* Xạ trị: chỉ định tuyệt đối cho các tr−ờng hợp phẫu thuật bảo tồn, góp phần làm giảm tái phát tại chỗ sau điều trị nh−ng không cải thiện đ−ợc thời gian sống thêm cho bệnh nhân [21]. Xạ trị đ−ợc áp dụng nh− một điều trị bổ trợ sau phẫu thuật bảo tồn, đ−ợc thực hiện khi sẹo mổ ổn định. Việc xác định chính xác vị trí khối u lúc đầu có giá trị quan trọng để nâng liều tại chỗ. Xác định chính xác tr−ờng chiếu diện vú, định vị và đánh dấu giới hạn các tr−ờng chiếu.
Tr−ờng chiếu: đ−ợc thực hiện bằng hai tr−ờng chiếu l−ớt đối xứng, diện
chiếu xạ là vú, các tổ chức d−ới cơ ngực, một phần thành ngực.
. Giới hạn trên: d−ới 1/2 cm của diện nằm ngang, không v−ợt quá giới hạn d−ới của đầu trong x−ơng đòn.
. Giới hạn d−ới: d−ới nếp lằn vú (trừ tr−ờng hợp khối u nằm ngay nếp lằn vú).
. Giới hạn ngoài: là giới hạn của đ−ờng chạy phía tr−ớc kéo dài xuống d−ới thành sau hố nách
. Giới hạn trong: là phía trong đ−ờng giữa ức 4 cm.
Thông th−ờng xạ trị với nhịp độ 5 ngày/ tuần, mỗi lần điều trị 2 Gy. Tổng liều từ 45-50 Gy, nâng liều tại vị trí khối u nguyên phát 10-20 Gy. Tổng liều tại vị trí khối u có thể lên tới 65-80 Gy [10].
* Điều trị hóa chất và nội tiết
Lựa chọn điều trị dựa vào kích th−ớc u nguyên phát, tình trạng hạch vùng, tình trạng kinh nguyệt, tình trạng thụ thể nội tiết và các yếu tố khác [17].
- Hóa trị: mục đích là loại bỏ vi di căn và phòng tái phát, di căn và kéo
Lựa chọn điều trị dựa vào kích th−ớc u nguyên phát, tình trạng hạch vùng, tình trạng kinh nguyệt, tình trạng thụ thể hócmôn và một số yếu tố khác. Trên thực tế ng−ời ta vẫn đang nghiên cứu để tìm ra một phác đồ điều trị thỏa đáng cho UTV chính vì vậy nếu có điều kiện nên khuyến khích bệnh nhân tham gia vào thử nghiệm lâm sàng. Hai bảng d−ới đây giúp cho việc đánh giá các yếu tố nguy cơ và lựa chọn ph−ơng thức điều trị cho bệnh nhân.
ĐTHC đ−ợc khuyến cáo dùng cho các bệnh nhân UTV tiền và hậu mãn kinh đã có di căn hạch nách, bất kể thụ thể hócmôn âm tính hay d−ơng tính. Trong tr−ờng hợp ch−a có di căn hạch nách, cũng nên ĐTHC ở các bệnh nhân nhóm nguy cơ cao hơn, đặc biệt thụ thể hócmôn âm tính.
Hóa chất ít đ−ợc dùng hơn trong điều trị bổ trợ UTV ở phụ nữ lớn tuổi (trên 70), đặc biệt ít sử dụng hơn nữa ở bệnh nhân có thụ thể hócmôn d−ơng tính và ở nhóm nguy cơ thấp.
Bảng : Các yếu tố đánh giá khả năng tái phát trong UTV
Các yếu tố Tính chất
Tình trạng hạch Nguy cơ tái phát tăng lên phụ thuộc vào tình trạng hạch nách di căn và số l−ợng hạch nách di căn
Kích th−ớc u Nguy cơ tái phát phụ thuộc vào kích th−ớc u và độc lập với tình trạng hạch nách
Thụ thể hócmôn Thụ thể hócmôn d−ơng tính có tiên l−ợng tốt hơn Tuổi Phụ nữ độ tuổi từ 45-49 có tiên l−ợng tốt nhất
Hình thái học Độ mô bệnh học cao, hoại tử u, xâm lấn mạch lymphô ngoại u, tăng tỉ trọng của các mạch vi thể đồng nghĩa với tiên l−ợng bệnh xấu
Độ DNA và khả năng tăng sinh
U ở thể l−ỡng bội và có ít tế bào đang ở giai đoạn tổng hợp a-xit nucleic có tiên l−ợng tốt hơn u ở thể l−ỡng bội lẻ và có nhiều tế bào đang tổng hợp a-xít nhân
Các oncogen Sự khuyếch đại các gen Her-2/neu (C-erbB-2) và C-myc th−ờng có khả năng tái phát sớm và thời gian sống thêm ngắn hơn
Bảng : áp dụng điều trị hệ thống bổ trợ trong UTV.
Tình trạng u hạch Tiền mãn kinh Hậu mãn kinh
≤ 70 tuổi > 70 tuổi - Hạch nách (+): + ER và/hoặc PR (+) + ER và PR (-) HC + TAM hoặc HC + Cắt buồng trứng 2 bên HC TAM hoặc TAM+ HC HC TAM Không ĐT bổ trợ hoặc HC - Hạch nách (-): + ER và/ hoặc PR (+) U ≤ 2cm:
Nguy cơ thấp * Không ĐT bổ trợ Không ĐT bổ trợ Không ĐT bổ trợ
Nguy cơ cao HC+ TAM TAM TAM
U > 2cm HC + TAM TAM + HC hoặc
TAM
TAM
+ ER và PR (-) HC HC Không ĐT bổ trợ
* Dựa vào các yếu tố nh− u < 1cm, độ mô bệnh học thấp, chỉ có 6-10% tế bào ở pha tổng hợp a-xít nhân
ER, PR: Thụ thể hócmôn estrogen và progesteron HC: Điều trị bằng hóa chất
TAM : Điều trị bằng tamoxifen, th−ờng dùng sau điều trị hóa chất trong vòng 5 năm.
Một số tác giả khuyên nên dùng phác đồ AC (doxorubicin và cyclophophamide) cho các bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao và CMF (Cyclophosphamide, methotrexate và fluorouracin) ở bệnh nhân có nguy cơ tái phát thấp hơn (ví dụ hạch nách âm tính) hoặc bệnh nhân có các bệnh về tim mạch có thể dẫn tới biến chứng khi dùng doxorubicin. Ng−ời ta cũng cho rằng phác đồ có doxorubicin (nh− AC, CAF) có tác đụng tốt hơn phác đồ CMF trong giảm tỉ lệ tái phát và tăng thời gian sống thêm cho ng−ời bệnh. Tuy nhiên trên thực tế sự khác biệt giữa hai loại phác đồ này là rất nhỏ và độc tính của phác đồ có doxorubicin cao hơn so với phác đồ CMF. Gần đây một số tác giả khuyến cáo nên dùng phác đồ AC tiếp theo là Taxol cho các tr−ờng hợp đã
di căn hạch nách, tuy nhiên cần phải có thời gian nghiên cứu lâu hơn nữa để có thể kết luận đ−ợc liệu chu trình điều trị này là mô hình điều trị chuẩn cho bệnh nhân UTV di căn hạch nách hay không.
T−ơng tự nh− vậy, điều trị hóa chất liều cao kết hợp với truyền tủy tự thân hoặc truyền lại tế bào nguồn ngoại vi đang hứa hẹn cải thiện đ−ợc tỉ lệ tái phát di căn và thời gian sống thêm cho bệnh nhân nhóm nguy cơ cao.
Một số phác đồ hóa chất: - Phác đồ AC (điều trị bổ trợ): Doxorubicin 60mg/m2 TM ngày 1 Cyclophosphamide 600mg/m2 TM ngày 1, Chu kì 21 ngày. Hoặc Doxorubicin 30mg/m2 TM ngày 1
Cyclophosphamide 150mg/m2 uống ngày 3-6 Chu kỳ 21 ngày
- Phác đồ CAF (điều trị bổ trợ hoặc điều trị di căn):
Cyclophosphamide 500mg/m2 TM ngày 1
Doxorubicin 50mg/m2 TM ngày 1
5-Fluorouracil 500mg/m2 TM ngày 1
Chu kỳ 21 ngày Hoặc
Cyclophosphamide 100mg/m2 Uống ngày 1-14
Doxorubicin 30mg/m2 TM ngày 1, 8 5-Fluorouracil 500mg/m2 TM ngày 1, 8 Chu kỳ 28 ngày - Phác đồ CFP (điều trị bổ trợ): Cyclophosphamide 150mg/m2 TM ngày 1- 5 5-Fluorouracil 300mg/m2 TM ngày 1- 5
Prednisone 10mg/m2 Uống ngày 1- 7
- Phác đồ CMF (điều trị bổ trợ hoặc di căn): + D−ới 60 tuổi
Cyclophosphamide 100mg/m2 Uống ngày 1- 14 Methotrexate 40mg/ m2 TM ngày 1, 8
5-Fluorouracil 600mg/m2 TM ngày 1, 8 + Trên 60 tuổi
Cyclophosphamide 100mg/m2 Uống ngày 1- 14 Methotrexate 30mg/ m2 TM ngày 1, 8
5-Fluorouracil 400mg/m2 TM ngày 1, 8 Chu kỳ 28 ngày, điều trị 6 đợt
- Phác đồ CMFP (điều trị bổ trợ và điều trị triệt căn):
Cyclophosphamide 100mg/m2 Uống ngày 1- 14 Methotrexate 40mg/ m2 TM ngày 1, 8
5-Fluorouracil 600mg/m2 TM ngày 1, 8
Prednisone 20mg Uống ngày 1-7
Chu kỳ 28 ngày
Đối với phụ nữ trên 65 tuổi, nên giảm liều Methotrexate xuống 30mg/m2, 5-Fluorouracil xuống 400mg/m2
- Phác đồ Cooper (điều trị bổ trợ):
5-Fluorouracil 12mg/ kg/ tuần, trong 8 tuần, TM, sau đó hàng tuần trong 7 tháng
Methotrexate 0,7mg/ kg/ tuần, trong 5 tuần, TM sau đó mỗi tháng 1 lần Cyclophosphamide 2mg/ kg/ ngày, uống trong 9 tháng
Prednisone 0,75mg/ kg/ ngày, uống trong 10 ngày, sau đó giảm 1/2 liều cho 10 ngày tiếp theogiảm còn 1/4 liều ban đầu trong 10 ngày tiếp và 5mg/ ngày cho 20 ngày cuối cùng tr−ớc khi dừng thuốc
- Phác đồ FAC (điều trị bổ trợ và di căn trong UTV):
5-Fluorouracil 500mg/m2 TM ngày 1, 5
Doxorubicin 50mg/ m2 TM ngày 1
Nhắc lại mỗi đợt sau 21 ngày - Phác đồ Gemcitabine: Gemcitabine 1200mg/m2 TM ngày 1, 8, 15 Chu kỳ 28 ngày - Phác đồ Doxil Doxil 45mg/ m2 TM ngày 1
Chu kỳ 3-4 tuần, dùng tối đa 6 đợt
- Phác đồ paclitaxel (điều trị UTV di căn):
Paclitaxel (Taxol) 175mg/ m2 TM, trong 3 giờ, ngày 1
L−u ý: Dùng Dexamethasone (Decadron) 20mg, Uống, 6 và 12 giờ tr−ớc dùng Paclitaxel, diphenhydramine 50mg, TM, 30-60 phút tr−ớc dùng paclitaxel và cimetidine 300mg hoặc ranitidine 50mg, TM, 30-60 phút tr−ớc truyền paclitaxel.
Nhắc lại mỗi đợt sau 21 ngày Hoặc
Paclitaxel 125mg/ m2 TM trong 96 giờ Nhắc lại mỗi đợt sau 4 tuần
* Yếu tố kích thích tăng bạch cầu hạt đ−ợc dùng vào ngày 5-12 - Phác đồ TA : Doxorubicin 50mg/ m2 TM ngày 1 Docetaxel 75mg/ m2 TM ngày 1 Hoặc Doxorubicin 60mg/ m2 TM ngày 1 Docetaxel 60mg/ m2 TM ngày 1 - Phác đồ TAC:
Doxorubicin 50mg/ m2 TM ngày 1 sau đó
Docetaxel 75mg/ m2 TM ngày 1
Nhắc lại mỗi đợt sau 3 tuần
Có thể dùng kháng sinh dự phòng bằng ciprofloxacin - Phác đồ VC:
Vinorelbine 30mg/ m2 TM ngày 1, 8
Cisplatin 75mg/ m2 TM ngày 1
Nhắc lại mỗi đợt sau 21 ngày
- Điều trị nội tiết: đ−ợc coi là có hiệu quả trong điều trị UTV vì mô
UTV còn giữ lại đ−ợc đặc tính nhạy cảm với nội tiết của mô vú bình th−ờng [21]. Đ−ợc chỉ định cho các tr−ờng hợp có xét nghiệm d−ơng tính với ER hoặc PR ở tổ chức u vú.
Thuốc đ−ợc sử dụng rộng rãi nhất trong nhóm này là Tamoxifen với liều dùng 10-20 mg/ngày trong 5 năm. Nếu điều trị Tamoxifen thất bại có thể chuyển sang điều trị nội tiết bậc 2 nh− Anastrozol, 1 mg uống hàng ngày.
- Điều trị hóa chất kết hợp nội tiết: phối hợp điều trị hóa chất với
Tamoxifen tốt hơn so với điều trị hóa chất đơn thuần ở bệnh nhân UTV có thụ thể ER d−ơng tính.
− Điều trị sinh học:Cùng với sự phát triển của kháng thể kháng Her-2 ở
ng−ời (nh− Herceptin, Trastuzumab) và các vaxin peptit Her-2, điều trị sinh học trong UTV đang trở thành hiện thực. Ng−ời ta vẫn còn đang nghiên cứu hiệu quả của điều trị sinh học UTV trong cải thiện thời gian sống thêm và chất l−ợng sống cho bệnh nhân, đây là ph−ơng pháp có thể phát triển mạnh mẽ trong các năm tới.
* Điều trị tái phát và di căn sau phẫu thuật bảo tồn vú
+ Điều trị tái phát tại chỗ: tiến hành phẫu thuật cắt tuyến vú còn lại, sau đó xạ trị áp sát đơn thuần với tổng liều 40 - 60 Gy
Điều trị bổ trợ của hóa chất hoặc nội tiết đối với những tr−ờng hợp tái phát sau phẫu thuật bảo tồn vú cũng giống nh− tr−ờng hợp cắt toàn bộ tuyến vú [32, 44, 50].
+ Điều trị di căn: mục đích của điều trị th−ờng làm hạn chế sự lan tràn
của tế bào ung th−, giảm nhẹ các triệu chứng của bệnh, tăng c−ờng chất l−ợng sống và cải thiện thời gian sống thêm [58].
- Điều trị nội tiết: đ−ợc chỉ định cho các tr−ờng hợp có xét nghiệm d−ơng tính với ER và PR.
- Hóa trị: dùng đa hóa trị liệu với phác đồ CAF, AC, CMF. Nếu bệnh nhân tái phát sau khi điều trị các phác đồ trên thì có thể dùng một trong phác đồ sau[67, 78]:
- Palitaxel (Taxol): 150 -175 mg/ m2, 3 giờ, nhắc lại sau 3 tuần. - Vinorelbine: 30 mg/ m2, 6 -10 phút, hàng tuần.
Tùy theo vị trí di căn nh− di căn x−ơng điều trị tia xạ nhằm giảm đau, phòng ngừa gãy x−ơng bệnh lý...mà kết hợp thêm các ph−ơng pháp điều trị khác.
Ch−ơng 2
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối t−ợng nghiên cứu
Nghiên cứu dựa trên 64 tr−ờng hợp UTV nữ giai đoạn I-II đ−ợc điều trị bảo tồn vú tại Bệnh viện K Hà Nội từ tháng 1/2003 đến tháng 3/2006.
Chọn lọc bệnh nhân nữ UTV thuộc giai đoạn I, II khai thác, tìm hiểu kỹ về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tr−ớc điều trị, đối chiếu kết quả sau phẫu thuật, lấy giải phẫu bệnh lý làm tiêu chuẩn khẳng định bệnh.
Tiêu chuẩn lựa chọn . Là bệnh nhân nữ
. Đ−ợc chẩn đoán UTV dựa trên lâm sàng, chụp X- quang tuyến vú (Mammography), xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học.
. UTV giai đoạn I - II: kích th−ớc khối u ≤ 3 cm, có 1 u, hạch nách No, N1 (theo UICC 2002).
. Đ−ợc điều trị bảo tồn vú (cắt 1/4 tuyến vú hoặc lấy rộng u vú kết hợp vét hạch nách cùng bên) tại Bệnh viện K
. Mô bệnh học thuộc loại ung th− biểu mô tuyến vú
. Đ−ợc xạ trị hậu phẫu, điều trị bổ trợ hóa chất đủ đợt nếu có di căn hạch, điều trị nội tiết (Tamoxifen) nếu thụ thể nội tiết ER và (hoặc) PR d−ơng tính.
. Có hồ sơ bệnh án đầy đủ. Tiêu chuẩn loại trừ:
. UTV giai đoạn giai đoạn IIB (T3N0M0), III, IV.
. Không đ−ợc chụp X- quang tuyến vú tr−ớc khi phẫu thuật. . Đã mổ lấy u ở ngoài Bệnh viện K.
. Không xạ trị hậu phẫu.
không đồng ý cắt tuyến vú, hạch nách to, khối u vú vùng trung tâm.
. Mô bệnh học không thuộc loại ung th− biểu mô tuyến nh− Sarcom, u lim phô ác tính biểu hiện tại vú...
2.2 Ph−ơng pháp nghiên cứu
áp dụng ph−ơng pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu Trình tự tiến hành theo các b−ớc sau:
2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
- Tất cả bệnh nhân đ−ợc khai thác thu thập thông tin về bản thân nh− tuổi, bệnh kèm theo, chẩn đoán lâm sàng .
- Lý do đến viện: lý do chính mà bệnh nhân phải đến bệnh viện. - Bệnh sử.
. Thời gian phát hiện bệnh: là khoảng thời gian kể từ khi phát hiện dấu hiệu của bệnh đến khi vào viện
. Các biện pháp can thiệp tr−ớc khi vào viện: nh− đắp lá, điều trị nội tiết, kháng sinh...đ−ợc sử dụng tr−ớc khi vào viện.
- Thể trạng: đ−ợc tính theo B.M.I ( Body Mass Index) phân loại WHO, 1995
B.M.I = W(kg)/H2(cm) W= cân năng: H = chiều cao B.M.I ≥ 30 Béo
18,5 ≤ B.M.I < 30 Bình th−ờng B.M.I < 18,5 Gày
- Tiền sử sản phụ khoa
. Tuổi có kinh lần đầu tiên: tuổi bắt đầu có kinh nguyệt lần đầu tiên (kinh nguyệt là chu kỳ phân hủy tế bào trứng không thụ tinh ở nữ).
. Có con hay vô sinh (vô sinh tức không có khả năng sinh đẻ). . Tuổi sinh con đầu lòng.
. Số lần đẻ.
- Tiền sử bệnh tật.
. Bệnh mãn tính: bệnh kéo dài và ổn định khó chữa. Ví dụ: viêm phế quản mạn, cao huyết áp
- Tiền sử gia đình.
. Mẹ, dì, chị em gái, con gái có bị UTV hay không.
Điều này, nhằm tìm hiểu đặc điểm chung của đối t−ợng nghiên cứu và góp phần đánh giá tình trạng tại chỗ, tại vùng.
- Các dấu hiệu lâm sàng liên quan đ−ợc ghi nhận:
. Đánh giá về vị trí khối u: phân ra các vị trí 1/4 trên ngoài, 1/4 trên trong, 1/4 d−ới ngoài, 1/4 d−ới trong.
Hình 2.1. Phân chia vị trí khối u
. Đánh giá về kích th−ớc khối u: dựa vào hồ sơ bệnh án khi khám lâm sàng.
. Mật độ khối u: mềm là có tính chất gần giống nh− tổ chức của tuyến vú bình th−ờng, cứng chắc là tổ chức u cứng hơn hẳn tổ chức tuyến vú lành.
Rõ ràng tức tính chất của bờ khối u so với tổ chức tuyến vú xung quanh có sự thay đổi rõ ràng
Không rõ ràng: bờ khối u với tổ chức tuyến vú xung quanh khó xác định T−ơng đối rõ: bờ khối u với tổ chức lành có thể phân biệt đ−ợc
. Hình dạng khối u: khối u hình cầu khi khám chạm vào u có cảm giác u tròn; có thùy, múi khi khám chạm vào khối u có cảm giác có nhiều múi nhỏ; hình dẹt lan tỏa khi khám chạm vào thấy khối u trải rộng, bờ không rõ ràng.
. Bề mặt khối u: