thuật bảo tồn ung th− vú
Hiện nay đã có mộ số công trình nghiên cứu về PT bảo tồn UTV:
Nguyễn Minh Khánh (2004) nghiên cứu trên 96 BN UTV giai đoạn I-II
đ−ợc phẫu thuật bảo tồn theo dõi trong 3 năm. cho thấy kỹ thuật dễ áp dụng,
không có tử vong, không có biến chứng trong phẫu thuật. Tai biến chảy máu chiếm 2,1%, phù bạch mạch (to tay) chiếm tỷ lệ 11,6%, Sẹo lõm chiếm tỷ lệ 46,3%, sẹo phẳng chiếm tỷ lệ 53,7%, Vết mổ đẹp chiếm tỷ lệ 42,1%, vết mổ xấu chiếm tỷ lệ 13,7%, 100% không có tái phát tại chỗ, có 2 tr−ờng hợp di căn [32].
Tạ Xuân Sơn (2009) nghiên cứu trên 189 BN UTV giai đoạn I-II. Tỉ lệ bệnh nhân bị tái phát sau 4 năm: 5%; di căn: 2,5%; Tỉ lệ sống thêm không bệnh 4 năm: 92,5%; sống thêm toàn bộ 4 năm: 97,5%; Tỷ lệ sống thêm 4 năm chung: 90%. Kết quả thẩm mỹ: Tốt chiếm 26,3%; Khá chiếm 42,4%; Xấu chiếm 31,3%.Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm, sống thêm không bệnh, sống thêm toàn bộ, tỷ lệ tái phát, di căn và tử vong của hai nhóm phẫu thuật bảo tồn và Patey vú sau 4 năm là nh− nhau. [38]
1.10 Ph−ơng pháp phẫu thuật bảo tồn vú
Từ những năm 80 của thế kỷ XX, phẫu thuật bảo tồn bắt đầu đ−ợc thực hiện. Từ đó đến nay, hầu hết các thử nghiệm lâm sàng về điều trị UTV giai đoạn sớm, phẫu thuật bảo tồn đ−a lại tỷ lệ sống thêm t−ơng đ−ơng so với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi. Phẫu thuật bảo tồn vú (cắt một phần tuyến vú) là phẫu thuật cắt bỏ u rộng rãi cùng với mô lành từ 1- 2 cm quanh khối u, tuỳ theo từng tr−ờng hợp cụ thể mà phẫu thuật cắt bỏ u rộng rãi và cắt 1/4 tuyến vú đồng thời vét hạch nách cùng bên. Hiện nay, phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp với xạ trị, thậm chí cả hóa trị tùy từng tr−ờng hợp đối với UTV giai đoạn sớm là một lựa chọn điều trị đ−ợc chấp nhận rộng rãi ở các n−ớc phát triển[14, 32, 38].
* Chỉ định và chống chỉ định: Chỉ định:
+ Những bệnh nhân nữ đ−ợc chẩn đoán là UTV trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào học, phim chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học.
+ Có kích th−ớc u ≤ 3 cm, một ổ.
+ Hạch vùng đ−ợc đánh giá là No, N1, Ch−a có di căn xa. + Canxi hoá khu trú trên phim chụp vú.
Chống chỉ định tuyệt đối. + Có nhiều ổ (đa u).
+ Có hình ảnh canxi hoá lan tỏa trên phim chụp vú. + Có tiền sử chiếu xạ vùng vú.
+ Có thai.
+ Khối u vú vùng trung tâm.
+ Đã điều trị bảo tồn tuyến vú thất bại. Chống chỉ định t−ơng đối.
+ U vú lớn trên tuyến vú nhỏ.
+ Vú lớn thõng xuống quá nhiều (gây khó khăn cho xạ trị).
+ Có tiền sử bệnh Collagen mạch máu (có biến chứng xơ hóa và hoại tử mô). + Hạch nách lớn.
* Kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn:
- Ph−ơng pháp gây mê: gây mê nội khí quản.
- T− thế: bệnh nhân nằm ngửa, tay bên phẫu thuật dang một góc 90˚. - Kỹ thuật cắt một phần tuyến vú: đ−ờng rạch da để cắt một phần tuyến vú nên tách biệt với đ−ờng rạch để vét hạch nách trừ tổn th−ơng nằm ở đuôi nách của tuyến vú. Hai đ−ờng rạch tách biệt làm hạn chế khả năng co kéo tuyến vú về phía nách sau xạ trị và cho phép các bác sỹ xạ trị có lựa chọn để nâng liều chiếu vào diện u nếu cần. Đ−ờng rạch da nên là đ−ờng trực tiếp trên mặt u. Cắt u kèm theo một vành mô lành xung quanh khoảng 2 cm cùng một khối. Không nên lấy quá nhiều tổ chức tuyến vú vì cũng không làm tăng tỉ lệ sống thêm mà còn ảnh h−ởng đến thẩm mỹ. Đối với những khối u đ−ợc lấy sinh thiết tr−ớc mổ bằng kim sinh thiết hoặc sinh thiết mở, đ−ờng rạch da phải bao trùm đ−ờng rạch sinh thiết từ 1- 2 cm.
Phẫu thuật viên nên định h−ớng cho Nhà giải phẫu bệnh xét nghiệm đối với từng bệnh phẩm và yêu cầu kiểm tra bằng sinh thiết tức thì các diện cắt gần để đảm bảo đã lấy rộng u. Nên đặt các clip đánh dấu vị trí u giúp cho việc xạ trị về sau.
Những vị trí đặc biệt nh− u nằm gần đuôi nách của tuyến vú có thể dùng một đ−ờng rạch cho cả lấy rộng u và vét hạch nách. Cũng có những tr−ờng hợp dùng những vạt da tại chỗ để lấp đầy khoảng rỗng khuyết sau khi lấy u kết hợp với vét hạch nách [32] Sau khi lấy bỏ toàn bộ khối u và tổ chức tuyến vú quanh khối u, cầm máu kỹ. Đặt dẫn l−u tại chỗ, khâu da.
- Kỹ thuật nạo vét hạch nách trong phẫu thuật bảo tồn: + T− thế chuẩn bị mổ:
Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay cùng bên dang 90˚ so với thân. Rạch da theo hình chữ S hoặc đ−ờng rạch nằm ngang cách nếp lằn của nách 3- 4 cm. Điểm đầu của đ−ờng rạch hình chữ S là bờ trên cơ ngực lớn. Điểm cuối của đ−ờng rạch hình chữ S là bờ tr−ớc cơ l−ng to. Đầu tiên, các vạt da đ−ợc lật lên bằng dao điện, kéo căng bằng các móc nhỏ đầu nhọn hoặc các van Farabeuf. Bề dày vạt da phẫu tích th−ờng khoảng 5 mm d−ới da để đảm bảo sự cấp máu cho da hợp lý, không bị thiểu d−ỡng. Phần đầu của cơ ngực lớn đ−ợc bộc lộ và sử dụng nh− là mốc giải phẫu đầu tiên để xác định vị trí của tĩnh mạch nách. Sau đó, vạt da d−ới đ−ợc lật xuống ít nhất đến khoang liên s−ờn V. Phẫu tích bộc lộ bờ bên ngoài của cơ ngực lớn ở phía trong và bờ tr−ớc của cơ l−ng to ở phía sau ngoài tr−ờng mổ. Vét hạch dọc theo dải cân cơ l−ng to đến tĩnh mạch nách. Mở cân đòn-ngực-nách, lúc này nằm ngay giữa bờ tr−ớc cơ l−ng to, để bộc lộ bó mạch ngực l−ng. Cắt bỏ lá cân nằm ở mặt ngoài khi kéo bệnh phẩm vào phía trong. Một nhánh vuông góc xuất phát từ bờ trong của các mạch ngực l−ng th−ờng là vị trí của thần kinh ngực dài cho phép kéo thêm bệnh phẩm vào phía trong. Sau đó, bệnh phẩm đ−ợc lấy bỏ khỏi mặt bên của cơ ngực lớn, bộc lộ cơ ngực nằm d−ới. Rạch bao cân cơ ngực lớn, tránh làm tổn th−ơng bó mạch thần kinh cơ ngực bé. Bảo tồn nhánh thần kinh đi qua hố này để chống lại sự teo nhỏ của 1/3 bên của cơ ngực lớn. Lấy cơ ngực bé làm mốc định vị các tầng hạch nách trong khi tiến hành nạo vét hạch vùng này. Tổ chức hạch đ−ợc phẫu tích ra khỏi hố nách, cặp và buộc các nhánh lớn từ tĩnh mạch
nách. Tại mặt trong của tr−ờng mổ, dùng dụng cụ (farabeuf) nâng cơ ngực bé để chặng 2 hạch nách. Cố gắng bảo tồn các nhánh thần kinh liên s−ờn da. Bệnh phẩm lấy ra khỏi thành ngực và hố nách để lộ ra lá cân nguyên phủ lên cơ răng tr−ớc. Thực tế gặp nhiều hạch nách nằm ở phía tr−ớc hoặc ở phía trên của tĩnh mạch nách, những hạch này cũng cần đ−ợc vét bỏ [32]. Sau khi vét hạch xong, kiểm tra kỹ cầm máu. Đặt 1 dẫn l−u vào phần d−ới tĩnh mạch nách, khâu da.