- BN cú thai hoặc đang cho con bỳ. BN dưới 18 tuổi.
- ĐTĐ cú hội chứng di truyờn kết hợp (hội chứng Down, hội chứng Turner…).
- Bệnh lý khối u.
- Nhạy cảm với thuốc bụi ngoài da.
- Cú bệnh lý cấp tớnh đi kốm: Suy tim, THA độ III (theo JNC VII), Cơn đau thắt ngực khụng ổn định, TBMN, Nhồi mỏu cơ tim, hụn mờ do đỏi thỏo đường.
- Bệnh lý mạn tớnh nặng đi kốm: Bệnh gan rừ rệt với men gan hoặc bilirubin toàn phần tăng > 2,5 lần so với bỡnh thường, bệnh thận món, lao tiến triển, bệnh lý ỏc tớnh, bệnh lý mụ liờn kết, đang dựng thuốc ức chế miễn dịch hoặc corticoid.
- Suy dinh dưỡng (albumin < 30g/l). - Cú bệnh động mạch ngoại biờn.
- Cú bệnh lý bàn chõn Charcot do ĐTĐ.
- BN bị mắc bệnh thần kinh, tõm thần làm ảnh hưởng đến việc tuõn thủ điều trị hoặc việc đỏnh giỏ hiệu quả điều trị.
- Bệnh nhõn khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu.
2.3. Phƣơng phỏp nghiờn cứu:
Nghiờn cứu can thiệp cú nhúm chứng.
2.4. Cỏc bƣớc tiến hành nghiờn cứu
Sau khi BN đồng ý tham gia nghiờn cứu, chỳng tụi thu thập số liệu theo mẫu hồ sơ thống nhất.
2.4.1. Thu thập số liệu thời điểm khỏm ban đầu
2.4.1.1. Hỏi bệnh và khỏm bệnh
* Hỏi bệnh
- Khai thỏc tiền sử.
+ Tiền sử gia đỡnh về bệnh đỏi thỏo đường.
+ Tiền sử bệnh nhõn: Thời gian phỏt hiện ĐTĐ (năm), cỏc bệnh lý khỏc kốm theo (THA, rối loạn mỡ mỏu, biến chứng thận, biến chứng vừng mạc, biến chứng thần kinh ngoại vi…), loại giầy dộp thường đi, tiền sử loột bàn chõn chõn hoặc cắt đoạn chi từ trước.
- Khai thỏc thời gian bị loột chõn trước khi nhập viện. Điều trị trước đú. - Khai thỏc hoàn cảnh khởi phỏt và nguyờn nhõn gõy loột bàn chõn: phỏng rộp bàn chõn, bỏng; chấn thương (vấp ngó, giẫm vào vật nhọn…); sau thủ thuật cắt chai chõn hoặc cắt múng chõn; đi giày dộp chật hoặc khụng xỏc định được hoàn cảnh khởi phỏt.
* Khỏm toàn thõn
- Đo cõn nặng: dựng cõn bàn cú độ sai số kiểm nghiệm < 100g. Tớnh kết quả bằng kilogram (kg).
- Đo chiều cao: dựng thước đo gắn liền với bàn cõn, lấy kết quả bằng một (m).
- Tớnh chỉ số khối cơ thể (BMI): dựa vào cõn nặng - đơn vị tớnh bằng kilogram (kg) và chiều cao - đơn vị tớnh bằng một (m).
Cụng thức: BMI = cõn nặng (kg)/ bỡnh phương chiều cao (m2 ).
Kết quả tớnh chỉ số khối cơ thể (BMI) được đỏnh giỏ theo tiờu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới (2000) dành cho người chõu Á khu vực Thỏi Bỡnh Dương [4][16]: Gầy: BMI < 18,5 (kg/m2) Cõn nặng bỡnh thường: 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9 (kg/m2 ) Qỳa cõn: 23 ≤ BMI ≤ 25 (kg/m2 ) Bộo phỡ: BMI > 25 (kg/m2)
- Đo huyết ỏp: dựng huyết ỏp kế thủy ngõn của Nhật Bản. Đơn vị tớnh milimet thủy ngõn (mmHg).
- Đo kớch thước vũng bụng: dựng thước dõy chia vạch tới 0,1 cm. Kết quả tớnh bằng centimột (cm).
- Đo nhiệt độ: dựng nhiệt kế thủy ngõn, đơn vị tớnh theo thang Cilvius (0C).
* Khỏm bàn chõn:
BN nằm trờn giường hoặc ngồi đặt chõn lờn ghế, ở nơi đủ ỏnh sỏng. Người khỏm đứng ở bờn chõn cú tổn thương, nõng cao chõn BN đủ tầm quan sỏt.
- Nhỡn:
+ Quan sỏt xem bàn chõn cú bị biến dạng khụng, cú bị cắt cụt ngún khụng (nếu cú là ngún nào), bàn chõn cú cục chai khụng, lấy kết quả định tớnh cú/khụng.
+ Quan sỏt tỡnh trạng da - lụng chõn - múng chõn cú bỡnh thường khụng. Lấy kết quả định tớnh bỡnh thường hoặc da khụ, rụng lụng, múng quặp...
+ Xem bàn chõn cú bị sưng, phự, đỏ hay khụng. Lấy kết quả định tớnh cú/ khụng.
+ Quan sỏt phớa mặt trong của giầy/dộp xem cú dị vật khụng, xem tổn thương loột trờn chõn cú tương xứng do giày dộp chật gõy ra khụng. Lấy kết quả định tớnh cú/khụng.
- Sờ:
+ Xem thay đổi nhiệt độ da bàn chõn, cảm giỏc đau.
+ Bắt mạch mu chõn và mạch chày sau: Lấy kết quả định tớnh: mạch rừ, yếu hay mất.
+ Đỏnh giỏ cảm giỏc bàn chõn: Lấy kết quả định tớnh cú/khụng.
o Xỳc giỏc: dựng monofilament 5.07 Semmes - Stein với trọng lực 10g. Kỹ thuật thăm khỏm: Yờu cầu BN nhắm mắt hoặc khụng nhỡn vào nơi được thăm khỏm. Đặt monofilament tỳ lờn mặt da bàn chõn BN ở tư thế vuụng gúc. Ấn từ từ monofilament đến khi dụng cụ cong lại. Gĩư nguyờn monofilament ở tư thế đú trong khoảng 1 giõy rồi nhấc ra [11], [16].
Cú 6 vị trớ được khỏm [11], [16] là:
Mặt gan chõn: ngún 1, ngún 3, đầu dưới xương bàn 1, đầu dưới xương bàn 3, đầu dưới xương bàn 5.
Mặt mu chõn: đầu khe ngún 1 – 2.
Hỡnh 2.1. Cỏch khỏm cảm giỏc bàn chõn bằng monofilament
o Cảm giỏc đau: dựng kim đầu tự.
o Nhiệt độ: dựng ống nghiệm chứa nước núng hoặc lạnh.
o Rung: dựng õm thoa trờn cỏc vị trớ của ụ xương.
+ Kiểm tra phản xạ gõn Achille và phản xạ xương bỏnh chố bằng bỳa gừ phản xạ. Lấy kết quả định tớnh cú/khụng.
Chẩn đoỏn bệnh thần kinh ngoại biờn khi cú ớt nhất 2 trong 3 dấu hiệu sau cú đỏp ứng õm tớnh: phản xạ gõn gút, rung õm thoa, monofilament.
+ Mụ tả ổ loột bàn chõn với cỏc đặc điểm:
o Vị trớ: chõn phải hay trỏi; thuộc ngún nào (từ một đến năm); cú tương ứng với cỏc vị trớ như đầu xương bàn và vựng gút; ở giữa bàn chõn hay ở cạnh bờn bàn chõn; vựng mu bàn chõn hay gan bàn chõn; vựng đầu ngún hay kẽ ngún...
o Màu sắc và số lượng ổ loột.
o Kớch thước ổ loột:
Để xỏc định kớch thước của vết thương người ta cú thể dựa trờn 3 thụng số sau: thể tớch, chiều sõu, hoặc diện tớch bề mặt của vết loột (ulcer surface area). Cú nhiều nghiờn cứu sử dụng cỏc phương phỏp đo vết thương khỏc nhau, và cũng cú nhiều phương phỏp đo đó được ứng dụng trờn lõm sàng. Tuy nhiờn, mỗi phương phỏp đều cú ưu điểm và nhược điểm riờng và chưa cú phương phỏp đo nào được cụng nhận là tuyệt đối tin cậy. Phương phỏp đo thể tớch vết thương hiện nay rất phức tạp, tốn kộm và rất khú triển khai trờn lõm sàng.
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi sử dụng phương phỏp đo của Carrie Sussman [24] là cỏch đo diện tớch bề mặt vết thương dựa vào chỉ số chiều dài và chiều rộng. Đõy cũng là cỏch đo thụng thường được ỏp dụng nhiều nhất
trờn lõm sàng. Ưu điểm của phương phỏp: đơn giản, dễ sử dụng. Nhược điểm: dễ sai số.
Cỏch đo được mụ hỡnh hoỏ như sau:
Chiều dài (ab), chiều rộng (cd): đơn vị tớnh centimet (cm). Lấy giỏ trị lớn nhất của ab và cd qua 3 lần đo.
Diện tớch ổ loột (cm2) = ab (cm) x cd (cm)
o Thăm dũ độ sõu của ổ loột (theo Carrie Sussman):
Dựng que thăm dũ đầu tự vụ khuẩn hoặc tăm bụng vụ khuẩn đưa đến phần sõu nhất của ổ loột (đỏy ổ loột), sau đú đỏnh dấu trờn thõn dụng cụ thăm dũ ở mức ngang diện da ở bờ vết thương. Đo khoảng cỏch từ đầu dụng cụ tiếp xỳc đỏy ổ loột đến vị trớ đỏnh dấu, đơn vị tớnh bằng milimột (mm).
Bằng cỏch thăm dũ độ sõu cũng biết được ổ loột cú ảnh hưởng tới cỏc cấu trỳc ở dưới (gõn, dõy chằng, cơ, khớp, xương), ổ loột cú đường rũ khụng.
o Nền ổ loột: màu sắc, sạch hay bẩn, cú tổ chức hoại tử khụng.
o Dịch tiết vết thương: màu sắc, số lượng (nhiều/ớt), cú mựi hụi khụng.
o Mức độ tổn thương của ổ loột (theo phõn độ Wagner).
c
a
b
* Thăm khỏm khỏc: hụ hấp, tuần hoàn, tiờu húa, thần kinh.
* Khỏm mắt: BN được đo thị lực, thị trường và soi đỏy mắt bởi cỏc bỏc sỹ
chuyờn khoa mắt bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Nội tiết Trung ương. Chẩn đoỏn tổn thương vừng mạc dựa trờn kết quả soi đỏy mắt do bỏc sỹ chuyờn khoa mắt đọc.
2.4.1.2. Cận lõm sàng:
* Xột nghiệm sinh húa – huyết học:
- Định lượng đường mỏu tĩnh mạch lỳc đúi: định lượng ĐM bằng phương phỏp enzym so màu trờn mỏy phõn tớch tự động Hitachi 912.
Kết quả đường mỏu tĩnh mạch lỳc đúi được đỏnh giỏ dựa theo “mục tiờu kiểm soỏt đường mỏu” của ADA (2011) [11]:
Tốt : 3,9 mmol/l - 7,2 mmol/l Kộm : > 7,2 mmol/l
- Định lượng HbA1c: Kết quả HbA1c được đỏnh giỏ dựa theo “mục tiờu kiểm soỏt đường mỏu” của ADA (2011) [11]:
Tốt : ≤ 7 % Kộm : > 7%
- Định lượng cholesterol, triglicerid, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol bằng phương phỏp enzym so màu.
Kết quả về cỏc thành phần lipid mỏu được đỏnh giỏ theo “mục tiờu kiểm soỏt lipid mỏu” của ADA (2011) [11].
LDL : < 100mg/dl (< 2,6 mmol/l) Triglicerid : < 150mg/dl (< 1,7 mmol/l) HDL : > 40mg/dl (> 1,0 mmol/l)
- Định lượng creatinin mỏu. - Định lượng protein niệu 24 giờ. - Cụng thức mỏu, CRP.
- Vi khuẩn: soi và cấy mủ vết loột, cấy mỏu (khi sốt). Xột nghiệm được làm và đọc kết quả tại Khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai.
* Chẩn đoỏn hỡnh ảnh:
- Chụp X quang xương bàn chõn: đỏnh giỏ cú viờm xương hay khụng. - MRI bàn chõn trong những trường hợp nhiễm trựng dai dẳng, nghi ngờ ỏp xe hoặc nghi ngờ cú viờm xương mà phim X quang khụng thấy tổn thương.
- Điện tõm đồ: Đỏnh giỏ cú thiếu mỏu cơ tim cục bộ khụng.
- SA Doppler mạch chi dưới: đỏnh giỏ tỡnh trạng cấp mỏu bàn chõn. Những BN được chẩn đoỏn hẹp động mạch chi dưới trờn SA Doppler sẽ khụng được nhận vào nghiờn cứu.
- SA Doppler tim: Đỏnh giỏ cú suy tim khụng, cú thiếu mỏu cơ tim cục bộ khụng.
* Mụ bệnh học: Sinh thiết tổ chức ổ loột tại thời điểm vào viện và sau điều trị
4 tuần. Mẫu bệnh phẩm được gửi đến trung tõm Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Bạch Mai làm xột nghiệm và đọc kết quả.
2.4.2. Thu thập số liệu đỏnh giỏ kết quả điều trị
2.4.2.1. Tiến hành điều trị
Tất cả BN trong nghiờn cứu đều được điều trị theo cựng phỏc đồ, được kiểm soỏt đường mỏu tớch cực bằng insulin và kiểm tra đường mỏu mao mạch 3 - 4 lần/ngày. Tỡnh trạng nhiễm trựng toàn thõn được kiểm soỏt bằng khỏng sinh đường tĩnh mạch với phổ rộng (khi chưa cú khỏng sinh đồ) và dựng khỏng sinh đặc hiệu (khi đó cú khỏng sinh đồ từ kết quả cấy dịch vết thương hoặc cấy mỏu)… Đối với cỏc tổn thương loột sõu ở bàn chõn sau khi cắt lọc hoặc thỏo ngún sẽ để hở vết thương và được chăm súc thay băng mỗi ngày. Vết thương được rửa bằng dung dịch nước muối sinh lý và phủ bề mặt bằng gạc hydrocolloid urgotul để duy trỡ độ ẩm.
Khi tổn thương loột sạch, tỡnh trạng nhiễm trựng được kiểm soỏt trờn lõm sàng, cỏc BN trong nhúm sử dụng EGF ngoài việc được chăm súc loột bàn chõn theo quy trỡnh chung như nhúm chứng sẽ được xịt yếu tố tăng trưởng biểu bỡ lờn bề mặt vết thương 2 lần/ngày theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
Cỏch dựng thuốc yếu tố tăng trƣởng biểu bỡ:
Loại thuốc tăng trưởng dựng trong nghiờn cứu này yếu tố tăng trưởng biểu bỡ của người được tỏi tổ hợp (rhEGF), cú tờn biệt dược là Easyef, do tập đoàn dược phẩm Daewoong - Hàn Quốc sản xuất, đưa vào sử dụng từ năm 2001.
Thuốc được chế dưới dạng phun xịt: 1ml cú 0,5mg (6.000.000UI) rhEGF và 9ml dung mụi chứa 20 mg methyl para - hydroxyanzoat. Sau khi hũa lẫn dung dịch thuốc vào dung mụi, xịt thuốc vào vết thương đó được rửa sạch. Cần xịt yếu tố tăng trưởng biểu bỡ trờn toàn bộ bề mặt vết thương từ khoảng cỏch khụng quỏ 5cm. Chờ dung dịch khụ hoàn toàn, phủ gạc hydrocolloid urgotul lờn vết thương. Băng gạc khụ ra bờn ngoài.
Yếu tố tăng trưởng biểu bỡ được xịt 2 lần mỗi ngày (thay gạc Urgotul 1 lần) cho đến khi lành (nếu lành trước tuần thứ 8) hoặc đến hết tuần thứ 8.
2.4.2.2. Thu thập số liệu đỏnh giỏ
- Tất cả cỏc BN sẽ được thăm khỏm, kiểm tra ổ loột sau 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 6 tuần, 8 tuần điều trị. Cỏc chỉ số thu thập bao gồm:
o Diện tớch bề mặt ổ loột và chiều sõu ổ loột (theo C. Sussman) [24]
o Phần trăm thu hẹp diện tớch ổ loột, được tớnh theo cụng thức [24]: % thu hẹp Sloột = (Sloột1 – Sloột2) x 100 / Sloột1
Trong đú: Sloột1 là diện tớch bề mặt ổ loột đo ở thời điểm ban đầu Sloột2 là diện tớch bề mặt ổ loột đo ở thời điểm đỏnh giỏ lại
o Ước tớnh phần trăm mụ hạt dựa vào mức độ giảm độ sõu của ổ loột so với thời điểm ban đầu (theo C.Sussman) [24]:
Trong đú: d1: chiều sõu ổ loột ở thời điểm ban đầu. d2: chiều sõu ổ loột ở thời điểm đỏnh giỏ lại.
o Phõn độ tổn thương (Wagner).
o chụp ảnh của ổ loột tại mỗi thời điểm thăm khỏm: để minh hoạ. - Xột nghiệm được thu thập lại sau 1, 2, 4, 6, 8 tuần: ĐM đúi, cụng thức mỏu, CRP.
- Tế bào học mụ loột đỏnh giỏ tổ chức hạt sau điều trị 4 tuần.
2.4.3. Phương phỏp đỏnh giỏ
2.4.3.1. Nhận xột đặc điểm lõm sàng - cận lõm sàng
* Nhận xột cỏc đặc điểm chung của bệnh nhõn:
Lõm sàng:
- Nhận xột tuổi, giới, týp ĐTĐ, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, thời gian loột bàn chõn trước khi nhập viện.
- Tớnh chỉ khối cơ thể (BMI), phõn loại theo tiờu chuẩn dành cho người chõu Á khu vực Thỏi Bỡnh Dương .
- Nhận xột tỡnh trạng mắc cỏc biến chứng mạn tớnh (THA, BCTKNV, BCVM).
Cận lõm sàng:
- Đỏnh giỏ ĐM đúi, HbA1c trung bỡnh.
- Đỏnh giỏ tỡnh trạng viờm: bạch cầu toàn phần, bạch cầu trung tớnh trong mỏu, CRP.
* Nhận xột đặc điểm tổn thƣơng loột bàn chõn:
Lõm sàng:
- Nhận xột đặc điểm tổn thương loột theo vị trớ, tỏc nhõn và yếu tố thuận lợi gõy loột.
- Nhận xột mức độ nặng của tổn thương loột theo phõn độ tổn thương Wagner và diện tớch loột
Cận lõm sàng:
- Nhận xột đặc điểm vi khuẩn gặp trong loột bàn chõn theo kết quả nuụi cấy. - Nhận xột đặc điểm tổn thương trờn phim X quang.
* So sỏnh giữa 2 nhúm nghiờn cứu về đặc điểm chung và đặc điểm tổn thƣơng bàn chõn
2.4.3.2. Đỏnh giỏ hiệu quả điều trị loột bàn chõn bằng EGF
* Lõm sàng:
- Đỏnh giỏ tiến triển tổn thương loột bàn chõn ở cả 2 nhúm sau điều trị can thiệp ổ loột 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 6 tuần đến 8 tuần dựa vào cỏc tiờu chớ:
o Tỷ lệ lành loột hoàn toàn trong vũng 8 tuần.
o Phần trăm mụ hạt.
o Mức độ giảm diện tớch loột theo thời gian (vào tuần thứ 2,4,6,8).
o Thời gian nằm viện.
- Đỏnh giỏ tớnh an toàn của EGF qua tỷ lệ cỏc phản ứng khụng mong muốn trờn lõm sàng như sốt, đau tại nơi xịt thuốc, ngứa/nổi ban, quỏ sản mụ hạt…
* Cận lõm sàng
- So sỏnh mức độ giảm đường mỏu và cỏc chỉ số viờm (bạch cầu, CRP)
qua cỏc tuần 2, 4, 6, 8 giữa hai nhúm nghiờn cứu.
- Đỏnh giỏ sự thay đổi mụ bệnh học của tổn thương loột trước và sau điều trị 4 tuần dựa vào hỡnh ảnh của mụ hạt.
2.4.4. Xử lý số liệu:
Sử dụng cỏc thuật toỏn thống kờ y học trờn chương trỡnh SPSS 16.0 và STATA 10.0 để xử lý số liệu và giải một số bài toỏn: test 2
, so sỏnh 2 tỷ lệ, test Student so sỏnh 2 giỏ trị trung bỡnh, tỷ suất chờnh OR với độ tin cậy 95%.
2.5. Quy trỡnh nghiờn cứu
Sơ đồ 2.1: Quy trỡnh nghiờn cứu
Lõm sàng
Loột bàn chõn độ II và III (Wagner)
Xột nghiệm:
- Sinh hoỏ: ĐM, HbA1c, lipid mỏu - CĐ viờm: CTM, CRP
- CĐHA: XQ xương, Doppler mạch, ECG, SA tim
- Vi sinh: Cấy mủ VT, cấy mỏu (nghi NKH) - Mụ bệnh tổ chức loột (tuần 0 và 4) Điều trị Nhúm chứng Khụng dựng EGF Nhúm điều trị EGF
Đỏnh giỏ sau 1, 2, 4, 6, 8 tuần LS: % mụ hạt, % giảm Sloột, tỏc dụng phụ của thuốc