Chƣơng 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.4. Phương pháp tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu
+ Thăm khám trƣớc gây tê
- Bác sĩ sản khoa khám lại để xác định ngôi thế, kiểu thế và độ mở CTC. - Bác sĩ gây mê khám bệnh nhân trước gây tê: khám toàn diện và xem xét nghiệm để lựa chọn sản phụcó đủ tiêu chuẩn để đưa vào nhóm nghiên cứu.
- Giải thích cho sản phụ về phương pháp giảm đau tự điều khiển đường NMC và phương pháp truyền thuốc tê NMC liên tục.
- Động viên để sản phụ yên tâm, tin tưởng có sự hợp tác tốt với thầy thuốc trong quá trình nghiên cứu.
- Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng máy tự điều khiển, cách bấm nút yêu cầu khi đau (VAS ≥ 4) để đạt được yêu cầu giảm đau.
- Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước lượng giá mức độ đau VAS. - Hướng dẫn bệnh nhân đánh giá mức độ hài lòng với phương pháp giảm đau dựa trên tiêu chí mức độ giảm đau và tác dụng khơng mong muốn.
+ Chuẩn bị sản phụ trƣớc gây tê:
- Sản phụ lên bàn đẻ được theo dõi các thông số: Mạch, huyết áp (theo dõi huyết áp không xâm nhập ở tay không cùng bên với tay có đường truyền tĩnh mạch ngoại vi), SpO2(không thở oxy), nhịp thở.
- Đặt đường truyền bằng catheter G18, truyền huyết thanh mặn 9‰ hoặc ringerlactat.
+ Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng: (khi cổ tử cung mở 3 – 5cm) - Đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu cúi, lưng cong tối đa, hai cẳng chân ép vào đùi, hai đùi co ép sát vào bụng (hình 2.7).
- Người gây tê rửa tay mặc áo đeo găng vô trùng.
- Sát trùng vùng lưng 1lần povidin (iod hữu cơ)1%, 2 lần cồn ethylic 70o. - Trải săngvơ khuẩn, sănglỗ vào vị trí định gây tê.
- Xác định vị trí chọc kim: tại L3-4 (khe liên đốt phía trên đường liên mào chậu), nếu khó khăn thì tìm vị trí L2-3
- Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1% theo thứ tự trong da, dưới da, dây chằng.
- Chọc kim Touhy qua da khoảng 2 cm (chiều vát của kim về phía đầu) theo hướng vng góc với mặt phẳng da, rút nịng, lắp bơm tiêm 10 ml chứa 3 ml khí vào kim Tuohy. Dùng ngón cái và ngón trỏ tay trái tiến kim từ từ từng milimét, mu bàn tay trái luôn tựa chắc trên lưng sản phụđể việc đẩy kim được chính xác. Tay phải bơm nhẹ vào pít tơng tạo áp lực dương liên tục, khi đầu kim chưa qua dây chằng vàng ln thấy có sức cản lại ở bơm tiêm. Kim đi qua dây chằng vàng có cảm giác “sựt” và mất sức cản trên bơm tiêm.
- Hút qua kim Tuohy khơng có máu, dịch não tuỷ.
- Luồn catheter để nằm trong khoang ngoài màng cứng 3 - 5cm. - Rút kim Tuohy, lắp đầu nối và bầu lọc vào đầu ngồi catheter.
- Tiêm liều test: 2ml lidocain 2% (khơng pha adrenalin). Hỏi sản phụ: nếu vào mạch máu thì hầu như khơng có thay đổi gì; nếu vào tủy sống thì có biểu hiện tê hai chân như gây tê tủy sống.
- Cố định catheter bằng opsite và băng dính dọc theo lưng ngực. - Đặt bệnh nhân nằm ngửa trở lại trên bàn đẻ.
+ Tiến hành giảm đau:
- Pha dung dịch thuốc tê: lấy 10ml bupivacain 0,5% + 2ml fentanyl (100µg) + 38ml nước muối sinh lý (NaCl 9‰) = 50ml tạo hỗn hợp bupivacain 0,1% có 2µg fentanyl/1ml.
- Bơm liều ban đầu cho cả 4 nhóm là 10ml (bơm ngay sau khi cho sản phụ nằm ngửa mà khơng có biểu hiện tê 2 chân, tức là catheter không vào tủy sống). Trước khi bơm thuốc tê phải dặn sản phụ nếu có biểu hiện bất thường
như ù tai, hoa mắt, chóng mặt, hay thay đổi vị giác thì phải báo ngay cho thầy thuốc. Để phòng tránh bơm thuốc tê vào mạch máu vì liều test khơng có adrenalin, liều ban đầu được bơm từ từ, sau khi bơm được 5ml thì phải dừng lại để hỏi sản phụ xem có biểu hiện gì bất thường như nêu trên khơng. Nếu khơng có thì tiếp tục bơm 5ml cịn lại.
- Đặt cácthơng số máy:
Nhóm 1 (Nhóm PCEA khơng có liều nền): liều bolus 5ml, thời gian khóa 10 phút, liều nền 0 ml, liều tối đa 80ml/4giờ.
Nhóm 2 (Nhóm PCEA có liều nền 2ml/giờ): liều bolus 5ml, thời gian
khóa 10 phút, liều nền 2ml/giờ, liều tối đa 80ml/4giờ.
Nhóm 3 (Nhóm PCEA có liều nền 4ml/giờ): liều bolus 5ml, thời gian khóa 10 phút, liều nền 4ml/giờ, liều tối đa 80ml/4giờ.
Nhóm 4 (Nhóm CEI): duy trì bơm tiêm điện 10ml/giờ.
- Sau khi bơm liều ban đầu, đánh giá điểm VAS (trong cơn co TC). Khi VAS < 4 tiến hành hướng dẫn lại sản phụ
Cách sử dụng thước lượng giá mức độ đau VAS.
Cách bấm máy PCA: Sản phụ bấm máy khi VAS ≥ 4. Sau khi bấm máy thành cơng phải chờ ít nhất 10 phút để thuốc phát huy tác dụng và hết thời gian khóa. Nếu VAS < 4 thì thơi khơng bấm nữa chờ VAS ≥4 mới bấm tiếp, nếu VAS vẫn trên 4 thì tiếp tục bấm máy. Cách đánh giá mức độ hài lòng với phương pháp giảm đau dựa trên
tiêu chí mức độ giảm đau và tác dụng không mong muốn. - Tiêm liều bổ sung đườngNMC để giải cứu đau (liều cứu).
Nếu sản phụ ở các nhóm PCEA có điểm VAS ≥ 4 sau 2 lần bấm liên tiếp có đáp ứng thì dừng máy rồi tiêm liều cứu 5ml dung dịch thuốc tê đang dùng qua đường NMC, sau đó tiếp tục cho máy PCA chạy với các thông số máy được giữ nguyên.
Nếu sản phụ trong nhóm CEI có điểm VAS ≥4 thì được tiêm liều cứu 5ml dung dịch thuốc tê đang dùng đường NMC rồi tiếp tục duy trì bơm tiêm điện 10ml/giờ và chờ 10 phút, nếu vẫn đau thì được tiêm thêm 1 liều cứu 5ml nữa.
Nếu sản phụ vẫn đau thì cần kiểm tra lại catheter NMC có lạc chỗ khơng. Nếu catheter lạc chỗ thì xem xét khả năng đặt lại catheter. Trường hợp catheter lạc chỗ, sản phụ được đưa ra khỏinhóm nghiên cứu.
- Nếu sản phụ bị ức chế vận độngtừ mức M1 (khơng nhấc được chân): Đối với các nhóm sử dụng PCEA: Tạm dừng máy PCA cho đến khi vận
động được trở lại và VAS ≥ 4 thì bơm một liều bolus 5ml dung dịch thuốc tê đang sử dụng và tiếp tục khởi động máy PCA theo chế độ cũ. Đối với nhóm CEI: Tạm dừng bơm tiêm điện cho đến khi vận động
được trở lại và VAS ≥ 4 thì bơm một liều bolus 5ml dung dịch thuốc tê đang sử dụng và tiếp tục khởi động bơm tiêm điện nhưng giảm liều xuống 8ml/giờ.
- Trường hợp có chỉ định mổ đẻ trong q trình giảm đau: Có thể bơm thuốc tê qua catheter NMC để mổ lấy thai nếu chỉ định mổ lấy thai có thể chờ đợi để thuốc tê phát huy tác dụng, nếu mổ do suy thai (mổ cấp cứu ngay lập tức để cứu con) thì gây tê tủy sống hoặc gây mê.
- Ngừng máy PCA và bơm tiêm điệnkhi khâu xong tầng sinh môn. - Không làm giảm đau sau đẻ, sau mổ.
- Rút catheter ngoài màng cứng sau đẻ 2 giờ.