Tổn thương loột do đỏi thỏo đường là một trong những loại tổn thương loột mạn tớnh khú liền. Thụng thường, đối với cỏc vết thương cấp tớnh, dịch tiết từ vết thương vừa đủ cú chứa cỏc yếu tố tăng trưởng sẽ kớch thớch quỏ trỡnh tạo mụ mới để làm liền vết thương. Cỏc yếu tố bảo vệ được giải phúng ra để diệt khuẩn và ngăn ngừa nhiễm trựng tỏi diễn. Cỏc tế bào mới được sản sinh với số lượng lớn và được tập trung thành khối giỳp cho quỏ trỡnh tỏi tạo biểu mụ và co kộo được diễn ra thuận lợi, do đú làm vết thương thu nhỏ lại [23], [27], [42].
Đối với tổn thương mạn tớnh như loột do đỏi thỏo đường, phản ứng viờm cấp cũng xảy ra nhưng sau đú được thay thế bằng phản ứng viờm mạn kộo dài, do đú quỏ trỡnh liền vết thương khụng diễn ra theo cơ chế bệnh sinh thụng thường. Sự tăng tiết quỏ mức và tăng hoạt động của cỏc protease làm cho quỏ trỡnh liền vết thương khú diễn ra do cỏc protease này phỏ hủy cỏc tế bào mẫu mới, làm giảm số lượng collagen, fibronectin và cỏc protein ngoại bào khỏc, đồng thời làm giảm số lượng cỏc yếu tố tăng trưởng cần thiết để kớch thớch tỏi tạo vết thương. Dịch vết thương tăng tiết là mụi trường thuận lợi
cho vi khuẩn phỏt triển và làm giảm cung cấp oxy cho mụ. Cỏc tế bào mụ hạt kộm phỏt triển và nhanh lóo húa, kộm đỏp ứng với kớch thớch của cỏc yếu tố tăng trưởng [27], [37].
1.4. Cỏc yếu tố tăng trƣởng chớnh tham gia trong liền vết thƣơng và vai trũ của EGF
Bảng 1.1: Cỏc yếu tố tăng trưởng chớnh tham gia vào quỏ trỡnh liền vết thương
Yếu tố tăng trƣởng Viết tắt Nguồn gốc Hiệu ứng Yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu PDGF ĐTB, NBS tiểu cầu tế bào sừng Húa ứng động BC, NBS Kớch thớch NBS tăng sinh, sản sinh chất liờn kết Yếu tố tăng trưởng nguyờn bào sợi FGF1 FGF2 NBS, ĐTB T - lympho tế bào mast màng TB Kớch thớch tăng trưởng và phõn chia TB cú nguồn gốc trung bỡ
Điều tiết di cư và biệt húa cỏc tế bào đớch Yếu tố tăng trưởng biểu bỡ EGF ĐTB, TB sừng Tiểu cầu tuyến nước bọt, huyết tương Kớch thớch tế bào sừng và NBS phõn bào và tăng sinh Kớch thớch tế bào sừng di cư Kớch thớch hỡnh thành mụ hạt Yếu tố tăng trưởng chuyển đổi TGF-β Tiểu cầu, ĐTB TB sừng, TB cơ trơn, NBS Màng TB
Kớch thớch tăng trưởng, di cư TB, sinh tổng hợp TB đớch: BC hạt, ĐTB, NBS, TB nội mạch, fibroplast… Yếu tố tăng sinh nội mụ mạch mỏu VEGF TB nội mụ mạch mỏu NBS Kớch thớch tăng sinh mạch
Vai trũ của EGF trong liền vết thƣơng:
EGF là thành phần của hệ thống cỏc yếu tố tăng trưởng. Cấu tạo của EGF là một chuỗi kộp polypeptid 53 acid amin với 3 cầu nối disulfit với vựng N (acid amin 1-32) và vựng C (acid amin 33-53)
Hỡnh 1.1. Cấu trỳc phõn tử EGF
EGF cú ỏi tớnh cao với thụ thể của nú là receptor - EGF (EGFR) cú trờn bề mặt tế bào. EGFR là glycoprotein xuyờn màng với 1186 acid amin. Cấu trỳc receptor - EGF tạo thành phức hợp protein được chia thành nhiều phần gồm: phần ngoài màng tế bào, phần xuyờn màng, vựng hoạt tớnh kinase và phần đuụi gấp dài. EGF gắn với EGFR tại phần amin tận của phần ngoài màng (gồm 622 acid amin). Khi hoạt động, 2 phõn tử EGF gắn với EGFR trờn bề mặt tế bào kớch thớch hoạt húa protein - tyrosin kinase nội sinh. Cỏc tyrosin kinase hoạt động nhờ sự phosphoryl húa sẽ truyền tớn hiệu làm thay đổi về mặt sinh húa trong tế bào: làm tăng nồng độ Calci trong tế bào, tăng tiờu glycogen, tăng tổng hợp protein, tăng bộc lộ một số gen, trong đú cú cả gen EGFR và kết quả là tăng tổng hợp DNA của tế bào [28], [37].
Hỡnh 1.2. Cấu trỳc receptor-EGF
EGF được tỡm thấy trong tiểu cầu, đại thực bào, tế bào sừng, ngoài ra cũn được tỡm thấy trong nước bọt, sữa, huyết tương. Cỏc nghiờn cứu đó chứng minh EGF cú tỏc dụng làm lành vết thương thụng qua cỏc cơ chế như: (1) kớch thớch tăng sản tế bào biểu mụ và chuyển đến lấp đầy vết thương, (2) kớch thớch NBS ở mụ da biệt húa và tăng trưởng bế bào biểu bỡ, (3) thỳc đẩy tế bào nội bỡ tăng sản để tỏi tạo mạch mỏu [37].
Trong thực nghiệm lõm sàng đó cú nhiều nghiờn cứu ứng dụng cỏc yếu tố tăng trưởng vào điều trị liền vết thương và đều thu được kết quả tốt. Hầu hết cỏc yếu tố tăng trưởng đó được nghiờn cứu là PDGF, FGF, TGF - β1 và EGF. Hiện nay, EGF đang là hướng nghiờn cứu mới, hứa hẹn tạo ra cỏc sản phẩm giỳp làm lành cỏc vết thương ở da và giỏc mạc [6], [30], [51].
1.5. Một số nghiờn cứu điều trị loột bàn chõn do đỏi thỏo đƣờng bằng EGF trờn thế giới và ở Việt Nam
Năm 1989, Brown LG, Nanney BL, Griffen J và cs nghiờn cứu sử dụng EGF 10 mcg/g lờn bề mặt cỏc loại vết thương mạn tớnh khỏc nhau ở 9 BN. Kết quả cú 8/9 BN liền vết thương. Khụng cú ghi chộp nào về an toàn sử dụng thuốc [19]. EGF EGFR EGF EGFR Phức hợp EGF-EGFR
Năm 1992, Falanga V, Eaglestein WH, Harris B và cs điều trị cho 17 BN bị loột chõn do suy tĩnh mạch bằng EGF 10mcg/10ml phủ lờn bề mặt vết thương trong 10 tuần thấy nhiều BN liền vết thương và giảm kớch thước vết thương tốt (khụng thụng bỏo tỷ lệ cụ thể và khụng cú nghiờn cứu theo dừi tiếp) [28].
Năm 1995, Cohen IK, Crossland MC và cs nghiờn cứu sử dụng EGF 10 mcg/g 2 lần/ngày trong 3 tuần trờn bề mặt vết thương của 17 BN cú cỏc tổn thương loột sõu. Cỏc BN này đều khụng mắc bệnh mạn tớnh, tỡnh nguyện sử dụng thuốc nghiờn cứu. Kết quả 17 BN đều liền vết thương tốt [22].
Năm 2003, Man W Tsang và cs nghiờn cứu điều trị loột bàn chõn ở 61 BN đỏi thỏo đường cú cỏc tổn thương loột độ I và II theo phõn độ Wagner bằng EGF 0,02 - 0,04% trong 12 tuần và theo dừi đỏp ứng thuốc tiếp theo trong 6 thỏng thấy tỷ lệ liền vết thương hoàn toàn trong 12 tuần ở nhúm 21 BN dựng EGF 0,02% là 57,14%, nhúm 21 BN dựng EGF 0,04% là 95,3%. Theo dừi BN trong 6 thỏng tiếp theo khụng ghi nhận phản ứng khụng an toàn nào của thuốc [51].
Năm 2006, Jorge và cs, nghiờn cứu trờn 29 BN ĐTĐ cú loột bàn chõn độ 3 và 4 theo phõn loại Wagner điều trị EGF liều 250 g tiờm vào vựng loột 3 lần/tuần trong 8 tuần cho thấy 80% BN cú tăng sinh mụ hạt ở tuần thứ 8 [35].
Năm 2009, Josộ và cs nghiờn cứu trong một thử nghiệm lõm sàng đa trung tõm, mự đụi, cú nhúm chứng trờn nhúm BN ĐTĐ loột bàn chõn độ 3 và 4 theo phõn loại Wagner. Nghiờn cứu chia làm 3 nhúm: nhúm sử dụng 75 g EGF, nhúm sử dụng 25 g EGF với liều lượng 3 lần mỗi tuần trong 8 tuần tiờm vào vết loột và 1 nhúm khụng dựng EGF. Kết quả cho thấy tổ chức hạt ở vết loột phỏt triển > 50% ở cả 2 nhúm dựng EGF vào tuần thứ 2. Vào cuối giai
đoạn điều trị, nhúm BN dựng 75 g EGF và nhúm sử dụng 25 g EGF 3 lần mỗi tuần cú tỷ lệ mụ hạt phỏt triển cao hơn so với nhúm chứng (OR tương ứng 7,5 và 3,7 với độ tin cậy 95%) [39].
Tại Việt Nam, từ 9/2007 đến 6/2008, Lờ Tuyết Hoa và cs đó tiến hành thử nghiệm điều trị EGF 0.5mg/ml dạng xịt trong 8 tuần trờn 25 BN đỏi thỏo đường bị loột bàn chõn với mức tổn thương độ II, III theo Wagner. Kết quả 100% BN đỏp ứng lờn mụ hạt, 12/22 BN lành loột hoàn toàn trong vũng 8 tuần với thời gian lành loột trung bỡnh là 39,1 ngày, 83,9% BN giảm diện tớch ổ loột trong 8 tuần. 10,7% (3/21 BN) khụng đỏp ứng với EGF dạng xịt do kớch thước vết thương quỏ lớn, phải chuyển cắt cụt [6].
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiờn cứu:
2.1.1. Địa điểm nghiờn cứu:
- Khoa Nội tiết – Đỏi thỏo đường, BV Bạch Mai. - Khoa Chăm súc Bàn chõn, BV Nội tiết Trung ương
2.1.2. Thời gian nghiờn cứu: từ thỏng 01/2011 đến thỏng 10/2011
2.2. Đối tƣợng nghiờn cứu: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đối tượng nghiờn cứu là 45 bệnh nhõn đỏi thỏo đường týp 1 và týp 2, tuổi từ 18 trở lờn, cú tổn thương loột bàn chõn từ độ II đến độ III theo phõn loại của Wagner - Megitte, đến điều trị tại hai cơ sở trờn, khụng phõn biệt giới tớnh.
2.2.1. Tiờu chuẩn chọn BN:
2.2.1.1. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn đỏi thỏo đường:
Theo ADA - 2008 [12]: một BN được chẩn đoỏn là ĐTĐ nếu cú một trong cỏc đặc điểm sau:
ĐM đúi (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) 7 mmol/l, được làm ớt nhất 2 lần vào 2 ngày khỏc nhau
Hoặc ĐM 2 giờ sau NPTĐM ≥ 11,1 mmol/l
Hoặc ĐM bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l và cú triệu chứng tăng ĐM cổ điển (đỏi nhiều, khỏt nhiều, sụt cõn khụng giải thớch được)
2.2.1.2. Tiờu chuẩn phõn loại loột bàn chõn của Wagner - Megitte dựa trờn độ sõu của vết loột và sự xuất hiện của viờm xương hoặc hoại tử kốm theo [41]:
Độ 0: Khụng loột, cú thể cú cỏc yếu tố nguy cơ gõy loột như: biến dạng bàn chõn, dày sừng, chai chõn hoặc cú tiền sử loột cũ
Độ 2: loột sõu qua tổ chức dưới da, khụng phức tạp, gõy ảnh hưởng tới gõn, khớp, dõy chằng nhưng khụng cú viờm xương
Độ 3: Tổn thương sõu phức tạp: viờn gõn, viờm xương, ỏp xe, hoặc viờm mụ tế bào sõu
Độ 4: hoại tử một phần của bàn chõn. Độ 5: hoại tử lan rộng toàn bộ bàn chõn.
Cỏc bệnh nhõn đỏi thỏo đường cú tổn thương loột bàn chõn từ độ 2 đến độ 3 theo phõn loại trờn sẽ được đưa vào nghiờn cứu. Cỏc bệnh nhõn này được chia ngẫu nhiờn thành 2 nhúm là nhúm khụng sử dụng EGF (nhúm chứng) và nhúm cú sử dụng EGF. Hai nhúm này sẽ tương đương nhau về cỏc đặc điểm như: tuổi, giới, thời gian mắc đỏi thỏo đường, thời gian loột bàn chõn, mức độ nặng của tổn thương loột, tỡnh trạng kiểm soỏt đường mỏu trước khi vào viện...
2.2.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- BN cú thai hoặc đang cho con bỳ. BN dưới 18 tuổi.
- ĐTĐ cú hội chứng di truyờn kết hợp (hội chứng Down, hội chứng Turner…).
- Bệnh lý khối u.
- Nhạy cảm với thuốc bụi ngoài da.
- Cú bệnh lý cấp tớnh đi kốm: Suy tim, THA độ III (theo JNC VII), Cơn đau thắt ngực khụng ổn định, TBMN, Nhồi mỏu cơ tim, hụn mờ do đỏi thỏo đường.
- Bệnh lý mạn tớnh nặng đi kốm: Bệnh gan rừ rệt với men gan hoặc bilirubin toàn phần tăng > 2,5 lần so với bỡnh thường, bệnh thận món, lao tiến triển, bệnh lý ỏc tớnh, bệnh lý mụ liờn kết, đang dựng thuốc ức chế miễn dịch hoặc corticoid.
- Suy dinh dưỡng (albumin < 30g/l). - Cú bệnh động mạch ngoại biờn.
- Cú bệnh lý bàn chõn Charcot do ĐTĐ.
- BN bị mắc bệnh thần kinh, tõm thần làm ảnh hưởng đến việc tuõn thủ điều trị hoặc việc đỏnh giỏ hiệu quả điều trị.
- Bệnh nhõn khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu.
2.3. Phƣơng phỏp nghiờn cứu:
Nghiờn cứu can thiệp cú nhúm chứng.
2.4. Cỏc bƣớc tiến hành nghiờn cứu
Sau khi BN đồng ý tham gia nghiờn cứu, chỳng tụi thu thập số liệu theo mẫu hồ sơ thống nhất.
2.4.1. Thu thập số liệu thời điểm khỏm ban đầu
2.4.1.1. Hỏi bệnh và khỏm bệnh (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Hỏi bệnh
- Khai thỏc tiền sử.
+ Tiền sử gia đỡnh về bệnh đỏi thỏo đường.
+ Tiền sử bệnh nhõn: Thời gian phỏt hiện ĐTĐ (năm), cỏc bệnh lý khỏc kốm theo (THA, rối loạn mỡ mỏu, biến chứng thận, biến chứng vừng mạc, biến chứng thần kinh ngoại vi…), loại giầy dộp thường đi, tiền sử loột bàn chõn chõn hoặc cắt đoạn chi từ trước.
- Khai thỏc thời gian bị loột chõn trước khi nhập viện. Điều trị trước đú. - Khai thỏc hoàn cảnh khởi phỏt và nguyờn nhõn gõy loột bàn chõn: phỏng rộp bàn chõn, bỏng; chấn thương (vấp ngó, giẫm vào vật nhọn…); sau thủ thuật cắt chai chõn hoặc cắt múng chõn; đi giày dộp chật hoặc khụng xỏc định được hoàn cảnh khởi phỏt.
* Khỏm toàn thõn
- Đo cõn nặng: dựng cõn bàn cú độ sai số kiểm nghiệm < 100g. Tớnh kết quả bằng kilogram (kg).
- Đo chiều cao: dựng thước đo gắn liền với bàn cõn, lấy kết quả bằng một (m).
- Tớnh chỉ số khối cơ thể (BMI): dựa vào cõn nặng - đơn vị tớnh bằng kilogram (kg) và chiều cao - đơn vị tớnh bằng một (m).
Cụng thức: BMI = cõn nặng (kg)/ bỡnh phương chiều cao (m2 ).
Kết quả tớnh chỉ số khối cơ thể (BMI) được đỏnh giỏ theo tiờu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới (2000) dành cho người chõu Á khu vực Thỏi Bỡnh Dương [4][16]: Gầy: BMI < 18,5 (kg/m2) Cõn nặng bỡnh thường: 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9 (kg/m2 ) Qỳa cõn: 23 ≤ BMI ≤ 25 (kg/m2 ) Bộo phỡ: BMI > 25 (kg/m2)
- Đo huyết ỏp: dựng huyết ỏp kế thủy ngõn của Nhật Bản. Đơn vị tớnh milimet thủy ngõn (mmHg).
- Đo kớch thước vũng bụng: dựng thước dõy chia vạch tới 0,1 cm. Kết quả tớnh bằng centimột (cm).
- Đo nhiệt độ: dựng nhiệt kế thủy ngõn, đơn vị tớnh theo thang Cilvius (0C).
* Khỏm bàn chõn:
BN nằm trờn giường hoặc ngồi đặt chõn lờn ghế, ở nơi đủ ỏnh sỏng. Người khỏm đứng ở bờn chõn cú tổn thương, nõng cao chõn BN đủ tầm quan sỏt.
- Nhỡn:
+ Quan sỏt xem bàn chõn cú bị biến dạng khụng, cú bị cắt cụt ngún khụng (nếu cú là ngún nào), bàn chõn cú cục chai khụng, lấy kết quả định tớnh cú/khụng.
+ Quan sỏt tỡnh trạng da - lụng chõn - múng chõn cú bỡnh thường khụng. Lấy kết quả định tớnh bỡnh thường hoặc da khụ, rụng lụng, múng quặp...
+ Xem bàn chõn cú bị sưng, phự, đỏ hay khụng. Lấy kết quả định tớnh cú/ khụng.
+ Quan sỏt phớa mặt trong của giầy/dộp xem cú dị vật khụng, xem tổn thương loột trờn chõn cú tương xứng do giày dộp chật gõy ra khụng. Lấy kết quả định tớnh cú/khụng.
- Sờ:
+ Xem thay đổi nhiệt độ da bàn chõn, cảm giỏc đau.
+ Bắt mạch mu chõn và mạch chày sau: Lấy kết quả định tớnh: mạch rừ, yếu hay mất.
+ Đỏnh giỏ cảm giỏc bàn chõn: Lấy kết quả định tớnh cú/khụng.
o Xỳc giỏc: dựng monofilament 5.07 Semmes - Stein với trọng lực 10g. Kỹ thuật thăm khỏm: Yờu cầu BN nhắm mắt hoặc khụng nhỡn vào nơi được thăm khỏm. Đặt monofilament tỳ lờn mặt da bàn chõn BN ở tư thế vuụng gúc. Ấn từ từ monofilament đến khi dụng cụ cong lại. Gĩư nguyờn monofilament ở tư thế đú trong khoảng 1 giõy rồi nhấc ra [11], [16].
Cú 6 vị trớ được khỏm [11], [16] là:
Mặt gan chõn: ngún 1, ngún 3, đầu dưới xương bàn 1, đầu dưới xương bàn 3, đầu dưới xương bàn 5.
Mặt mu chõn: đầu khe ngún 1 – 2.
Hỡnh 2.1. Cỏch khỏm cảm giỏc bàn chõn bằng monofilament (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
o Cảm giỏc đau: dựng kim đầu tự.
o Nhiệt độ: dựng ống nghiệm chứa nước núng hoặc lạnh.
o Rung: dựng õm thoa trờn cỏc vị trớ của ụ xương.
+ Kiểm tra phản xạ gõn Achille và phản xạ xương bỏnh chố bằng bỳa gừ phản xạ. Lấy kết quả định tớnh cú/khụng.
Chẩn đoỏn bệnh thần kinh ngoại biờn khi cú ớt nhất 2 trong 3 dấu hiệu sau cú đỏp ứng õm tớnh: phản xạ gõn gút, rung õm thoa, monofilament.
+ Mụ tả ổ loột bàn chõn với cỏc đặc điểm:
o Vị trớ: chõn phải hay trỏi; thuộc ngún nào (từ một đến năm); cú tương ứng với cỏc vị trớ như đầu xương bàn và vựng gút; ở giữa bàn chõn hay ở cạnh bờn bàn chõn; vựng mu bàn chõn hay gan bàn chõn; vựng đầu ngún hay kẽ ngún...