* Sống thêm 5 năm toàn bộ
Bảng 3.27: Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ
Thời gian Số BN Tỉ lệ % sống 1 năm 61 100 2 năm 61 100 3 năm 58 96,7 4 năm 57 93,4 5 năm 55 90,2
Biểu đồ 3.3 Sống thêm 5 năm toàn bộ
Nhận xét: Có 61 BN đ−ợc theo dõi, 100% BN sống sau 2 năm, Tỷ lệ sống sau điều trị 3 đến 5 năm giảm dần từ 96,7% đến 90,2% Tỷ lệ sống sau điều trị 5 năm toàn bộ 90,2%.
* Sống thêm 5 năm không bệnh
Bảng 3.28: Sống thêm 5 năm không bệnh
Sống sau 5 năm Tái phát, di căn Số BN Tỷ lệ (%) Có 8 14,7 Không 47 85,5 Tổng 55 100
Nhận xét: có 47/55 BN sống không có tái phát, di căn sau 5 năm chiếm tỷ lệ (85,5%) * Sống thêm theo kích th−ớc u Bảng 3.29: Sống thêm theo kích th−ớc u Sống sau 5 năm Kích th−ớc u Tổng số BN Số BN chết Số BN Tỷ lệ (%) U≤ 2 (T1) 19 0 19 100 2 < U ≤ 3(T2) 42 6 36 85,7 Tổng 61 6 55 90,2 P = 0,089
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ sống thêm theo kích th−ớc u
Nhận xét:
Tỷ lệ sống thêm 5 năm của BN có u ở T1 là 100%. Tỷ lệ sống thêm 5 năm của BN có u ở T2 là 85,7 %. * Sống thêm theo tình trạng di căn hạch
Bảng 3.30: Sống thêm theo tình trạng di căn hạch
Sống sau 5 năm Di căn hạch Tổng số BN Số BN chết Số BN Tỷ lệ (%) Có 38 1 37 97,4 Không 23 5 18 78,3 Tổng 61 6 55 90,2 P < 0,05
Biểu đồ 3.5: Sống thêm theo tình trạng di căn hạch
Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm 5 năm của nhóm bệnh nhân không có di căn hạch là 97,4 % cao hơn nhóm bệnh nhân cóa di căn hạch 78,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
* Sống thêm theo giai đoạn bệnh
Bảng 3.31: Sống thêm theo giai đoạn bệnh
Sống sau 5 năm Giai đoạn bệnh Tổng số BN Số BN chết Số BN Tỷ lệ (%) Giai đoạn I 22 1 21 95,5 Giai đoạn II 39 5 34 87,2 Tổng 61 6 55 90,2 P > 0,05
Biểu đồ 3.6: Sống thêm theo giai đoạn bệnh
Nhận xét:
Tỷ lệ sống thêm 5 năm của nhóm BN giai đoạn I là 95,5 % cao hơn nhóm BN giai đoạn II là 87,2 % không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05)
* Sống thêm theo độ mô học
Bảng3.32: Sống thêm theo độ mô học
Sống sau 5 năm Độ mô học Tổng số BN Số BN chết Số BN Tỷ lệ (%) Độ I 4 0 4 100 Độ II 44 6 38 86,4 Độ III 2 0 2 100 Tổng 50 6 44 88 P > 0,05
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ sống thêm theo độ mô học
Nhận xét:
- Tỷ lệ sống thêm 5 năm của BN có độ I và III là 100%; có độ II chiếm 88% Tuy ở độ II thấp hơn nh−ng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). * Sống thêm theo thụ thể nội tiết
Bảng 3.33: Sống thêm theo thụ thể nội tiết ER, PR
Sống sau 5 năm ER, PR Tổng số BN Số BN chết Số BN Tỷ lệ (%) D−ơng tính 39 3 36 92,3 Âm tính 22 3 19 86,4 Tổng 61 6 55 90,2 P < 0,05
Biểu đồ 3.8: Sống thêm theo thụ thể nội tiết ER, PR
Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm 5 năm của nhóm BN có thụ thể nội tiết d−ơng tính 92,3% cao hơn nhóm BN có thụ thể nội tiết âm tính 86,4%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
* Sốngthêm theo tình trạng tái phát và di căn
Bảng 3.34: Sống thêm theo tình trạng tái phát
Sống sau 5 năm Tình trạng tái phát Tổng số BN Số BN chết Số BN Tỷ lệ (%) Có tái phát 9 1 8 88,9 Không tái phát 52 5 47 90,4 Tổng 61 6 55 90,2 P > 0,05
Biểu đồ3.9: Sống thêm theo tình trạng tái phát
Nhận xét:
- Tỷ lệ sống thêm 5 năm với nh−ng BN tái phát là 88,9%; đối với những BN không tái phát là 90,4%. không có sự khác biệt về tỷ lệ sống thêm 5 năm giữa hai nhóm (p>0,05).
* Sống thêm theo tình trạng di căn
Bảng3.35: Sống thêm theo tình trạng di căn
Sống sau 5 năm Tình trạng di căn Tổng số BN Số BN chết Số BN Tỷ lệ (%) Có di căn 6 6 0 0 Không di căn 55 0 55 100 Tổng 61 6 55 90,2 P > 0,05
Biểu đồ 3.10: Sống thêm theo tình trạng di căn
Nhận xét:
- Tỷ lệ sống thêm 5 năm đối với những BN không di căn là 100%; những BN có di căn là 0%. Sự khác biệt về tỷ lệ sống thêm 5 năm giữa hai nhóm này (p<0,05).
Ch−ơng 4 bμn luận
4.1. Bμn luận về một số đặc điểm lâm sμng vμ cận lâm sμng
Nghiên cứu trên 64 BN UTV nữ từ tháng 1/2003 đến tháng 03/2006 đ−ợc điều trị bảo tồn, tôi nhận thấy:
* Tuổi
Bảng 3.1: cho thấy nhóm tuổi trung bình UTV đ−ợc điều trị bảo tồn tuyến vú là 42,4 ± 3,9 tuổi. Nhóm tuổi 40- 49 mắc UTV cao nhất 54,7%. Nhóm trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ ít nhất 1,6% Tuổi nhỏ nhất là 25 tuổi; tuổi lớn nhất là 63 tuổi. Phù hợp với các nghiên cứu khác nh−: Nghiên cứu của Nguyễn Minh Khánh cho thấy tuổi bệnh nhân UTV40-49 chiếm tỉ lệ cao nhất là 51,6% tuổi mắc bệnh trung bình là 43,6. Bệnh nhân trẻ nhất là 26 tuổi và cao tuổi nhất là 63.[32] Theo Vũ Hồng Thăng tuổi nhỏ nhất là 30; tuổi lớn nhất là 74 và tuổi trung bình là 47; lứa tuổi từ 40- 49 chiếm tỷ lệ cao nhất 47,8% [40]. Theo tác giả Armando E. Giuliano cho rằng 90% ung th− sau tuổi 30, d−ới 1% UTV mắc ở tuổi d−ới 25 [48].
Qua nghiên cứu này tôi thấy tỷ lệ UTV liên quan chặt chẽ với thời kỳ hoạt động sinh dục của phụ nữ. Do vậy, công tác phòng và phát hiện sớm UTV cần đ−ợc tập chung vào nhóm tuổi trên 40 tuổi. Cần có thông tin tuyên truyền giáo dục cho phụ nữ trên 40 tuổi, tự khám vú nếu có gì bất th−ờng phải đến ngay với các thầy thuốc chuyên khoa để khám và điều trị.
* Thời gian vào viện
Bảng 3.2: đa số các BN đến viện tr−ớc 1 năm, kể từ khi phát hiện dấu hiệu của bệnh 98,4%. Có 28 BN 43,8% đến viện tr−ớc 1 tháng kể từ khi phát hiện dấu hiệu của bệnh. Điều này chứng tỏ rằng, khi bệnh nhân phát hiện bất th−ờng ở vú đến viện khám ngay thì th−ờng bệnh ở giai đoạn sớm, thuận lợi cho phẫu thuật bảo tồn. Nh− vậy công tác tuyên truyền cho ng−ời dân hiểu
biết về bệnh UTV rất quan trọng. Nó giúp cho công tác chữa trị bệnh có hiệu qủa hơn.
* Lý do vào viện và các biện pháp can thiệp tr−ớc khi vào viện
Khối u đ−ợc sờ thấy ở vú là dấu hiệu trung thành nhất của ung th− vú, hầu hết bệnh nhân đến viện do tự sờ thấy khối u vú. Dấu hiệu đau th−ờng không nhiều d−ờng nh− nó xuất hiện ở một ung th− đang tiến triển. Dấu hiệu đau th−ờng gây sự chú ý của bệnh nhân, làm cho họ lo sợ mà đi khám bệnh.
Bảng 3.3: cho thấy bệnh nhân tự sờ thấy u vú chiếm tỷ lệ cao nhất 85,9%, sau đó là nhóm có đau vùng vú 10,9%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng giống nghiên cứu của Nguyễn Minh Khánh BN tự sờ thấy u vú chiếm tỷ lệ cao nhất 89,5%, sau đó là nhóm có đau vùng vú 8,4%.[32]. Kết quả này, cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu trong n−ớc. Ph−ơng pháp tự khám vú đơn giản, tiện lợi nh−ng rất quan trọng và hiệu quả trong việc phát hiện ung th− vú. Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy công tác công tác khám, sàng lọc phát hiện sớm UTV của chúng ta còn hạn chế. Cho nên, ngành y tế nói chung và nghành Ung th− nói riêng cần đẩy mạnh công tác tuyên truyền, giáo dục, h−ớng dẫn ph−ơng pháp tự khám vú cho tất cả phụ nữ đến tuổi tr−ởng thành.
Các BN trong nghiên cứu nay phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm nên đa số ch−a can thiệp gì (79,7%), tuy nhiên còn 13/64 tr−ờng hợp đã can thiệp(nội tiết, kháng sinh, đông y).
* Tiền sử
+ Tiền sử gia đình: phụ nữ có tiền sử gia đình có ng−ời bị UTV đều tăng nguy cơ mắc ung th− vú. Ngày nay, ng−ời ta đã nhận ra rằng, tiền sử gia đình cũng là một yếu tố nguy cơ chính gây ung th− vú. Yếu tố nguy cơ liên quan chỉ có ý nghĩa khi chẩn đoán UTV ở thế hệ thứ nhất nh− mẹ, con gái, chị (em) gái, tuy nhiên tỷ lệ này chiếm khoảng 2/3 đối với phụ nữ sau mãn kinh ở thế hệ thứ nhất và tăng lên gấp 9 lần ở những phụ nữ tiền mãn kinh thế hệ thứ nhất UTV hai bên. Phụ nữ có mẹ bị UTV tr−ớc tuổi 40 nguy cơ phát triển ung th− vú tăng gấp 2 lần so với phụ nữ không có mẹ bị UTV [21].
Bảng 3.4: trong phạm vi đề tài có 7 tr−ờng hợp có tiền sử gia đình mẹ, chị em gái bị UTV (10,9%). Trong nghiên cứu này, số l−ợng còn hạn chế nên ch−a thể làm rõ đ−ợc mối liên quan giữa bệnh UTV và tiền sử gia đình bị ung th− vú.
+ Tình trạng hôn nhân và sinh đẻ
Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, phụ nữ có kinh lần đầu tr−ớc 13 tuổi nguy cơ UTV cao gấp 2 lần so với những phụ nữ bắt đầu có kinh ở tuổi 13 hoặc lớn hơn. Một nghiên cứu tại Italia trên 579 phụ nữ tuổi từ 22 đến 39 cho rằng, phụ nữ bắt đầu có kinh nguyệt ở tuổi 15 hoặc lớn hơn nguy cơ UTV giảm 1/2 so với phụ nữ có kinh lần đầu tr−ớc tuổi 12 [21].
Bảng 3.6: cho thấy có 17 tr−ờng hợp có kinh lần đầu 13 - 12 tuổi, nhóm tuổi có kinh lần đầu sau 15 tuổi mắc UTV cao nhất 31 tr−ờng hợp (48,4%). Có thể do số l−ợng nghiên cứu còn hạn chế, bệnh nhân có chọn lọc, nên kết qủa không giống các nghiên cứu ngoài n−ớc hay là đặc điểm của ng−ời Việt Nam khác với ng−ời n−ớc ngoài. Điều này cần phải nghiên cứu thêm mới có thể làm sáng tỏ đ−ợc.
Theo bảng 3.6: 46/64 tr−ờng hợp còn kinh (71,9%), 11 tr−ờng hợp tiền, mãn kinh (17,2%), có 1 tr−ờng hợp đã phẫu thuật cắt tử cung do u xơ. Trong nghiên cứu của tôi, nhóm tuổi còn kinh nguyệt chiếm tỷ lệ cao hơn. Nh− vậy, phụ nữ ở độ tuổi còn kinh nguyệt và tiền mãn kinh mắc tỷ lệ UTV cao hơn phụ nữ đã mãn kinh. Theo y văn, không có con và sinh con đầu lòng muộn đều làm tăng nguy cơ ung th− vú, phụ nữ có thai lần đầu trên 30 tuổi nguy cơ phát triển UTV tăng từ 4 đến 5 lần so với phụ nữ đẻ con tr−ớc 20 tuổi. Qua nghiên cứu ng−ời ta thấy rằng nồng độ prolactin ở phụ nữ đã sinh đẻ thấp hơn so với phụ nữ ch−a sinh đẻ lần nào [21].
Trong 64 tr−ờng hợp nghiên cứu có 58 tr−ờng hợp đã kết hôn, 3 tr−ờng hợp ch−a kết hôn và cũng ch−a có thai lần nào, 1 tr−ờng hợp vô sinh.. Chỉ có 2 tr−ờng hợp sinh con ở tuổi 19 và 1 tr−ờng hợp sinh con ở tuổi 38.. Có 56/64 tr−ờng hợp sinh con đầu lòng ở tuổi 30 tuổi trở xuống (91,8%), có 5 tr−ờng hợp sinh con ở sau tuổi 30 (8,82%). ở n−ớc ta, phần đông phụ nữ kết hôn ở tuổi từ
20 đến 30 tuổi, sau khi kết hôn th−ờng sinh con ngay, nên việc đánh giá liên quan giữa tuổi sinh con đầu lòng và bệnh UTV còn gặp nhiều khó khăn.
Tỷ lệ sinh con : 55/61 tr−ờng hợp đẻ 1 - 2 con (90,2%), 5 tr−ờng hợp đẻ hơn 2 con (8,2%). Nh− vậy, trong nghiên cứu của tôi, số ng−ời có chồng đẻ nhiều con ít bị UTV hơn những ng−ời có chồng đẻ ít con.
Nuôi con bằng sữa mẹ: 54/60 tr−ờng hợp cho con bú mẹ, nh−ng chỉ có 1/ 60 tr−ờng hợp cho con bú trên 24 tháng, 6/60 tr−ờng hợp không nuôi con bằng sữa mẹ. Số l−ợng ng−ời nuôi con bằng sữa mẹ trên 24 tháng ít bị UTV hơn những ng−ời nuôi con bằng sữa mẹ d−ới 24 tháng. Nhiều tác giả n−ớc ngoài đều cho rằng phụ nữ cho con bú trên 24 tháng giảm gần một nửa nguy cơ UTV so với phụ nữ cho con bú d−ới 6 tháng. Trong một phỏng vấn hơn 700 phụ nữ Trung Quốc về việc thời gian cho con bú cho thấy: phụ nữ cho con bú trên 24 tháng giảm 54% nguy cơ ung th− vú so với phụ nữ cho con bú không quá 6 tháng (American Journal of Epidemiology, 1-2001). Nh− vậy, trong chính sách dân số và kế hoạch hoá gia đình, việc vận động mỗi cặp vợ chồng chỉ nên có một hoặc hai con, đồng thời vận động các bà mẹ cho con bú ngay từ ngày đầu và cho con bú kéo dài ít nhất trên 2 năm. Đó là một biện pháp vừa thực hiện đ−ợc chủ tr−ơng lớn về chiến l−ợc dân số và kế hoạch hóa gia đình đồng thời góp phần làm giảm nguy cơ bị UTV ở phụ nữ theo tôi hoàn toàn có cơ sở khoa học [40].
* Đặc điểm bệnh nhân và khối u
+ Đặc điểm bệnh nhân: Yếu tố béo phì, đặc biệt béo nửa ng−ời trên đ−ợc coi là yếu tố nguy cơ cao ung th− vú. Đối với phụ nữ sau mãn kinh cân nặng trên 70 kg, nguy cơ UTV cao gấp 2 lần so với phụ nữ có cân nặng d−ới 60 kg. Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có mối liên quan giữa tỷ lệ UTV và tỷ lệ tử vong với hàm l−ợng cholesteron trong máu cao [21].
Bảng 3.6: Số ng−ời béo chỉ có (25%) trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Ng−ời phụ nữ Việt Nam ngày nay, chủ yếu là có thể trạng trung bình, ít có ng−ời béo do vậy việc đánh giá liên quan của yếu tố này với bệnh UTV còn gặp nhiều khó khăn.
+ Đặc điểm khối u:
Bảng 3.6: vị trí khối u ở bên trái 67,2% nhiều hơn bên phải 32,4%. Phù hợp với kết quả của Nguyễn Văn Khánh, ở bên trái 56,8% nhiều hơn bên phải 43,2%; Nguyễn Nhật Tân, UTV trái 52,6% nhiều hơn UTV phải 47,4%; cũng nh− kết quả nghiên cứu của Carlos A. Perez và Marie E. Taylor 56%. Các nghiên cứu khác, tỷ lệ UTV ở 1/4 trên ngoài nhiều nhất 50% do tuyến vú tập chung ở đây nhiều hơn các vị trí khác. Kết quả này, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Nhật Tân: 1/4 trên ngoài chiến tỷ lệ 40,9% và ít nhất ở 1/4 d−ới trong 2% [32,39]. Phù hợp với kết quả nghiên cứu của Carlos A. Perez 1/4 trên ngoài chiếm 38,5% và 1/4 d−ới trong chiếm 5% [53].
Bảng 3.7: U th−ờng có mật độ cứng chắc 89,1%, đây là đặc điểm rất quan trọng để phân biệt với các bệnh khác ở vú. Khối u th−ờng có hình cầu 59,7%, gồ ghề 62,5%. Về ranh giới khối u so với tổ chức lành ít khi rõ ràng; tỷ lệ khối u sờ thấy rõ ràng là 17/64 (26,6%). Kết quả nghiên cứu này cũng t−ơng tự nh− kết quả nghiên cứu của Vũ Hồng Thăng thấy u cứng chắc 90%, bề mặt gồ ghề 63%, ranh giới không rõ 83,7% [40] .
Tôi nhận thấy, UTV giai đoạn sớm khi khám lâm sàng rất hay nhầm với các u lành tính khác ở vú (59,4% khối u có hình cầu giống nh− u xơ). Vì vậy, thầy thuốc khi khám BN trên 40 tuổi có khối u ở vú nên khuyên BN phẫu thuật lấy khối u đó và làm xét nghiệm giải phẫu bệnh để tránh bỏ sót tổn th−ơng ác tính. Do vậy, những tr−ờng hợp có khối u vú trên lâm sàng và chụp X- quang vú, mà ở độ tuổi trên 40 tuổi không còn lý do nào để không phẫu thuật lấy bỏ u làm giải phẫu bệnh.
* Chẩn đoán lâm sàng
Bảng 3.9: có 65,6% tr−ờng hợp đ−ợc chẩn đoán lâm sàng chính xác, 32,8% nghi ngờ ác tính và 1,6% chẩn đoán nhầm. UTV ở giai đoạn đầu triệu chứng rất nghèo nàn, th−ờng chỉ thấy khối u nhỏ, mật độ cứng chắc, ranh giới không rõ ràng hoặc t−ơng đối rõ khi đến khám tại cơ sở y tế có thầy thuốc
chuyên khoa có kinh nghiệm, có thể xử trí hợp lý hầu hết các tr−ờng hợp. Tuy