II. Câu hỏi ngắn
Sử dụng thuốc trong điều trị táo bón và tiêu chảy
táo bón và tiêu chảy
Mục tiêu:
1. Trình bày đợc nguyên tắc điều trị bệnh táo bón và tiêu chảy.
2. Trình bày các thuốc đợc sử dụng, cách sử dụng hợp lý các thuốc trong điều trị táo bón - tiêu chảy.
mở đầu
Táo bón và tiêu chảy là những rối loạn tiêu hoá mà hầu hết mỗi ngời trong cuộc đời đều có lúc mắc phải. Thơng thờng, các triệu chứng này tự hết, tuy nhiên đôi khi cũng cần sử dụng thuốc để điều chỉnh những rối loạn này. Trên thị trờng có rất nhiều loại thuốc khơng cần kê đơn để điều trị các triệu chứng táo bón và tiêu chảy, và lời khuyên của các dợc sĩ trong sử dụng các thuốc này là vô cùng quan trọng để đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý cho bệnh nhân.
1. Táo bón
1.1. Vài nét về bệnh
Táo bón là hiện tợng đi ngồi ít hơn 3 lần một tuần và/hoặc lợng phân trung bình ít hơn 30g/ngày (bình thờng là 150g/ngày đối với ngời lớn).
Ngời cao tuổi là đối tợng dễ bị táo bón nhất, ngồi ra cần kể đến trẻ em, phụ nữ có thai, bệnh nhân bị bệnh phải nằm lâu.
Có rất nhiều nguyên nhân gây táo bón. Đa số trờng hợp là do khơng cung cấp đủ thành phần chất xơ trong thức ăn. Các trờng hợp mất nớc (uống ít, ra quá nhiều mồ hơi), ít vận động (ngời già, bị bệnh nằm lâu) đều dẫn đến táo bón. Những ngời có thói quen khơng đại tiện đúng giờ giấc hoặc quên đại tiện (trẻ nhỏ, ngời cao tuổi, ngời bị bệnh trĩ, nứt hậu mơn sợ đau) cũng gây táo bón. Táo bón cũng có thể là thứ phát do một số bệnh lý ở đờng tiêu hố hay tồn thân; hoặc do thuốc (chẹn kênh calci, chống trầm cảm 3 vịng, lợi tiểu...).
Triệu chứng của táo bón bao gồm: đại tiện khó khăn, nhiều ngày mới đi một lần, đi ngồi đau hay đi ngồi khơng hết, phân rắn, lổn nhổn, có thể có đau bụng, cứng bụng, đau đầu và chán ăn nhẹ. Nếu táo bón mạn tính hoặc trong trờng hợp
táo bón nặng, phân có thể có máu hoặc chất nhày.
1.2. Điều trị
1.2.1. Nguyên tắc điều trị
- Mục đích điều trị là làm tăng thành phần nớc trong phân, nhờ đó làm mềm và tăng khối lợng phân, và kích thích làm tăng cờng nhu động ruột.
- Táo bón dù do bất kỳ nguyên nhân nào cũng bắt đầu điều trị bằng biện pháp không dùng thuốc thay đổi chế độ ăn và lối sống.
- Các trờng hợp xác định đợc táo bón là thứ phát do một bệnh nào đó thì cần điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân; hoặc nếu xác định đợc là do thuốc cần cân nhắc việc ngừng thuốc hoặc giảm liều.
- Chỉ dùng thuốc nhuận tràng khi áp dụng các biện pháp trên khơng đỡ. Chú ý tránh tình trạng lạm dụng thuốc nhuận tràng vì lâu dài sẽ làm cho bệnh nặng thêm, khó chữa; thuốc gây mất điện giải và kém hấp thu.
1.2.2. Biện pháp điều trị không dùng thuốc
- Tăng lợng xơ trong khẩu phần ăn hàng ngày tới ít nhất là 14g chất xơ trong một ngày. Không nên tăng thành phần xơ lên q nhiều vì có thể làm chớng bụng khó tiêu. Cần bổ sung đủ nớc để tránh tắc ruột. Các thức ăn chứa nhiều xơ là rau quả, ngũ cốc, tránh thức ăn dễ gây táo bón (ổi, sim).
- Uống nhiều nớc: ít nhất 1,5 lít /ngày.
- Tăng cờng vận động nh chạy bộ, đi bộ (đặc biệt là ngời cao tuổi, sức yếu, ngời ít vận động).
- Luyện tập: xoa bụng kết hợp với đi bộ, tạo thói quen đi ngồi đúng giờ. - Cần áp dụng biện pháp điều trị không dùng thuốc này liên tục trong ít nhất 1 tháng trớc khi đánh giá hiệu quả và cân nhắc việc dùng thuốc.
Các thuốc điều trị táo bón thờng đợc phân loại theo cơ chế tác dụng.
Bảng 11.1. Một số thuốc điều trị táo bón
Nhóm thuốc Hoạt chất Đờng dùng Thời gian bắt
đầu tác dụng Liều dùng Thuốc làm tăng khối lợng phân Metylcellulose Cám U U 12-72 h 4-6g/ngày Thuốc nhuận tràng thẩm thấu Lactulose Glycerin Sorbitol Muối magnesi Muối phosphat U, TTT TTT, ĐTT U U U, TTT 15- 30 phút 30 phút- 6 h 15-30ml 30-50g/ngày - - Thuốc kích thích Bisacodyl U ĐTT 6-12 h 15 phút- 2h 10mg Thuốc làm mềm phân Docusat U, TTT 12-72h 50-300mg/ngày
Thuốc bôi trơn Dầu parafin U, TTT 6-8h 15-30ml
Ghi chú: U: uống TTT: thụt trực tràng ĐT T: đặt trực tràng
1.2.3.1. Các thuốc làm tăng khối lợng phân
Là các dẫn chất cellulose và polysaccharid khơng tiêu hố đợc và không hấp thu. Chúng hút nớc, trơng nở, làm tăng khối lợng phân, nhờ đó kích thích nhu động ruột và làm giảm thời gian lu chuyển các chất trong ống tiêu hoá. Tác dụng xuất hiện sau khi uống 12 – 24h, có tác dụng tối đa sau 2-3 ngày. Mỗi liều thuốc cần uống cùng khoảng 500ml nớc để cho thuốc trơng nở hết, tránh gây tắc ruột, thực quản.
Thuốc khá an tồn, ít tác dụng phụ. Là thuốc lựa chọn hàng đầu trong trờng hợp táo bón đơn thuần. Thuốc dùng đợc cho phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú vì khơng hấp thu. Khơng dùng thuốc làm tăng khối lợng phân cho bệnh nhân bị hẹp, loét, dính ruột; mất trơng lực đại tràng.
1.2.3.2. Thuốc nhuận tràng thẩm thấu
Gồm hai nhóm : + Glycerin, lactulose, sorbitol…
+ Các muối vô cơ (magnesi sulfat, natri sulfat )…
Thuốc nhuận tràng thẩm thấu làm tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ruột, giữ nớc trong lịng ruột, nhờ vậy làm mềm phân. Ngồi ra, thuốc cịn có tác dụng kích thích nhu động ruột.
Glycerin có tác dụng sau 15-30 phút, lactulose cần 24-48 giờ, các muối magnesi và natri tác dụng sau 15 phút- 6 giờ (thuốc thụt trực tràng chứa muối phosphat có tác dụng sau 2- 15 phút). Bệnh nhân cần uống nhiều nớc khi dùng
các thuốc nhóm này.
Không nên dùng kéo dài các thuốc nhuận tràng muối vì có thể gây rối loạn dịch và điện giải. Khơng dùng muối magnesi cho bệnh nhân có bệnh tim, thận vì thuốc có thể hấp thu gây buồn ngủ, lú lẫn. Liều cao có thể gây tăng huyết áp.
1.2.3.3. Thuốc nhuận tràng kích thích
Gồm các dẫn chất anthraquinon (casanthrol, danthron, senna...) và diphenylmethan (bisacodyl...)
Thuốc kích thích vào các đầu dây thần kinh ở thành ruột làm tăng nhu động ruột, đồng thời giữ nớc ở đại tràng. Thuốc có tác dụng sau 6-12 giờ nên thích hợp để dùng trớc khi đi ngủ và tạo cảm giác cần đi ngoài vào sáng hơm sau.
Khơng nên dùng các thuốc này kéo dài vì có thể gây rối loạn nớc, điện giải và mất trơng lực chức năng đại tràng.
1.2.3.4. Thuốc làm mềm phân và thuốc làm trơn
Các thuốc này có tác dụng làm giảm độ cứng của khối phân, làm cho phân dễ lu chuyển trong ruột.
Thuốc tác dụng tốt trong trờng hợp đi ngồi đau, ví dụ nh với bệnh nhân bị trĩ hay nứt hậu môn. Thuốc đợc khuyên dùng cho những bệnh nhân cần tránh gắng sức rặn khi đi ngoài (hồi phục sau đột quị, nhồi máu cơ tim, phẫu thuật trực tràng...); phù hợp với táo bón ở ngời cao tuổi.
Thuốc làm mềm phân: gồm các muối calci, kali, natri của dioctyl
sulfosuccinat (Docusat). Chúng có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt, nớc dễ thấm vào phân, làm mềm phân, dễ đi ngồi. Thuốc có tác dụng sau 1- 3 ngày khi dùng đờng uống, sau 2-15 phút nếu dùng đờng trực tràng. Thuốc chủ yếu đợc dùng để đề phịng táo bón.
Thuốc làm trơn lòng ruột: hay đợc dùng là dầu parafin lỏng. Thuốc làm
giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu A, D, E, K nên hiện ít đợc dùng. Dầu parafin có thể hấp thu gây ra những u parafin ở màng treo của ruột. Thuốc có thể hít vào phổi gây viêm phổi nên cần tránh dùng cho trẻ em dới 6 tuổi, ngời cao tuổi, ốm yếu và không đợc dùng thuốc ngay trớc khi đi nằm ngủ. Thuốc có thể rỉ ra qua hậu mơn gây viêm, ngứa hậu môn.
2. Tiêu chảy
2.1. Vài nét về bệnh
Tiêu chảy là hiện tợng đi ngoài nhiều lần (≥ 3) trong ngày, sự tống phân nhanh và phân nhiều nớc. Có thể kèm theo sốt, đau bụng và buồn nôn.
đặc biệt hay gặp ở trẻ dới 5 tuổi. Ngời cao tuổi và ốm yếu cũng dễ bị tiêu chảy. Tiêu chảy có thể là hậu quả của sự ứ trệ dịch trong lòng ruột hoặc rối loạn nhu động ruột. Bệnh nhân có thể bị tiêu chảy đơn thuần, tự khỏi (cấp tính) hoặc tiêu chảy mãn tính, thứ phát do một bệnh nào đó (viêm ruột, đái tháo đờng...). Nhiễm khuẩn đờng tiêu hoá (do virus, vi khuẩn, ký sinh trùng đờng ruột) là nguyên nhân gây tiêu chảy hay gặp nhất. Một số thuốc nh methotrexat, thuốc chống viêm không steroid, các kháng sinh phổ rộng (ampicillin, erythromycin, lincomycin...) cũng có thể gây tiêu chảy.
Tiêu chảy kéo dài có thể gây hậu quả nghiêm trọng. Mất nớc và giảm Na+ do mất dịch khá phổ biến, giảm K+ có thể dẫn tới loạn nhịp tim và tắc liệt ruột. Mất bicarbonat qua phân cùng sự giảm bài tiết acid qua thận có thể gây toan chuyển hố.
2.2. Điều trị
2.2.1. Ngun tắc điều trị
- Mục đích điều trị là làm tăng q trình hấp thu các dịch trong lịng ruột, đồng thời làm giảm nhu động ruột.
- Việc điều trị bao giờ cũng gồm 2 phần: bù nớc và điện giải; điều trị triệu chứng. Với các trờng hợp tiêu chảy cấp tính, khơng cần thiết phải dùng thuốc điều trị, chỉ cần bù nớc và điện giải là đủ. Chỉ nên dùng thuốc trong trờng hợp tiêu chảy mãn tính, là triệu chứng của những bệnh nghiêm trọng nh viêm loét đại tràng, bệnh Crohn... Trờng hợp tiêu chảy do nhiễm khuẩn phải điều trị bằng kháng sinh, thuốc diệt ký sinh trùng...
2.2.2. Bù nớc và điện giải cho bệnh nhân tiêu chảy
Đặc biệt quan trọng đối với trẻ nhỏ và ngời cao tuổi. Dung dịch uống để bù nớc và điện giải đợc khuyến cáo bởi Tổ chức Y tế Thế giới (Oresol - viết tắt là ORS) có chứa glucose, Na+, K+, Cl-, HCO3- trong dung dịch đẳng trơng (thành phần cụ thể đợc kê trong bảng 12.2)
Bảng 11.2. Thành phần dung dịch ORS. Thành phần Nồng độ (mmol/L) Thành phần/1 lít nớc Glucose Natri Kali Clorid Bicarbonat 111 90 20 80 30 20 g (glucose) 3,5 g (NaCl) 1,5 g (KCl) - 2,5 g (NaHCO3)
Liều dùng tuỳ thuộc vào mức độ mất nớc, tuổi và cân nặng của bệnh nhân. Mỗi lần đi ngoài ngời lớn cần đợc bù 400ml, trẻ em 100ml và trẻ nhỏ 50ml. Bệnh nhân nên cứ 5 - 10 phút uống một hớp hơn là uống một lợng nhiều nhng không thờng xuyên.
Các trờng hợp mất nớc nặng cần nhập viện và điều trị bằng truyền tĩnh mạch các dung dịch nh Ringer lactat, NaCl 0,9%, glucose 5%...
2.2.3. Thuốc điều trị tiêu chảy
Hai nhóm thuốc cơ bản để cầm tiêu chảy là nhóm thuốc làm giảm nhu động ruột và nhóm thuốc hấp phụ. Ngoài ra, một số thuốc làm tăng khối lợng phân nh metylcellulose dùng với ít nớc cũng dợc dùng để điều trị tiêu chảy mãn tính. Các chế phẩm thay thế hệ vi khuẩn ruột (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus) cũng đợc dùng điều trị tiêu chảy loạn khuẩn ruột do dùng kháng sinh phổ rộng. Trong các trờng hợp tiêu chảy có kèm theo sốt, nhiễm độc, phải sử dụng kháng sinh tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh (xem ở phần kháng sinh).