* Sống thêm 5 năm toàn bộ
Mục tiêu của điều trị bảo tồn trong UTV là cung cấp một sự t−ơng đ−ơng về tỷ lệ tái phát, sống thêm so với cắt tuyến vú nh−ng đảm bảo về mặt thẩm mỹ tại vú đ−ợc điều trị. Một số l−ợng t−ơng đối lớn các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã đ−ợc tiến hành nhằm xác định sống thêm sau điều trị bảo tồn vú có t−ơng đ−ơng với sống thêm sau phẫu thuật cắt tuyến vú hay không? kết quả của 6 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên t−ơng lai, hiện tại đã đ−ợc công bố so sánh phẫu thuật bảo tồn và xạ trị với phẫu thuật cắt tuyến vú. Tất cả các thử nghiệm này đều cho tỉ lệ sống thêm t−ơng đ−ơng giữa 2 nhóm thử nghiệm. Tính ổn định lâu dài của kết quả đã đ−ợc khẳng định bằng báo cáo theo dõi 20 năm của 2 nghiên cứu lớn: Thử nghiệm Milan I, thử nghiệm NSABP B-06[73].
Trong nghiên cứu của tôi tỷ lệ sống 5 năm toàn bộ 90,2%(bảng 3.27). Kết quả nay cũng phù hợp với các nghiên cứu MilanIII tỷ lệ sống thêm toàn bộ 92%;
Qua các nghiên cứu ta thấy điều trị bảo tồn đối với bệnh nhân UTV giai đoạn I,II cho kết quả sống thêm 5 toàn bộ t−ơng đ−ơng với phẫu thuật cắt tuyến vú[38, 50, 57, 58, 64].
So sánh với một số tác giả về kết quả điều trị Thử nghiệm Tái phát
%
Sống thêm Toàn bộ %
Thời điểm báo cáo (năm) MilanIII 2 92 5 Swedish 9 78 10 NSABP- B-06 10 62 12 BASO II 2 98 4 Ta xuan Son 11,25 93,75 4
* Sống thêm 5 năm không bệnh
Bảng 3.28 tỷ lệ sống thêm 5 năm không bệnh là (85,5%), nghiên cứu của Tạ Xuân Sơn tỷ lệ sống thêm 4 năm không bệnh 92,5%[38]. Kết quả t−ơng đồng các tác giả trên thế giới nh− R.D. Macmillan, M.S.B.Kayani
* Sống thêm theo kích th−ớc u
Kích th−ớc u là một trong những yếu tố tiên l−ợng độc lập quan trọng nhất. Mối liên quan giữa kích th−ớc u và tình trạng di căn hạch đã đ−ợc nhiều tác giả đề cập đến. Kích th−ớc u đ−ợc sử dụng để đánh giá giai đoạn và tiên l−ợng bệnh [52]. ở các n−ớc phát triển do có ch−ơng trình sàng lọc phát hiện sớm UTV nên phát hiện đ−ợc khối u vú từ giai đoạn còn rất sớm.
Trong nghiên cứu của tôi nhóm BN có kích th−ớc u≤2cm (T1) tỷ lệ sống sau 5 năm là 95,5% cao hơn nhóm có kích th−ớc 2cm<u<3cm (T2) tỷ lệ sống thêm 5 năm là 87,2%(bảng 3.29) tuy nhiên không có sự khác biệt giữa 2 nhóm.
* Sống thêm theo tình trạng di căn hạch
Tình trạng hạch nách đ−ợc coi là yếu tố tiên l−ợng quan trọng nhất liên quan đến tỉ lệ tái phát và sống thêm. Tỷ lệ sống thêm, tái phát, thời gian tái phát, thất bại trong điều trị đều liên quan với số l−ợng hạch di căn. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng số l−ợng hạch di căn càng tăng thì tiên l−ợng bệnh càng xấu. Tỷ lệ sống thêm sau 5 năm ở những bệnh nhân không có bằng chứng di căn hạch là 82,8%, tỷ lệ này giảm xuống còn 80,1% bệnh nhân có 1 hạch d−ơng tính, 70% với 2 hạch d−ơng tính, 64,6% có 3 hạch d−ơng tính, 54,1% có 4 đến 6 hạch d−ơng tính, 50% có 7 đến 12 hạch d−ơng tính và 28,4% với những bệnh nhân có trên 13 hạch d−ơng tính.
Nghiên cứu của McGuire cho thấy, đối với bệnh nhân có hạch nách âm tính, tỷ lệ tái phát sau 10 năm là 24% và 76% trong nhóm bệnh nhân có hạch nách d−ơng tính. Hạch âm tính vẫn cho tỷ lệ tái phát và di căn xa có thể là do xét nghiệm mô học th−ờng qui vẫn ch−a kiểm soát đ−ợc hết tình trạng
vi di căn (micrometastasis) mà ngày nay ng−ời ta còn phải dựa vào nhuộm hoá mô miễn dịch với các kháng thể đơn dòng để xác định các vi di căn này. Một nhóm nghiên cứu đánh giá tình trạng hạch nách dựa trên cắt khối nến hàng loạt từ 921 bệnh nhân ung th− vú hạch nách âm tính, kết quả cho thấy 9% có vi di căn hạch. Bệnh nhân có vi di căn có tỷ lệ sống thêm sau 5 năm thấp hơn có ý nghĩa so với những bệnh nhân không có vi di căn. Sự có mặt của vi di căn còn liên quan với xâm nhập huyết quản ngoại vi và kích th−ớc u. Những u có xâm nhập huyết quản với kích th−ớc > 2 cm thì chắc chắn có vi di căn. Tỷ lệ sống thêm không tái phát sau khi xem xét lại bằng cắt khối nến hạch nách hàng loạt tìm thấy có hạch nách di căn là 58% so với 74% bệnh nhân vẫn đ−ợc coi là hạch nách âm tính. Tỷ lệ sống thêm chung giữa hai nhóm này lần l−ợt là 79% và 88%. Theo dõi trong 6 năm, tỷ lệ sống thêm không tái phát trong nhóm có vi di căn là 53% so với bệnh nhân hạch nách âm tính là 71%. Tỷ lệ sống thêm chung cho hai nhóm lần l−ợt là 70% và 86%.
Bảng 3.30 Tỷ lệ sống thêm 5 năm nhóm không di căn hạch là 97,4%, nhóm có di căn hach 78,3% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Điều đó cho thấy tình trạng di căn hạch là một yếu tố tiên l−ợng hết sức quan trong. Khi có di căn hạch cần điều trị bổ trợ tích cực.
* Sống thêm theo độ mô học
Theo Fisher và CS[48] thấy rằng, bệnh nhân với u giai đoạn 1, hạch nách âm tính, với độ nhân thấp, tỉ lệ sống thêm sau 8 năm là 86%, trong khi đó với u có độ nhân cao là 64%.
Bảng 3.32 Tỷ lệ sống thêm 5 năm của BN có độ I và III là 100%; có độ II là 88%. Độ mô học là yếu tố tiên l−ợng bệnh độ mô học càng cao thì mức độ ác tính càng cao. tìm hiểu mối liên quan giữa tỷ lệ sống thêm với độ mô học chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt lớn về tỷ lệ sống thêm 5 năm giữa các nhóm độ mô học. có thế lý giải các BN điều trị bảo tồn ở giai đoạn sớm nên ít gặp độ mô học III nên khi phân tích gặp khó khăn.
* Sống thêm theo thụ thể nội tiết
Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng mối liên quan của ER với tiên l−ợng và thời gian sống thêm ở những bênh nhân ung th− vú còn cần bàn cãi. Chỉ có 8- 10% số tr−ờng hợp có sự khác biệt về tỷ lệ sống thêm giữa những bệnh nhân hạch nách âm tính có ER d−ơng tính với những bệnh nhân có ER âm tính.
Trong nghiên cứu của tôi, tỷ lệ sống thêm 5 năm đối với nhóm ER, PR d−ơng tính là 92,3% cao hơn nhóm ER, PR âm tính 86,4% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 3.33). Điều đó cho thấy ở những BN có thụ thể nội tiết ER, PR d−ơng tính đ−ợc điều trị tamoxifen có tiên l−ợng tốt hơn.
* Sống thêm theo tái phát, di căn
Trong nghiên cứu của tôi tỷ lệ sống thêm 5 năm với nh−ng BN tái phát là 88,9%; đối với những BN không tái phát là 90,4%. không có sự khác biệt về tỷ lệ sống thêm 5 năm giữa hai nhóm (bảng 3.34). Do vậy đối với phẫu thuật bảo tồn tỷ lệ tái phát cao hơn phẫu thuật cắt tuyến vú, nh−ng không giảm thời gian sống thêm toàn bộ.
Tìm hiểu về tình trạng di căn và thời gian sống thêm tôi thấy có sự khác biệt về tỷ lệ sống thêm 5 năm giữa nhóm có di căn và nhóm không di căn. Nhìn trên (biểu đồ 3.10) thấy đ−ờng biểu diễn nhóm di căn dốc và ở thời điểm 5 năm không có BN nào còn sống.
Phẫu thuật bảo tồn vú là một ph−ơng pháp điều trị hiệu quả cho BN UTV giai đoạn sớm. Nó giúp kiểm soát đ−ợc bệnh. ngoài ra nó có lợi cho tâm lý ng−ời bệnh và ngăn ngừa phẫu thuật vào nách quá mức ở những BN có hạch âm tính. Tái phát tại chỗ phổ biến hơn trong phẫu thuật bảo tồn nh−ng tổng thể về thời gian sống sau điều trị và thời gian sống không bệnh là nh− nhau nếu so sánh với phẫu thuật cắt bỏ vú.
Kết luận
Qua nghiên cứu 64 tr−ờng hợp UTV giai đoạn I, II đ−ợc điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn tại Bệnh viện K Hà Nội từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 03 năm 2006, Tôi rút ra những kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Lâm sàng
− UTV th−ờng gặp ở độ tuổi từ 40- 49 tuổi, chiếm 54,7%.
− Bệnh nhân UTV tự phát hiện có khối u vú chiếm tỷ lệ cao 85,9%.
− UTV có đặc điểm u trên lâm sàng: khối u mật độ chắc 89,1%. Ranh giới không rõ, t−ơng đối rõ 75,4%. Bề mặt gồ ghề 62,5%.
− Vị trí: U vú trái 67,2%, nhiều hơn vú phải 32,4%. Khối u chiếm nhiều nhất ở 1/4 trên ngoài 50%.
− Kích th−ớc u: T2 chiếm 59,4%, và T1 chiếm 40,6%.
− Chẩn đoán lâm sàng: chính xác 65,6%, nghi ngờ 32,8%, sai 1,6%.
− Chẩn đoán X- quang vú (Mammography): 56,2% chính xác, 32,8% nghi ngờ, 10,9% âm tính giả.
− Chẩn đoán tế bào học: d−ơng tính 68,8%, nghi ngờ 10,9%, âm tính giả 20,3%. − Bộ ba chẩn đoán: cùng d−ơng tính 43,7%, một trong 3 nghi ngờ 56,3%
− Giải phẫu bệnh: Đại thể u sau mổ: u đặc 93,8%, thể MBH: hầu hết là ung th− biểu mô thể ống xâm nhập chiếm 82,8%.
− Diện cắt trên tuyến vú còn lại: chỉ có 9/64 BN đ−ợc làm GPB lý diện cắt, có 1 tr−ờng hợp diện cắt còn tổ chức ung th− chiếm tỷ lệ 11,1%.
− Độ mô học: độ mô học II chiếm tỷ lệ cao nhất 88,9%, độ III chiếm tỷ lệ ít nhất 3,7%.
− Giai đoạn TMN sau phẫu thuật: giai đoạn I (34,4%), giai đoạn II 65,6%, Hạch N1 chiếm tỷ lệ 14,1%.
− Thụ thể nội tiết: 65,6% ER d−ơng tính, 60,9% PR d−ơng tính, 59,4% ER và PR d−ơng tính.
2. Kết quả điều trị bảo tồn
* Ph−ơng pháp phẫu thuật
− Trong 64 BN không có tử vong.
− Thời gian phẫu thuật trung bình 60,2±6,26 phút.
− Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 12,16±1,63 ngày.
− Tai biến chảy máu chiếm 1,6%, phù bạch mạch (to tay) chiếm tỷ lệ 9,4%. * Tái phát và di căn
− Tái phát: có 7 tr−ờng hợp tái phát chiếm 11,5%. − Di căn: có 6 tr−ờng hợp chiếm 8,2%.
− Chất chỉ điểm khối u CA15-3: có mối liên quan giữa tình trạng tái phát, di căn với nồng độ CA15-3, có ý nghĩa thống kê.
* Kết quả thẩm mỹ:
− Sẹo lõm chiếm tỷ lệ 42,2%, sẹo phẳng chiếm tỷ lệ 53,1%.
− Hình dạng tuyến vú sau điều trị đẹp chiếm tỷ lệ 32,8%, trung bình chiếm tỷ lệ 57,8%, xấu chiếm tỷ lệ 9,4%.
* Sống thêm
− Sống thêm 5 năm toàn bộ 90,2%. − Sống thêm 5 năm không bệnh 85,5%.
− Các yếu tố có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sống thêm 5 năm: tình trạng di căn hạch; thụ thể nội tiết E R, PR; di căn xa.
− Các yếu tố không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sống thêm 5 năm: kích th−ớc u, giai đoạn bệnh, độ mô học, tái phát tại chỗ.
Hỡnh ảnh minh họa lấy rộng u (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hỡnh ảnh minh họa
Hỡnh ảnh vột hạch nỏch
Hỡnh ảnh tuyến vỳ điều trị bảo tồn đẹp
Hỡnh ảnh tuyến vỳ điều trị bảo tồn xấu
Bệnh nhõn Đào Thị D 42 tuổi Số BA 036283
Hỡnh ảnh tuyến vỳ xạm da sau xạ trị
Hỡnh ảnh tuyến vỳ xơ húa sau xạ trị
Kiến Nghị
Qua nghiên cứu 64 tr−ờng hợp điều trị bảo tồn vú cho bệnh nhân ung th− vú giai đoạn I, II Tôi có kiến nghị sau:
Điều trị bảo tồn là một ph−ơng pháp điều trị hiệu quả và ở những bệnh nhân UTV giai đoạn đầu, cần đ−ợc xem xét cho phẫu thuật bảo tồn vú.
Tài liệu tham khảo
Tiếng việt
1. Phạm Hoàng Anh, (11/1995), "Ung thư người Hà Nội", Tạp chớ Y học
thực Hành, tr 96_98.
2. Phạm Hoàng Anh, (1999), "Dịch tễ học ung thư", Bài giảng tập huấn
điều trị tia xạ trong ung thư, Bệnh viện K,
3. Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Hoài Nga, Trần Hồng Trường, (2002),
"Tỡnh hỡnh bệnh ung thư ở Hà Nội giai đoạn 1996-1999 ", Tạp chớ Y học thực hành, (431), tr 4_11.
4. Nguyễn Văn Bằng, (2002), "Nghiờn cứu chẩn đoỏn tế bào học chọc hỳt kim nhỏ bệnh vỳ ở một số cộng đồng và Bệnh viện Trung ương Huế", Luận ỏn tiến sĩ y Học. Trường Đại học Y Hà Nội.
5. J. Boybin, (1998), "Điều trị khoa ngoại khoa ung thư vỳ với Tiss, T0,
T1, T2, T3, N0, N1, M0", Sỏch dịch Tạp chớ Ung thư hợp tỏc Việt -
Phỏp, Bệnh viện K, tr 49_53.
6. Đặng Thế Căn, (1999), "Cỏc phương phỏp chẩn đoỏn ung thư", Hướng dẫn
thực hành chẩn đoỏn điều trị ung thư, NXB Y học, tr 37_50.
7. Vũ Chõu, Hồ Thị Minh Nghĩa, (1991), "Điều trị bảo tồn trong ung
thư vỳ nữ", Y học Việt Nam, (Tập 158), 185_189.
8. Trần Văn Cụng, (1997), "Gúp phần đỏnh giỏ kết quả điều trị ung thư vỳ nữ ở giai đoạn 0-IIIa trờn 259 bệnh nhõn tại bệnh viện K từ 1989- 1992", Luận văn tốt nghiệp bỏc sĩ nội trỳ bệnh viện. Hà Nội.
9. Trương Cam Cống, Phạm Phan Địch, Nguyễn Văn Ngọc, (1977),
"Tuyến vỳ", Mụ học và phụi thai học đại cương, NXB Y học Hà Nội, tr 215_216.
10. Bựi Diệu, (2003), "Ung thư vỳ", Thực Hành xạ trị bệnh ung thư, NXB (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
11. Bựi Diệu, NguyễnVăn Định, Trần Văn Thuấn, Tụ Anh Dũng,
(2007), "Ung thư vỳ", Chẩn đoỏn và điều trị bệnh ung thư, NXB y hoc, tr
306_338.
12. Nguyễn Văn Định, (1999), "Ung thư vỳ", Hướng dẫn thực hành chẩn
đoỏn điều trị ung thư, NXB Y học, tr 278_294.
13. Nguyễn Văn Định, (2000), "Đỏnh giỏ phẫu thuật cắt buồng trứng kết
hợp Tamoxiphen trong điều trị bổ trợ ung thư vỳ giai đoạn II-III", Luận
văn tốt nghiệp bỏc sỹ chuyờn khoa cấp II. Đại Y hà Nội.
14. Nguyễn Văn Định, Nguyễn Bỏ Đức, (2002), "Phẫu thuật bảo tồn
trong điều trị ung thư vỳ: Bước đầu nhận xột chỉ định và kĩ thuật", Tạp chớ Y học thực hành, (số 431), tr 247_250.
15. Nguyễn Đăng Đức, (1998), "Nghiờn cứu mụ bệnh học, húa mụ miễn
dịch và siờu cấu trỳc ung thư biểu mụ tuyến vỳ", Luận ỏn tiến sỹ y học. Đại học y Hà nội.
16. Nguyễn Bỏ Đức, (1999), "Cỏc phương phỏp điều trị toàn thõn", Hướng
dẫn thực hành và chẩn đoỏn điều trị ung thư, NXB Y học, tr 60_68.
17. Nguyễn Bỏ Đức, (2000), "Ung thư vỳ", Húa chất điều trị bệnh ung thư, NXB Y học, tr 99_117.
18. Nguyễn Bỏ Đức, (2003), Bệnh ung thư vỳ, NXB Y học,
19. Nguyễn Bỏ Đức, Đặng Thế Căn, Nguyễn Văn Định, Bựi Diệu, Tạ Văn Tờ, (2003), Bệnh ung thư vỳ, NXB Y học, Hà Nội,
20. Phạm Thị Minh Đức, (1996), "Sự phỏt triển của cơ thể và cỏc húc
mụn tham gia điều hũa sự phỏt triển của cơ thể", Chuyờn đề sinh lý học, NXB Y học, Hà Nội, tr186 _172.
21. Tụ Anh Dũng, (1996), "Đặc điểm lõm sàng ung thư biểu mụ tuyến vỳ
và đỏnh giỏ một số yếu tố tố tiờn lượng trờn 615 bệnh nhõn tại Bệnh viện K", Luận văn thạc sỹ. Đại học y Hà Nội.
22. Khương Văn Duy, Đặng Thị Phương Duy, (1997), "Nghiờn cứu một
số đặc điểm dịch tễ ung thư vỳ qua 1234 trường hợp vào điều trị tại Bệnh viện K Hà Nội từ năm 1993 đến thỏng 6 năm 1997", Tạp chớ Y học thực hành Thành Phố Hồ Chớ Minh, (Số đặc biệt chuyờn đề ung thư), tr 21_25.
23. Phan Trường Duyệt, (1998), "Phẫu thuật sản phụ khoa", Phẫu Thuật
ở vỳ, NXB Y học Hà Nội, 604-678.
24. Nguyễn Văn Hiếu, (1995), "Đỏnh giỏ kết quả 31 bệnh nhõn tạo hỡnh
vỳ tại trung tõm Phũng chống ung thư Montpelier-Phỏp", Tạp chớ Y học thực hành, (số 11), tr 67_68.
25. Đặng Tiến Hoạt, (1996), "Nghiờn cứu giỏ trị của phương phỏp tế bào