Đối tƣợng nghiờn cứu

2.1.1. Đối tượng

Đối tƣợng nghiờn cứu đƣợc lựa chọn là những ngƣời Việt Nam trƣởng thành (≥ 18 tuổi), khụng phõn biệt giới tớnh, thỏa món đầy đủ cỏc tiờu chuẩn chọn mẫu trong nghiờn cứu.

2.1.2. Thời gian nghiờn cứu

Nghiờn cứu đƣợc triển khai từ thỏng 2/2011 đến thỏng 8/2011.

2.1.3. Địa điểm nghiờn cứu

Nghiờn cứu đƣợc tiến hành tại phũng Khỏm bệnh - Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng.

2.2. Phƣơng phỏp nghiờn cứu.

2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu

Nghiờn cứu đƣợc thiết kế theo phƣơng phỏp mụ tả cắt ngang. Sơ đồ thiết kế cỏc bƣớc tiến hành nghiờn cứu (trang 39)

2.2.2. Chọn mẫu

2.2.2.1. Xỏc định cỡ mẫu

Áp dụng cụng thức tớnh cỡ mẫu nghiờn cứu mụ tả

n =

Z21- /2 p (1 - p) d 2

Trong đú: n : Cỡ mẫu tối thiểu (số đối tượng cần nghiờn cứu)

29

Z1 - /2: Giỏ trị tới hạn phụ thuộc vào độ tin cậy (hoặc sai số ) xỏc định, với độ tin cậy lấy ở ngƣỡng 95% Z1 - /2 = 1,96

p : Tỷ lệ ƣớc đoỏn rối loạn lipid mỏu ở bệnh nhõn tiền ĐTĐ (p = 0,7) d : Độ chớnh xỏc tuyệt đối mong muốn d = 0,07.

cỡ mẫu cần cho nghiờn cứu: n = 160 bệnh nhõn.

2.2.2.2. Phương phỏp chọn mẫu a) Tiờu chuẩn:

- Tiờu chuẩn lựa chọn:

. Những ngƣời đến khỏm tại phũng Khỏm bệnh của Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng và lần đầu đƣợc chẩn đoỏn tiền ĐTĐ.

. Bệnh nhõn đồng ý tham gia nghiờn cứu.

- Tiờu chuẩn loại trừ:

. Phụ nữ cú thai.

. Những ngƣời đó sử dụng cỏc thuốc hạ glucose mỏu. . Những ngƣời cú tăng glucose mỏu triệu chứng.

. Bệnh nhõn đang mắc cỏc bệnh ỏc tớnh, bệnh tõm thần … . Những ngƣời khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu.

b) Quy trỡnh lấy mẫu:

Những bệnh nhõn cú đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu sẽ đƣợc chọn vào nghiờn cứu. Quy trỡnh thu thập số liệu theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu thống nhất, bao gồm:

- Hỏi bệnh.

- Khỏm lõm sàng. - Xột nghiệm.

30

2.2.3. Cỏc kỹ thuật ỏp dụng trong nghiờn cứu

2.2.3.1. Đo nhõn trắc.

Xỏc định cõn nặng, chiều cao và tớnh ra chỉ số BMI.

Đo chiều cao và cõn nặng vào buổi sỏng, bệnh nhõn nhịn ăn sỏng, mặc quần ỏo mỏng, bỏ dày dộp khi cõn đo.

Chiều cao đƣợc tớnh bằng m (sai số khụng quỏ 1cm) và cõn nặng tớnh bằng kg (sai số khụng quỏ 100g).

Cõn đo 2 lần ở mỗi số đo sau đú tớnh giỏ trị trung bỡnh giữa 2 lần cõn đo.

a) Cõn nặng.

- Trang bị: Cõn bàn, bảng và quả cõn để chuẩn cõn. - Trỡnh tự cõn:

+ Chuẩn cõn: Một số quả cõn (2 x 5kg, 1 x 10 kg, 4 x 20kg) dựng để kiểm tra cõn vào trƣớc và cuối buổi dựng cõn.

+ Cõn: Đặt cõn lờn mặt phẳng chắc chắn, điều chỉnh cõn về 0, yờu cầu BN bỏ giầy, mũ, quần ỏo nặng và bất kỳ vật gỡ trong tỳi. BN đứng lờn cõn, nhỡn về phớa trƣớc, 2 tay để dọc thõn mỡnh. Thầy thuốc đọc kết quả, ghi số đo, chớnh xỏc đến 0,1kg.

b) Chiều cao.

- Trang bị: Thƣớc đo chiều cao. - Trỡnh tự đo:

+ Yờu cầu BN bỏ mũ, nơ... ra khỏi đầu.

+ Bệnh nhõn đứng bằng bàn chõn, 2 gút chõn ỏp sỏt nhau và sỏt vào bệ sau của thƣớc, mắt nhỡn thẳng, cỏc mốc chẩm, vai, mụng, gút ỏp sỏt vào mặt tƣờng đo, hai tay thả lỏng tự nhiờn.

+ Đọc số đo trờn cột thƣớc thẳng với mũi tờn trờn tay đo, ghi số đo chớnh xỏc đến 0,5cm.

31

c) Số đo vũng eo.

- Trang bị: Thƣớc dõy khụng co gión.

- Trỡnh tự đo: Đo ở điểm hẹp nhất trong khoảng cạnh dƣới bờ sƣờn và mào xƣơng chậu. Ngƣời đo đứng phớa trƣớc BN và để thƣớc ở chỗ hẹp nhất nằm trong khoảng bờ sƣờn dƣới và mào xƣơng chậu, phải để thƣớc nằm ngang quanh lƣng, nếu khụng cú chỗ hẹp rừ ràng, đo trực tiếp trờn da ở điểm giữa bờ sƣờn dƣới và mào chậu (khụng đo trờn quần ỏo). BN để 2 tay dọc bờn mỡnh (lũng bàn tay hƣớng vào trong) và thở ra, lấy số đo chớnh xỏc tới 0,1cm.

2.2.3.2. Đo huyết ỏp.

Bệnh nhõn đƣợc đo HA bằng huyết ỏp kế thuỷ ngõn, đo 2 lần lỳc BN đó đƣợc nghỉ ngơi 10 - 15 phỳt, phõn loại tăng HA theo J.N.C VII (2003).

- Dụng cụ: Ống nghe và huyết ỏp kế thủy ngõn của Nhật.

- Đo huyết ỏp: Bệnh nhõn ngồi, đặt một cỏch tự nhiờn khuỷu, cẳng tay và bàn tay trỏi ngửa trờn bàn, cỏnh tay trần (hoặc xắn tay ỏo) đủ để băng cuốn cỏnh tay nằm ở trờn nếp khuỷu 2 cm. Điều chỉnh để vị trớ của cỏnh tay ở mặt phẳng ngang với tim. Thầy thuốc đặt ống nghe ở nếp lằn khuỷu tay trỏi của đối tƣợng, xả bao hơi với tốc độ 2 mmHg/s và ghi kết quả của huyết ỏp tõm thu, tõm trƣơng, chớnh xỏc đến 2 mmHg. Đo 2 lần cỏch nhau 5 phỳt, lấy giỏ trị trung bỡnh để xỏc định trị số huyết ỏp tõm thu, huyết ỏp tõm trƣơng.

2.2.3.3. Cỏc kỹ thuật xột nghiệm sinh húa.

Bệnh nhõn đƣợc làm cỏc xột nghiệm sinh húa tai Khoa húa sinh Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng.

Kỹ thuật tiến hành lấy mỏu tĩnh mạch: Đối tƣợng nghiờn cứu ngồi, lấy mỏu ở khuỷu tay. Thời gian lấy mỏu lỳc đúi (8 - 14 giờ sau khi ăn), ăn từ tối ngày hụm trƣớc, sau đú khụng ăn gỡ thờm, khụng uống nƣớc giải khỏt cú

32

đƣờng, sỏng ngày hụm sau nhịn ăn đến lấy mỏu trong khoảng từ 7 giờ 30 phỳt đến 9 giờ 30 phỳt sỏng. Lấy mỏu làm xột nghiệm theo một kỹ thuật thống nhất nhƣ sau:

+ Buộc dõy ga - rụ vào cỏnh tay, cỏch nếp khuỷu tay 7 - 10 cm + Lau sạch vựng giữa khuỷu tay bằng bụng cồn 700, để khụ tự nhiờn. + Lắp kim lấy mỏu vào bơm tiờm.

+ Đƣa kim lấy mấu vào lũng tĩnh mạch, hỳt nhẹ nhàng 5ml mỏu vào bơm tiờm.

+ Thỏo dõy ga - rụ, đặt bụng cồn 700 vào vết kim trờn da BN, ấn nhẹ rồi gập khuỷu tay BN lại khoảng 10 phỳt.

+ Thỏo kim lấy mỏu, bơm chậm 5ml mỏu trong bơm tiờm sang ống nghiệm để ly tõm lấy huyết tƣơng rồi cho vào mỏy làm xột nghiệm.

a) Định lượng glucose huyết tương lỳc đúi.

Sử dụng mỏy sinh húa Human Hitachi 717 bằng phƣơng phỏp enzym (glucosexidase - peroxidase) so màu.

Định lƣợng glucose mỏu trong vũng 2 giờ sau khi lấy mỏu (trỏnh hiện tƣợng đƣờng phõn).

b) Nghiệm phỏp tăng đường huyết (2 mẫu).

Ngay sau khi lấy mỏu tĩnh mạch để định lƣợng Glucose huyết tƣơng lỳc đúi (Mẫu 1), cho BN uống 75g glucose pha với 250 - 300ml nƣớc sụi để nguội, trong thời gian 5 phỳt BN phải uống hết.

Định lƣợng Glucose huyết tƣơng tại thời điểm 2 giờ sau khi uống nƣớc đƣờng và ghi kết quả xột nghiệm (Mẫu 2).

33

c) Định lượng HbA1c

HbA1c đƣợc định lƣợng bằng catset thuốc thử HbA1c, thực hiện trờn mỏy DCA - 2000. Bệnh phẩm xột nghiệm là mỏu tĩnh mạch cú chống đụng bằng heparin.

HbA1c là sản phẩm của phản ứng tạo thành Hemoglobin Glycosyl khụng cần xỳc tỏc của enzym, đƣợc xỏc định theo nguyờn tắc: Chất gõy ngƣng kết (là những hạt polyme nhõn tạo chứa nhiều phiờn bản miễn dịch nhạy cảm với HbA1c) gõy ra ngƣng kết latex đƣợc gắn khỏng thể đơn dũng đặc hiệu HbA1c. Phản ứng ngƣng kết này gõy ra sự tăng độ phõn tỏn quang học tƣơng đƣơng với sự tăng mật độ quang ở bƣớc súng 531nm. HbA1c trong bệnh phẩm mỏu cạnh tranh làm hạn chế số khỏng thể latex tham gia gắn kết gõy ra ức chế liờn kết, làm giảm độ phõn tỏn quang học tƣơng ứng với giảm mật độ quang ở bƣớc súng 531nm. Nồng độ HbA1c đƣợc xỏc định dựa vào đồ thị chuẩn của HbA1c.

Tỷ lệ phần trăm của HbA1c đƣợc tớnh toỏn theo cụng thức:

Tỷ lệ HbA1c = Nồng độ HbA1c x 100 (%) Nồng độ Hemoglobin toàn phần

d) Định lượng lipid mỏu.

- Cỏc chỉ số định lƣợng:

Cholesterol toàn phần, Triglyceride, HDL-C trong huyết thanh đƣợc định lƣợng bằng kỹ thuật enzym so màu.

Cỏc thành phần lipid trờn đƣợc định lƣợng bằng mỏy sinh hoỏ Hitachi 717 và kớt thử của hóng Human, qua 2 bƣớc:

Bước 1: Loại bỏ cỏc thành phần Chylomicron, LDL-C; VLDL-Cholesterol bằng cỏc phản ứng enzym đặc hiệu.

34

Bước2: Những chất: Cholesterol toàn phần, Triglyceride, HDL-C đƣợc xỏc định bằng 1 phản ứng enzym với 1 cơ chất đặc biệt.

- Cỏc chỉ số cú đƣợc do tớnh toỏn. * LDL-C đƣợc tớnh theo cụng thức Friedwald. LDL-C= Cholesterol TP - [ Triglyceride + HDL-C] 2,2

Với điều kiện TG < 4,5 mmol/l.

* NonHDL.

NonHDL = Cholesterol TP – (HDL-C).

2.2.4. Cỏc tiờu chuẩn đỏnh giỏ được sử dụng trong nghiờn cứu.

2.2.4.1. Tiờu chuẩn xỏc định tiền đỏi thỏo đường. * Tiền đỏi thỏo đường (theo ADA.)

Bệnh nhõn đƣợc chẩn đoỏn là tiền ĐTĐ khi cú ớt nhất 1 trong 2 chỉ tiờu sau:

- Suy giảm dung nạp glucose mỏu lỳc đúi (IFG): nếu lƣợng glucose huyết tƣơng lỳc đúi (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lƣợng glucose huyết tƣơng ở thời điểm 2 giờ của nghiệm phỏp tăng đƣờng mỏu dƣới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl).

- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu mức glucose huyết tƣơng ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm phỏp tăng glucose mỏu đƣờng uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (198mg/dl) và glucose huyết tƣơng lỳc đúi (sau ăn 8 giờ) < 5,6 mmol/l (100 mg/dl)

2.2.4.2. Tiờu chuẩn, phõn loại chỉ số khối cơ thể (BMI).

35

BMI = Cõn nặng (kg) [Chiều cao (m)] 2

Tiờu chuẩn phõn loại thừa cõn - bộo phỡ trong nghiờn cứu của chỳng tụi dựa vào Khuyến nghị của cơ quan khu vực Tõy Thỏi Bỡnh Dƣơng thuộc Tổ chức Y tế Thế giới (WPRO) và Hội nghiờn cứu bộo phỡ quốc tế phối hợp với Viện nghiờn cứu bệnh đỏi thỏo đƣờng quốc tế (IDI) đề ra tiờu chuẩn phõn loại thừa cõn - bộo phỡ dành cho những ngƣời trƣởng thành chõu Á [53].

Bảng 2.1. Chỉ số nhõn trắc theo tiờu chuẩn ỏp dụng cho người Chõu Á.

Phõn loại

BMI của ngƣời Chõu Á

(IDI and WPRO, 2000) Số đo vũng eo (Nguy cơ mắc bệnh) Nam < 90cm Nữ < 80cm Nam 90cm Nữ 80cm Nhẹ < 18,5 Thấp Bỡnh thƣờng Bỡnh thƣờng 18,5 - 22,9 Bỡnh thƣờng Tăng Quỏ cõn > 23,0

Nguy cơ 23 - 24,9 Nhẹ Vừa Bộo độ 1 25 - 29,9 Vừa Nặng Bộo độ 2 30 Nặng Rất nặng

2.2.4.3. Tiờu chuẩn, phõn loại tăng huyết ỏp.

Trong nghiờn cứu này chỳng tụi ỏp dụng tiờu chuẩn chẩn đoỏn và phõn loại tăng HA theo JNC VII (Uỷ ban Quốc gia về phỏt hiện, đỏnh giỏ và điều trị tăng huyết ỏp Hoa Kỳ - Joint National Committee on detection, evalution and treatmen of hight blood pressure - JNC) [68].

36

Bảng 2.2. Phõn loạn huyết ỏp (HA) theo J.N.C VII (2003).

Phõn loại HA tõm thu

(mmHg)

HA tõm trƣơng (mmHg)

Bỡnh thƣờng < 120 Và < 80

Tiền tăng HA 120 - 139 Và/Hoặc 80 - 90

Tăng HA giai đoạn I 140 - 159 Và/Hoặc 90 - 99

Tăng HA giai đoạn II 160 Và/Hoặc 100

2.2.4.4. Chỉ tiờu đỏnh giỏ kết quả một số xột nghiệm hoỏ sinh khỏc.

Chỉ tiờu đỏnh giỏ lipid mỏu dựa vào Khuyết cỏo của Hội Tim mạch học Việt Nam (2006) về cỏc bệnh lý tim mạch và chuyển húa. HbA1c dựa vào hƣớng dẫn của Liờn đoàn ĐTĐ Thế giới (IDF diabetesguidelines.com).

Bảng 2.3. Chẩn đoỏn rối loạn Lipid mỏu: Theo khuyến cỏo hội tim mạch Việt Nam (2006) khi cú một trong cỏc chỉ số sau.

Tờn xột nghiệm Đơn vị Bỡnh thƣờng Bệnh lý

Cholesterol toàn phần mmol/l < 5,2 ≥ 5,2

Triglyceride mmol/l < 1,7 ≥ 1,7 HDL – Cholesterol mmol/l > 1,0 ≤ 1,0 LDL – Cholesterol mmol/l < 3,1 ≥ 3,1

37

2.2.5. Cỏc biến số cần thu thập trong nghiờn cứu.

Bảng 2.4. Cỏc biến số cần thu thập trong nghiờn cứu.

Tờn biến số Định nghĩa

Phƣơng phỏp thu

thập

Tuổi Tuổi tớnh theo năm Hỏi

Giới Nam/Nữ Hỏi

Chiều cao Chiều cao bệnh nhõn tớnh theo m Đo Cõn nặng Cõn nặng bệnh nhõn tớnh theo kg Cõn BMI Cõn nặng/(Chiều cao)2

Tớnh Vũng eo Vũng eo tớnh theo cm Đo HA tối đa HA đo ở thỡ tõm thu, tớnh theo mmHg Đo HA tối thiểu HA đo ở thỡ tõm trƣơng, tớnh theo mmHg Đo Glucose lỳc đúi Glucose mỏu khi BN nhịn ăn > 8 giờ (mmol/l) Xột nghiờm Glucose sau ăn Glucose mỏu 2 giờ sau NPTĐH (mmol/l) Xột nghiờm Insulin mỏu Nồng độ insulin mỏu lỳc đúi (mUI/l) Xột nghiờm HbA1c Tỷ lệ % của glucosylate hemoglobin trong mỏu Xột nghiờm TC Nồng độ TC trong mỏu (mmol) Xột nghiờm TG Nồng độ TG trong mỏu (mmol) Xột nghiờm HDL-C Nồng độ HDL-C trong mỏu (mmol) Xột nghiờm LDL-C Nồng độ LDL-C trong mỏu (mmol) Xột nghiờm Non HDL-C Hiệu số giữa TC và HDL-C Tớnh

2.2.6. Cỏc biện phỏp khống chế sai số.

- Chọn mẫu ngẫu nhiờn để hạn chế sai số.

- Sử dụng mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu chi tiết, đầy đủ, giống nhau cho tất cả cỏc bệnh nhõn.

38

- Cỏc định nghĩa, tiờu chuẩn và chỉ tiờu rừ ràng để phõn loại đỳng tỡnh trạng bệnh tật.

- Kỹ thuật cõn đo chớnh xỏc, cỏc dụng cụ, mỏy múc dựng trong nghiờn cứu đều đó đƣợc chuẩn húa và cú độ chớnh xỏc cao.

2.2.7. Xử lý số liệu.

- Cỏc kết quả xột nghiệm, thăm khỏm trờn lõm sàng đƣợc xử lý theo phƣơng phỏp thống kờ Y học với phần mềm EPI INFO 6,04 và SPSS 16,0.

- Sử dụng cỏc thuật toỏn thống kờ trong y sinh để xử lý và phõn tớch số liệu: test studeut, ANOVA để so sỏnh cỏc giỏ trị X, SD của số đo vũng eo, BMI,..., test 2 để so sỏnh tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ, tiền ĐTĐ giữa cỏc nhúm nghiờn cứu. So sỏnh phõn tớch cỏc tỷ lệ khảo sỏt tƣơng quan, tớnh tỷ xuất chờnh OR.

p > α : Khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thụng kờ ở mức (1- α) 100%. p < α : Khỏc biệt cú ý nghĩa thụng kờ ở mức (1- α) 100%.

2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiờn cứu.

- Nghiờn cứu chỉ đƣợc tiến hành khi đƣợc sự cho phộp của Lónh đạo Bệnh Viện Nội tiết Trung ƣơng, sau khi “Đề cƣơng nghiờn cứu” đó đƣợc Hội đồng khoa học và Hội đồng Y đức của Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng thụng qua, đồng ý cho triển khai.

- Chỉ đƣa vào danh sỏch nghiờn cứu những bệnh nhõn sau khi họ đƣợc nghe giải thớch rừ về mục đớch, nội dung và yờu cầu của nghiờn cứu, nờn đó tự nguyện tham gia nghiờn cứu.

- Cỏc bệnh nhõn từ chối tham gia nghiờn cứu vẫn đƣợc khỏm, tƣ vấn, điều trị chu đỏo.

- Cỏc thụng tin cỏ nhõn của đối tƣợng nghiờn cứu đƣợc giữ bớ mật và mó húa trong quỏ trỡnh xử lý trờn mỏy vi tớnh, đảm bảo khụng lộ thụng tin.

- Mọi số liệu thu đƣợc chỉ phục vụ cho cụng tỏc nghiờn cứu, khụng sử dụng cho mục đớch khỏc.

39

Sơ đồ 2.1. Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu.

Quần thể nghiên cứu

ĐTĐ phát hiện tr-ớc ĐTĐ mới phát hiện ĐH bình th-ờng và có YTNC IFG (ĐH = 5,6-6,9 mmol/l) Đái tháo đ-ờng (ĐH 7,0 mmol/l)

Điều tra cắt ngang, so sánh các chỉ số sinh hoá và nhân trắc

IGT

ĐH bình

th-ờng IFG

Nghiệm pháp tăng đ-ờng huyết (2 mẫu)

ĐH bình th-ờng và không YTNC Không đ-a vào nghiên cứu Không đ-a vào nghiên cứu Xét nghiệm ĐH khi đói

ĐH bình th-ờng

40

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIấN CỨU

3.1. Đặc điểm chung

3.1.1 Tuổi và giới

Bảng 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi và giới tớnh.

Tuổi Nam Nữ Chung Số lƣợng Tỷ lệ (%) Số lƣợng Tỷ lệ (%) Số lƣợng Tỷ lệ (%) < 40 10 16,4 24 24,2 34 21,2 40 - 49 22 36,1 27 27,3 49 30,6 50 - 59 23 37,7 40 40,4 63 39,4 60 6 9,8 8 8,1 14 8,8 Cộng 61 100,0 99 100,0 160 100,0 Trung bỡnh 47,77 9,36 47,88 10,2 47,84 9,86 61.9 38.1 Nam Nữ

Biểu đồ 3.1. Phõn bố theo giới

Nhận xột: Tuổi gặp nhiều nhất từ 50 - 59 chiếm 39,4%, tuổi trung bỡnh là 47,84 9,86; tuổi thấp nhất 18, cao nhất 68. Nam cú 61 trƣờng hợp chiếm 38,1%, Nữ cú 99 trƣờng hợp chiếm 61,9%.

41 3.1.2. Nhõn trắc. 3.1.2.1. Vũng eo. Bảng 3.2. Chỉ số vũng eo theo giới tớnh. Chỉ số Chung N=160 Nam n=61 Nữ n=99 Pnam - nữ VE bỡnh thƣờng (%) 65,0 67,2 63,6