- Tìm vi khuẩn gây bệnh: là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác nhân
Lựa chọn khángsinh phụ thuộc 3 yếu tố:
- Vi khuẩn gây bệnh - Vị trí nhiễm khuẩn - Cơ địa bệnh nhân
3.2.1. Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh
Mỗi kháng sinh chỉ có tác dụng lên một số loại vi khuẩn nhất định, cho dù là kháng sinh đợc coi là phổ rộng. Vì vậy muốn chỉ định kháng sinh hợp lý thì phải chọn đợc kháng sinh phù hợp với tác nhân gây bệnh. Việc định danh vi khuẩn nh phần trên đã nói là rất tốn kém, mất thời gian và khơng phải lúc nào, nơi nào cũng làm đợc; do đó chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng là chính.
Ví dụ:
- Trên bề mặt da hay gặp các vi khuẩn Gram (+) nh liên cầu (Streptococus), tụ cầu (Staphylococus).
- Vùng khoang miệng, hầu, họng hay gặp liên cầu nhóm A (Streptococcus
pyogenes).
- Trong đại tràng có nhiều E. coli.
Tuy nhiên, nhiều khi tại những vị trí trên vẫn gặp những vi khuẩn khác do sự di chuyển của vi khuẩn từ vị trí này sang vị trí khác; do đó việc kết hợp thêm các xét nghiệm là không thể thiếu đợc khi lựa chọn kháng sinh.
3.2.2. Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
Muốn điều trị thành công, kháng sinh phải thấm đợc vào ổ nhiễm khuẩn, nh vậy ngời thầy thuốc phải nắm vững các đặc tính dợc động học của thuốc mới có thể chọn đợc kháng sinh thích hợp.
Điều này rất quan trọng khi điều trị nhiễm khuẩn tại các tổ chức khó thấm thuốc nh màng não tuyến tiền liệt, xơng - khớp, mắt.
Bảng 7.2: Khả năng thấm u tiên của một số kháng sinh vào các cơ quan và tổ chức
Cơ quan, tổ chức Kháng sinh
Tuyến tiền liệt Erythromycin, cotrimoxazol, FQ, C3G
Xơng - Khớp Lincomycin, clindamycin, rifampicin, FQ, C1G... Dịch não tủy Cloramphenicol, rifampicin, metronidazol, C3G...
Ghi chú: C1G, C2G, C3G là cephalosporin thế hệ 1, 2 và 3; FQ là fluoroquinolon.
Các kháng sinh bôi tại chỗ, nhỏ hoặc tra mắt, nhỏ vào tai... cũng có ích nhằm tăng nồng độ tại ổ nhiễm khuẩn. Kháng sinh dùng ngoài rất đa dạng và th- ờng là những kháng sinh có độc tính cao khi dùng toàn thân nh colistin, framycetin, polymycin-B.
Với các vị trí cho phép bơi thuốc nh nhiễm khuẩn da và mô mềm, nên tận dụng lợi thế của thuốc sát khuẩn (cồn 700, chlorohexidin, iod hữu cơ, bạc sulfadiazin... )
3.2.3. Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân
Những đối tợng cần lu ý khi lựa chọn kháng sinh bao gồm:
- Trẻ em (đặc biệt là trẻ sơ sinh), ngời cao tuổi, ngời suy giảm chứa năng gan thận là những đối tợng dễ bị tích luỹ thuốc do chức năng thải trừ thuốc kém.
- Phụ nữ có thai, đang cho con bú là những đối tợng mà việc dùng thuốc có thể ảnh hởng đến thai nhi hoặc trẻ bú mẹ.
- Ngời có cơ địa dị ứng là những đối tợng mà việc dùng thuốc dễ gặp dị ứng, đặc biệt là sốc quá mẫn.
Bảng 7.3 trình bày ví dụ về độc tính trên gan và thận của một số kháng sinh. Bảng 7.4. trình bày khuyến cáo lựa chọn kháng sinh cho phụ nữ có thai để minh họa cho nguyên tắc lựa chọn kháng sinh theo cá thể.
Kháng sinh Mức độ độc với thận Aminosid ++ Các penicilin 0 Các cephalosporin + Tetracyclin + Doxycyclin 0 Phenicol 0 Ghi chú:
Ký hiệu (0): không gặp hoặc cha có báo cáo (+): thỉnh thoảng, (++) gặp thờng xuyên
Bảng 7.4. Sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai
Kháng sinh 3 tháng đầu 3 tháng giữa 3 tháng cuối
Pen. G + + + Pen.M + + 0 Pen.A + + + Cephalosporin + + + Macrolid + + + Aminosid 0 0 0 Tetracyclin 0 0 0 Phenicol 0 0 0 Lincosamid 0 0 0 Co-trimoxazol 0 0 0 Quinolon 0 0 0 Ghi chú:
Ký hiệu (0): không đợc sử dụng, (+) sử dụng đợc (Theo Mouton Y 1994)
3.3. Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui định
Khơng có qui định cụ thể về độ dài của đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn nhng nguyên tắc chung là sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể cộng thêm 2 -3 ngày ở ngời bình thờng và 5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Thực tế ít khi có điều kiện cấy vi khuẩn sau khi điều trị, do đó coi là hết vi khuẩn khi bệnh nhân giảm sốt, trạng thái cơ thể cải thiện: ăn ngủ tốt hơn, tỉnh táo...
Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thờng kéo dài khoảng 7 đến 10 ngày, nh- ng với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xơng...) thì đợt điều trị kéo dài hơn; riêng với bệnh lao, phác đồ ngắn ngày cũng phải kéo dài tới 8 tháng.
thời gian bán thải kéo dài đã cho phép giảm đợc đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn cho việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Ví dụ:
- Dùng doxycyclin trong điều trị nhiễm khuẩn đờng hô hấp do Rickettsia,
Mycoplasma và các vi khuẩn nội bào khác chỉ cần một đợt điều trị kéo dài 3 ngày
trong khi nếu dùng các tetracyclin cổ điển phải mất ít nhất 7- 10 ngày.
- Dùng ceftriaxon để điều trị bệnh thơng hàn, liều 1-2 g/lần, đợt 5 ngày thay cho dùng cloramphenicol 30- 50 mg/kg mỗi ngày, kéo dài 14 ngày.
Kết luận
Mối liên hệ tam giác "kháng sinh → vi khuẩn → ngời bệnh" rất khăng khít. Chọn đợc kháng sinh phù hợp với loại vi khuẩn gây bệnh đã khó nhng đồng thời lại phải phù hợp với ngời bệnh lại càng khó hơn. Trong khn khổ chơng trình trung học, chúng tôi chỉ chú trọng đến những nét liên quan đến sử dụng kháng sinh trong điều trị còn phần sử dụng kháng sinh cho dự phòng sẽ học trong chơng trình đại học. Những nội dung liên quan đến sử dụng kháng sinh trong điều trị cũng chỉ trình bày tóm tắt, tập trung vào một số nhóm kháng sinh thơng dụng. Các kiến thức rộng hơn sẽ đợc học sau này ở chơng trình đại học.
câu hỏi lợng giáI. Điền từ thích hợp vào chỗ trống (từ câu 1 đến câu 9)