem hai mắt có nhắm kín không.
+ Liệt thần kinh VII trung −ơng: liệt các cơ phần d−ới của mặt, dấu hiệu Charles-Bell âm tính.
- Đánh giá phản xạ:
Khám phản xạ trâm - quay, phản xạ gân cơ nhị đầu cánh tay, phản xạ cơ tam đầu - cánh tay, phản xạ gân bánh chè, phản xạ gân gót, dấu hiệu Babinski. Đánh giá kết quả tăng hay giảm, hoặc mất.
- Đánh giá cảm giác:
Khám cảm giác sờ, đau, nhiệt độ, t− thế, nhận biết đồ vật. Đánh giá tình trạng rối loạn cảm giác: bình th−ờng, giảm, dị cảm, mất.
- Đánh giá vận động và tr−ơng lực cơ
* Đánh giá kết quả khám sức cơ ( 5 mức độ liệt):
Độ 1: Bệnh nhân vẫn tự đi lại, tự phục vụ đ−ợc nh−ng chi bị bệnh yếu hơn chi đối diện.
Độ 2: Bệnh nhân có thể nâng chân tay lên khỏi mặt gi−ờng, nh−ng không giữ đ−ợc lâu.
Độ 3: Bệnh nhân chỉ co duỗi đ−ợc chân tay trên mặt gi−ờng một cách chậm chạp, yếu ớt.
Độ 4: Nhìn, sờ thấy cơ co khi bệnh nhân vận động chủ động nh−ng không gây co duỗi khúc chi (co cơ đẳng kế).
Độ 5: Hoàn toàn không có biểu hiện co cơ khi bệnh nhân vận động chủ động. * Đánh giá kết quả khám tr−ơng lực cơ:
+ Sờ nắn các chi và so sánh mật độ của cơ. + Vận động thụ động các chi của bệnh nhân
+ Khám các dấu hiệu rung giật bàn chân, rung giật bánh chè. + Khám tr−ơng lực cơ (giảm hoặc tăng).
- Ph−ơng pháp khám chức năng ngôn ngữ:
Khám chức năng ngôn ngữ vận động, chức năng ngôn ngữ giác quan, chức năng định danh của ngôn ngữ, ngôn ngữ viết, vẽ, đọc, tính toán.
Đánh giá mất ngôn ngữ Broca hay Wernicke, mất ngôn ngữ đơn độc hoặc rối loạn phát âm hay rối loạn tiếng nói.
- Đánh giá rối loạn cơ tròn:
Về tiểu tiện: bí tiểu tiện, tiểu dầm dề không tự chủ, có cảm giác buồn đi tiểu không.
- Đánh giá mức độ liệt của chi theo năm mức độ (Henry và cs 1984) [10]:
Mức độ liệt Sức cơ Thể hiện lâm sàng
I-Liệt nhẹ (bại) 4 điểm Giảm sức cơ, còn vận động chủ động II-Liệt vừa 3 điểm Còn nâng đ−ợc chi lên
III-Liệt nặng 2 điểm Còn co duỗi chi khi có tỳ IV-Liệt rất nặng 1 điểm Chỉ còn biểu hiện co cơ chút ít V-Liệt hoàn toàn 0 điểm Không co cơ chút nào
Chia ba nhóm:
- Liệt nặng và rất nặng: Sức cơ từ 0 đến 2 điểm. - Liệt vừa: Sức cơ 3 điểm.
- Liệt nhẹ và không liệt: Sức cơ 4 điểm.
Bệnh nhân đ−ợc đánh giá mức độ liệt tr−ớc và sau điều trị. So sánh mức độ liệt trung bình tr−ớc và sau điều trị.
- Đánh giá mức độ hồi phục liệt theo thang điểm Rankin:
- Độ I: Phục hồi hoàn toàn.
- Độ II: Di chứng nhẹ, sinh hoạt không cần sự giúp đỡ. - Độ III: Di chứng vừa, sinh hoạt cần sự giúp đỡ.
- Độ IV: Di chứng nặng, cần phục vụ hoàn toàn. - Độ V: Di chứng rất nặng, có nhiều biến chứng nặng. Đánh giá kết quả: Theo tính chất độ liệt
Tốt: Giảm từ 3 độ liệt trở lên. Khá: Giảm 2 độ liệt.
Trung bình : Giảm 1 độ. Kém: Không giảm.
- Đánh giá mức độ liệt và sự phục hồi về mặt chức năng qua chỉ số Barthel [trích 25].
Thông qua đánh giá khả năng thực hiện các hoạt động sống hàng ngày (ADL/ Activities Daily Living). Bảng Barthel biến đổi đánh giá chức năng của bệnh nhân qua hai nhóm chính: sự chăm sóc và sự di chuyển. Mỗi hoạt động đ−ợc chia ba mức độ: Độc lập, cần trợ giúp. Riêng kiểm soát đại tiện, tiểu tiện “độc lập có giới hạn”.
* Bệnh nhân đ−ợc 100 điểm Barthel là tự ăn uống, mặc quần áo, dậy khỏi gi−ờng và ghế ngồi, tự tắm, đi bộ quanh nhà, lên xuống bậc thang, có thể tự chăm sóc bản thân không cần sự giúp đỡ.
* Cách đánh giá chia làm bốn độ theo bảng điểm Barthel: - Độ 1: Độc lập hoàn toàn. Đánh giá: 76-100 điểm. - Độ 2: Phụ thuộc một phần. Đánh giá: 51-75 điểm.
- Độ 3: Phụ thuộc phần lớn (Cần ng−ời giúp đỡ). Đánh giá: 26-50 điểm. - Độ 4: Phụ thuộc hoàn toàn. Đánh giá: 0-25 điểm.
Các bệnh nhân đ−ợc đánh giá mức độ phụ thuộc Barthel tr−ớc và sau điều trị. So sánh điểm Barthel trung bình tr−ớc và sau điều trị.
* Đánh giá kết quả cận lâm sàng:
- Các xét nghiệm huyết học, sinh hoá máu và n−ớc tiểu.
- Các chỉ số huyết học: số l−ợng hồng cầu (T/l); Bạch cầu (G/l) và hàm l−ợng Hemoglobin (g/l).
- Các chỉ số sinh hóa máu (ure, creatinin, glucose, cholesterol, triglycerid, HDL, LDL, AST, ALT).
* Đánh giá kết quả lâm sàng theo y học cổ truyền
Khám bệnh nhân và đánh giá các triệu chứng thông qua tứ chẩn
- Vọng chẩn: xem thần, sắc, hình thái, mắt, mũi, môi, da. Xem l−ỡi: đánh
giá các tính chất về chất l−ỡi, rêu l−ỡi.
- Văn chẩn: nghe tiếng nói, tiếng ho, tiếng thở, mùi mồ hôi, mùi chất
nôn, chất thải.
- Vấn chẩn: hỏi cảm giác nóng lạnh, mồi hôi, đau đầu, đau ng−ời, đau
x−ơng khớp, khẩu vị ăn uống, giấc ngủ, đại tiểu tiện, tiền sử bệnh.
- Thiết chẩn: đánh giá tình trạng da, tr−ơng lực cơ, thiện án hay cự án,
tình trạng mạch.
+ Xác định tình trạng liệt nửa ng−ời (bán thân bất toại), liệt mặt, rối loạn ngôn ngữ (thất ngôn), rối loạn cơ tròn…
* Dựa theo các triệu chứng, kết hợp qui nạp tứ chẩn, phân loại:
- Trúng phong kinh lạc: thịt da tê dại, đi đứng nặng nhọc, không hôn mê, miệng méo liệt nửa ng−ời, rêu l−ỡi trắng, mạch huyền tế hoặc phù sác.
- Trúng phong tạng phủ: Có hôn mê (nông hoặc sâu), miệng méo mắt lệch, liệt nửa ng−ời.
* Phân biệt trạng thái h−-thực:
- Chứng thực: chất l−ỡi đỏ, rêu vàng, đại tiện táo, n−ớc tiểu vàng, chân tay ấm, mạch phù huyền hữu lực.
- Chứng h−: gầy yếu, chất l−ỡi đỏ, rêu vàng dày, đại tiện th−ờng táo, chân