Chương 1 TỔNG QUAN
1.1. Một số khỏi niệm cơ bản về ung thư dạ dày
1.1.2. Ghi nhận ung thư dạ dày quần thể
Ghi nhận ung thư là q trỡnh thu thập một cỏch cú hệ thống và liờn tục số liệu về tỡnh hỡnh mắc và những đặc điểm của những loại ung thư được ghi nhận [4]. Cơ sở ghi nhận ung thư là cơ quan làm nhiệm vụ thu thập, lưu trữ, phõn tớch và phiờn giải những số liệu về những ca ung thư trong khu vực chịu trỏch nhiệm ghi nhận.
Mục đớch của ghi nhận ung thư
Ghi nhận ung thư cú 4 mục đớch cơ bản: (1) Lượng giỏ gỏng nặng của bệnh ung thư tại cộng đồng; (2) Đề xuất cỏc giả thuyết về yếu tố nguy cơ và căn nguyờn; (3) Hỗ trợ cho cỏc nghiờn cứu dịch tễ học phõn tớch và (4) Hỗ trợ cho cỏc nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng trong theo dừi thời gian sống thờm của cỏc bệnh nhõn ung thư tham gia vào cỏc thử nghiệm [18].
Lượng giỏ gỏnh nặng bệnh tật do ung thư tại cộng đồng
Thứ nhất, ghi nhận ung thư cú thể đưa ra được cỏc ước lượng về mức độ phổ biến/tỷ suất mới mắc/tỷ suất hiện mắc của ung thư tại cộng đồng.
Thứ hai, ghi nhận ung thư cú thể đưa ra được xu hướng (dự bỏo) tỷ suất mắc ung thư theo thời gian và theo cỏc nhúm đối tượng tại cộng đồng (giới, tuổi, chủng tộc, nghề nghiệp, văn hố, tiền sử gia đỡnh,…) và từ đú cú thể đưa ra được cỏc giải phỏp can thiệp kịp thời cho cỏc nhúm người cú nguy cơ.
Thứ ba, ghi nhận ung thư cú thể ước lượng gỏnh nặng của bệnh ung thư cho quần thể lớn hơn quần thể được ghi nhận ung thư.
Đề xuất cỏc giả thuyết về yếu tố nguy cơ và nguyờn nhõn
Việc so sỏnh tỷ suất ung thư trong cộng đồng giữa cỏc nhúm quần thể và thời gian khỏc nhau cú thể đề xuất cỏc giả thuyết về yếu tố nguy cơ và căn nguyờn của ung thư. Cỏc yếu tố nguy cơ cú thể bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, nghề, trỡnh độ học vấn, tập quỏn sinh hoạt, giỳp cho việc đỏnh giỏ tỏc động của mụi trường sống đến khả năng phỏt sinh ung thư. Do cú được tỷ suất mắc ung thư dạ dày qua ghi nhận ung thư và từ đú cú thờm cỏc thụng tin cỏ nhõn cũng như thụng tin về phơi nhiễm từ cỏ thể cú thể tớnh tốn được mối liờn quan giữa ung thư dạ dày và cỏc yếu tố nguy cơ. Theo một số tỏc giả, những bằng chứng khỏ thuyết phục về yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày đó được chứng minh. Những người nhiễm H. Pylori cú nguy cơ mắc ung thư dạ dày cao hơn rất nhiều nhúm người khơng nhiễm. Theo Torre những người nhiễm
H. Pylori cú nguy cơ mắc ung thư dạ dày cao hơn 32% những người khụng
nhiễm H. Pylori [6]. Cũng theo nghiờn cứu trờn, những người ăn ớt rau hoa
quả cú nguy cơ mắc ung thư dạ dày cao hơn 36% những người ăn nhiều rau hoa quả. Những người ăn nhiều muối mặn cú nguy cơ mắc ung thư dạ dày cao hơn 32% những người ăn ớt muối mặn. Một số yếu tố nguy cơ khỏc cũng được khẳng định [15],[32],[33]:
- Tiếp xỳc với cỏc đồ dựng là sản phẩm của cao su do trong quỏ trỡnh sản xuất cao su cú chứa cỏc hố chất gõy ung thư dạ dày (tỏc dụng giỏn tiếp). - Hỳt thuốc lỏ
- Tiếp xỳc với tia X và tia gamma - Những người thừa cõn, bộo phỡ
Một số bằng chứng chưa được thuyết phục về yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày cũng đó được nghiờn cứu là:
- Tiếp xỳc với tất cả cỏc loại amiang - Nhiễm vi rỳt Epstein-Barr virus (EBV) - Tiếp xỳc với chỡ
- Tiếp xỳc với nitrate hay nitrite
- Ăn cỏc loại thịt xơng khúi hoặc rỏn chỏy - Uống nhiều rượu
Hỗ trợ cho cỏc nghiờn cứu dịch tễ học phõn tớch về ung thư
Để cú thể mắc bệnh ung thư núi chung, cũng như ung thư dạ dày cần phải trải qua một q trỡnh rất dài về thời gian. Rất khú cú thể tiến hành thu thập được số bệnh nhõn ung thư đủ để nghiờn cứu theo phương phỏp theo dừi dọc tiến cứu theo thời gian. Ghi nhận ung thư cú thể cung cấp được số lượng bệnh nhõn đủ cho nghiờn cứu bệnh-chứng cũng như nghiờn cứu thuần tập hồi cứu (nghiờn cứu phõn tớch) do ghi nhận lại cỏc bệnh nhõn ung thư đó được chẩn đoỏn. Điều quan trọng nhất trong việc ghi nhận ung thư là cỏc trường
hợp ung thư được ghi nhận đó được chẩn đoỏn xỏc định tại bệnh viện bằng cỏc chẩn đoỏn lõm sàng và mụ bệnh học [28], [34].
Hỗ trợ cho cỏc nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng
Ghi nhận ung thư cũng cú thể giỳp cho cơng tỏc dự bỏo xu hướng tăng hay giảm ung thư theo thời gian. Dựa vào số liệu ghi nhận ung thư cựng với cỏc kỹ thuật dự bỏo kết hợp với cỏc yếu tố nguy cơ của ung thư đó được ghi nhận cỏc nhà khoa học hoàn toàn cú thể dự bỏo xu hướng tăng hoặc giảm tỷ suất mắc ung thư và theo dừi thời gian sống thờm của cỏc bệnh nhõn tham gia vào thử nghiệm [4].
Phương phỏp ghi nhận ung thư quần thể
Ghi nhận ung thư quần thể là phương phỏp thống kờ tất cả cỏc ca bệnh ung thư xuất hiện trong một quần thể xỏc định và trong một khoảng thời gian xỏc định với mục đớch chớnh là để xỏc định tỷ suất mới mắc trong quần thể đú. Phương phỏp ghi nhận ung thư quần thể cú ưu điểm là cú thể ghi nhận được tất cả cỏc ca bệnh ung thư đó được cỏc bệnh viện chẩn đốn chớnh xỏc đồng thời cú cỏc tài liệu khỏc gúp phần phỏt hiện thờm những ca bệnh khỏc như: giấy ra viện, phiếu phẫu thuật, chứng nhận tử vong.... Thờm vào đú phương phỏp ghi nhận ung thư cộng đồng cú những kỹ thuật loại trừ những ca bệnh ung thư trựng lặp và được xỏc định chắc chắn thụng qua việc phỏng vấn người bệnh hoặc gia đỡnh họ (khi bệnh nhõn tử vong) [35]. Ghi nhận ung thư quần thể là thu thập được tất cả cỏc trường hợp mới mắc ung thư trong một quần thể đó được xỏc định. Thụng thường, quần thể mà cỏc đối tượng ung thư sinh sống ở trong cỏc vựng địa lý xỏc định. Kết quả ghi nhận ung thư quần thể thường đầy đủ hơn kết quả ghi nhận tại bệnh viện. Mục tiờu chớnh của ghi nhận ung thư quần thể là thống kờ được cỏc trường hợp ung thư trong quần thể và cung cấp cho chỳng ta cỏch tiếp cận và kiểm soỏt được tỏc động của ung thư trong cộng đồng. Do vậy, GNUT cú vai trị quan trọng trong dịch tễ học và y tế cụng cộng [35].
Tổ chức ghi nhận ung thư
Muốn ghi nhận được ung thư thỡ việc đầu tiờn là cần xỏc định được nguồn số liệu cú thể cú trong khu vực ghi nhận. Một số yờu cầu sau đõy cần: Phải cú khả năng ghi nhận mọi ca ung thư mới xuất hiện trong quần thể. Cỏc trường hợp mới mắc của ung thư được định nghĩa là những ca bệnh ung thư được ghi nhận lần đầu (cú thể là mới mắc và cũng cú thể mắc lõu rồi nhưng chưa được ghi nhận lần nào). Cỏc ca đú cú thể khỏm điều trị ở cơ sở y tế nằm trong vựng ghi nhận hoặc ngoài vựng ghi nhận. Khi tớnh tốn số mới mắc cũng như tỷ suất mới mắc phần mềm CANREG 4 cú khả năng loại bỏ cỏc ca bệnh trựng lặp đó được ghi nhận hoặc bệnh nhõn đi khỏm ở nhiều cơ sở y tế khỏc nhau [35]. Phõn biệt được cỏc ca ung thư của cỏc địa phương tiến hành ghi nhận với những ca tới chữa ở cỏc cơ sở nằm trong khu vực ghi nhận nhưng sống ở ngoài khu vực ghi nhận. Trỏnh việc bỏ sút ca bệnh hoặc ghi nhận một ca ung thư nhiều lần (ghi nhận trựng lặp).
Điều kiện cần thiết để ghi nhận ung thư quần thể
Ghi nhận ung thư quần thể cần cú một số điều kiện nhất định để đảm bảo tớnh chớnh xỏc của số liệu và tớnh khả thi [35]. Thứ nhất, nơi cung cấp dịch vụ y tế phải đủ tốt, cú cơ sở điều trị ung thư để đảm bảo thu hỳt phần lớn bệnh nhõn ung thư ở địa phương tới khỏm, chẩn đoỏn hoặc điều trị. Thứ hai, hệ thống sổ sỏch ghi chộp, lưu trữ hồ sơ bệnh ỏn tại cỏc cơ sở y tế phải đầy đủ, dễ hiểu và ghi nhận ung thư được phộp tiếp cận với cỏc nguồn đú. Thứ ba, quần thể dõn cư phải cú số dõn đủ lớn (1-5 triệu), cú ranh giới địa lý rừ ràng, cú số liệu về dõn cư đầy đủ cho từng lớp tuổị Thứ tư, cần cú sự hợp tỏc chặt chẽ của cỏc giới cỏc cấp trong cộng đồng y tế (đặc biệt là hội đồng tham vấn bao gồm cỏc chuyờn gia lõm sàng, giải phẫu bệnh và cơ quan tài trợ) là điều kiện đặc biệt quan trọng đối với một ghi nhận ung thư quần thể. Cuối cựng, cần phải cú đủ nhõn lực, phương tiện và tài chớnh để đảm bảo cho cụng tỏc ghi nhận ung thư quần thể.
Cỏc bước tiến hành ghi nhận ung thư [35]
Bước 1: Xỏc định nhu cầu và mục tiờu của ghi nhận ung thư. Đầu tiờn cần xỏc định mục tiờu của ghi nhận ung thư là gỡ, để xỏc định tỷ suất mới mắc ung thư (ghi nhận ung thư cộng đồng) hay cho nghiờn cứu lõm sàng tại bệnh viện (ghi nhận ung thư bệnh viện). Trờn cơ sở đú mới cú thể xỏc định được cỏc biến/chỉ số nghiờn cứu và định hỡnh cho phõn tớch số liệụ
Bước 2: Xỏc định loại hỡnh ghi nhận ung thư: ghi nhận ung thư cộng đồng hay ghi nhận ung thư bệnh viện.
Bước 3: Xỏc định cỏc điều kiện cần thiết cho ghi nhận ung thư, đặc biệt là ghi nhận ung thư quần thể cần cú nhiều điều kiện cần thiết nhất định.
Bước 4: Xỏc định nguồn số liệu: Xỏc định cơ sở y tế cũng như cỏc cơ sở khỏc cú thơng tin về cỏc trường hợp ung thư thuộc khu vực ghi nhận. Với ghi nhận ung thư bệnh viện cần xem xem cỏc sổ sỏch của phũng khỏm, hồ sơ bệnh ỏn, sổ ghi chộp đại thể, kết quả tế bào, sổ sỏch ghi chộp cỏc xột nghiệm khỏc như nội soi, huyết học, sinh hoỏ, Xquang. Với ghi nhận ung thư quần thể ngoài những sổ sỏch tại cỏc cơ sở điều trị cần cú những nguồn thụng tin khỏc như sổ bảo hiểm, cỏc cơ sở y tế tư nhõn, cỏc chương trỡnh phỏt hiện sớm ung thư, cỏc thống kờ tử vong, cỏc nhà dưỡng lóo, điều dưỡng….
Bước 5: Xỏc định phương phỏp thu thập thụng tin: cần chỳ ý đến hệ thống lưu trữ thụng tin của mỗi cơ sở, cỏch thu thập thụng tin tại mỗi cơ sở. Trờn cơ sở đú lập kế hoạch đến từng cơ sở để thu thập thụng tin.
Bước 6: Xỏc định cỏc nhúm thụng tin và cỏc thụng tin chi tiết cần thu thập cho phự hợp với mục đớch của ghi nhận và mó hố cỏc nhúm thụng tin. Cần phải hạn chế tối đa cỏc thụng tin cần thu thập để trỏnh sai số. Cỏc thụng tin về bệnh cần ghi nhận theo phõn loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 (ICD10).
Bước 7: Cỏch thức xử lý thụng tin: Khi cú một bệnh nhõn mới đến cần xỏc định xem bệnh nhõn này đó được ghi nhận trong mỏy tớnh chưa, nếu chưa
thỡ tiến hành ghi nhận. Nếu đó ghi nhận rồi thỡ cần kiểm tra xem đó đủ thụng tin về bệnh nhõn này chưa và bổ xung cỏc thơng tin cịn thiếụ
Bước 8: Kiểm tra chất lượng số liệu, đõy là bước quan trong nhất của quỏ trỡnh ghi nhận bao gồm 3 nội dung: (1) Định nghĩa ca bệnh và thời điểm mắc bệnh; (2) Tớnh đầy đủ của số liệu và (3) tớnh chớnh xỏc của số liệụ
Bước 9: Phõn tớch và viết bỏo cỏo kết quả ghi nhận ung thư. Cần tớnh toỏn cỏc chỉ số sau:
- Tỷ suất mới mắc một bệnh ung thư nào đú - Tỷ suất mới mắc đặc trưng theo tuổi, giới
- Cú thể tớnh thờm được cỏc yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư.
Việc loại trừ cỏc số liệu trựng lặp trong ghi nhận ung thư và tớnh tốn cỏc tỷ suất trờn bằng phần mềm CANREG 4 do Viện Nghiờn cứu Ung thư Quốc tế xõy dựng. Phần mềm này rất tiện lợi, đơn giản và cú thể được cài đặt trờn cỏc loại mỏy tớnh khỏc nhau [35].
Lịch sử ghi nhận ung thư
Với cỏc nỗ lực ban đầu ở một số nước chõu Âu đó cho phộp ước lượng được số ca mới mắc và số ca hiện mắc ở trong quần thể ở những năm của thế kỷ thứ 18. Ở Đức, việc ghi nhận ung thư đó bắt đầu từ năm 1900, ghi nhận tất cả cỏc trường hợp ung thư đó được điều trị. Bộ cõu hỏi đó gửi đến tận tay cỏc thày thuốc lõm sàng để ghi lại tất cả cỏc trường hợp ung thư vào ngày 15 thỏng 10 năm 1900. Bộ cõu hỏi đó được thụng qua vào giữa năm 1902 và 1908 ở Đức, Hungary, Iceland, Hà Lan, Bồ Đào Nha, Tõy Ban Nha và Thụy Điển. Tuy nhiờn, những cố gắng trong ghi nhận ung thư đó khụng thành cụng, do sự hợp tỏc khụng chặt chẽ của cỏc thầy thuốc ở cỏc bệnh viện. Một số nghiờn cứu tương tự như vậy đó được tiến hành ở Hoa Kỳ. Ghi nhận ung thư quần thể đầu tiờn được thực hiện ở Hamburg (Đức) năm 1926. Ba nữ y tỏ đó đến cỏc bệnh viện và cỏc phũng khỏm ở thành phố đều đặn. Họ đó ghi lại tờn
của cỏc bệnh nhõn mới mắc ung thư sau đú nhập và lưu trữ số liệụ Những số liệu này được so sỏnh một lần một tuần với nơi cấp giấy chứng tử. Một số ghi nhận quần thể khỏc cũng được thực hiện vào trước năm 1955. Hiện nay, cú hơn 200 tổ chức ghi nhận ung thư quần thể ở cỏc nước và cỏc vựng khỏc nhau trờn toàn thế giới, chiếm khoảng 5% dõn số thế giới, nhưng ghi nhận ung thư quần thể được thực hiện nhiều ở cỏc nước phỏt triển hơn cỏc nước đang phỏt triển [35]. Tại cỏc nước đang phỏt triển, việc ghi nhận ung thư thường chỉ thực hiện ở vựng thành thị, nơi mà việc tiếp cận chẩn đoỏn và điều trị bệnh tốt nhất.
Hệ thống ghi nhận ung thư quần thể đó được thực hiện rộng rói ở cỏc nước như Anh, xứ Wale, Scotland, cỏc nước ở Bắc Âu, Canada, Úc, New Zealand, Israel, Cuba, Zambiạ Tuy nhiờn, ghi nhận ung thư quần thể mới chỉ thực hiện được ở khu vực giới hạn (như Colombia, Ấn Độ, í, Hoa Kỳ). Một số ghi nhận đặc biệt chỉ ghi nhận ung thư ở những nhúm tuổi nhất định (ung thư trẻ em ở Oxford, Anh) hoặc vị trớ đặc biệt (ung thư dạ dày ruột ở Lyon, Phỏp). Ghi nhận ung thư ở bệnh viện được thực hiện ở nhiều nước trờn thế giới [35].
Ghi nhận ung thư đó được triển khai tại Việt Nam từ năm 2008 tại 6 tỉnh/thành phố thớ điểm: Hà Nội, TP Hồ Chớ Minh, Hải Phũng, Thỏi Nguyờn, Thừa thiờn-Huế và Cần Thơ. Đến năm 2010 đó được triển khai trờn 15 tỉnh/thành phố, bao gồm: Hà Nội, TP Hồ Chớ Minh, Hải Phũng, Thỏi Nguyờn, Thừa thiờn-Huế, Cần Thơ, Bắc Cạn, Bắc Ninh, Bắc Giang, Nam Định, Thanh Hoỏ, Đà Nẵng, Bỡnh Định, Kiờn Giang và Cà Maụ Nhờ đú, đó ghi nhận và tớnh toỏn được 16 loại ung thư phổ biến ở cả nam và nữ [19]. Tớnh đến năm 2014, đó cú 37 tỉnh/thành phố tiến hành ghi nhận được 18 loại ung thư phổ biến cả ở nam và nữ [19].
Một số khú khăn trong cụng tỏc ghi nhận ung thư
Đối với cỏc nước đang phỏt triển, những khú khăn trong ghi nhận ung thư thường gặp ở 3 nhúm nguyờn nhõn sau: khú khăn trong việc thu thập số
liệu bệnh nhõn ung thư ở cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh do cỏc cơ sở này thường ở trong tỡnh trạng quỏ tải nờn hệ thống ghi chộp thường khụng đầy đủ và khụng cập nhật thường xuyờn. Tại cỏc khoa giải phẫu bệnh khi làm xột nghiệm giải phẫu bệnh thường khơng cú địa chỉ bệnh nhõn. Địa chỉ của bệnh nhõn thường thiếu thụng tin hoặc khụng chớnh xỏc gõy nờn thiếu và trựng lặp bệnh nhõn. Việc ghi chộp cỏc thụng tin về bệnh cũng thiếu nờn khú khai thỏc được cỏc thụng tin về bệnh như chỉ ghi ung thư chứ khụng ghi ung thư gỡ [4].