Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.3. Phương phỏp nghiờn cứu
2.3.3. Phương phỏp thu thập số liệu
Phương phỏp thu thập số liệu được ỏp dụng trong nghiờn cứu này, đú là: Ghi nhận chủ động: nhõn viờn ghi nhận chủ động tới cỏc bệnh viện để tỡm kiếm ca ung thư.
2.3.4. Cỏc thụng tin cần ghi nhận và mó hố
2.3.4.1. Cỏc thơng tin cần ghi nhận
- Thụng tin ghi nhận chia làm 2 loại:
+ Thụng tin bắt buộc (thụng tin cơ bản) + Thụng tin linh hoạt (khụng bắt buộc)
Bảng 2.3. Cỏc thụng tin cần ghi nhận
Cỏc thụng tin Bắt buộc Khụng bắt buộc
Cỏc thụng tin nhận dạng cỏ nhõn
1. Họ tờn +
2. Số chứng minh nhõn dõn +
Cỏc thụng tin dõn số và bệnh
3. Ngày, thỏng, năm sinh (tuổi) +
4. Địa chỉ (nơi ở) +
5. Bệnh viện (nơi thu nhận bệnh nhõn) +
Cỏc thụng tin Bắt buộc Khụng bắt buộc
7. Ngày chẩn đoỏn +
8. Cơ sở cao nhất của chẩn đoỏn + 9. Phương phỏp phỏt hiện lần đầu +
10. Phõn loại GPB + 11. Giới + 12. Quờ quỏn + 13. Hồn cảnh gia đỡnh + 14. Tuổi mắc + 15. Quốc tịch + 16. Dõn tộc + 17. Tụn giỏo + 18. Nghề nghiệp + 19. Năm định cư +
20. Giai đoạn trước điều trị +
21. Giai đoạn sau phẫu thuật +
22. Vị trớ di căn xa +
23. U nhiều vị trớ +
24. Tớnh đối xứng 2 bờn +
25. Điều trị lần đầu +
Tỡnh trạng bệnh nhõn
26. Ngày cú thơng tin cuối +
27. Tỡnh trạng +
28. Ngày chết +
29. Nơi chết +
2.3.4.2. Mó hoỏ
a) Phõn loại và mó hoỏ cỏc khối u
Sử dụng phõn loại Quốc tế cỏc bệnh khối u (International Classification of Diseases of Oncology: ICD-O).
b) Phõn loại Quốc tế cỏc bệnh khối u gồm 3 phần chủ yếu:
Bảng số thứ tự về vị trớ u (Topography): Phần vị trớ được soạn thảo phự hợp với phần cỏc khối u trong chương II của ICD-10. Cỏc ký hiệu về vị trớ được mó húa bằng 4 kớ tự đi từ C00.0 đến C80.9. Cỏc kớ tự sau dấu chấm (.) để chỉ cỏc vị trớ chi tiết của khối u trờn một bộ phận hoặc cơ quan.
Bảng số thứ tự về hỡnh thỏi u (Morphology): Phần hỡnh thỏi u được kiểm tra và soạn thảo lại trờn cơ sở quyển danh phỏp và mó húa khối u xuất bản năm 1968. Cỏc kớ hiệu về hỡnh thỏi được mó húa bằng 5 kớ tự đi từ 8000/0 đến 9989/1. Bốn chữ số đầu để chỉ cỏc tờn gọi về mơ học riờng biệt và kớ tự thứ 5 sau gạch chộo là mó tớnh chất của khối ụ
/ 0............ Lành tớnh
/ 1............ Khụng rừ lành hay ỏc Ác tớnh giỏp ranh / 2............ Ung thư biểu mụ tại chỗ
Nội biểu mụ
Khụng xõm lấn
Khụng xõm nhập
/ 3............. Ác tớnh, vị trớ nguyờn phỏt
/ 6.............. Ác tớnh, vị trớ di căn, vị trớ thứ phỏt
/ 9.............. Ác tớnh, khơng xỏc định là vị trớ ngun phỏt hay di căn Mó hoỏ về phõn độ và sự biệt húa mơ học:
1............... Độ Ị............... Biệt húa cao 2............... Độ IỊ.............. Biệt húa vừa
3............... Độ IIỊ.............Ít biệt húa 4............... Độ IV..............Khơng biệt húa
5............... Độ V............ Độ mơ học hoặc sự biệt húa khơng xỏc định, chưa được cụng bố hoặc khụng ỏp dụng được.
Như vậy, cần cú 10 kớ tự để cú thể xỏc định hồn chỉnh về vị trớ, loại hỡnh thỏi, tớnh chất và sự phõn độ hoặc sự biệt húa của một khối ụ
Bảng mục lục được sử dụng để mó húa, bao gồm vị trớ u (cỏc vị trớ giải phẫu) hỡnh thỏi u (cỏc tờn gọi về mụ học) và cỏc tổn thương hoặc cỏc trường hợp giả u được lựa chọn.
2.3.5. Phương phỏp xử lý thơng tin trong q trỡnh ghi nhận
Hỡnh 2.2. Sơ đồ ghi nhận ca bệnh ung thư dạ dày
Một ca mới đến
Kiểm tra những thụng tin về người bệnh trong mỏy
Ghi nhận ca mới cho vị trớ ung thư
Vị trớ ung thư này đó ghi nhận Ghi nhận ca mới cho bệnh
nhõn và vị trớ ung thư Bổ sung thụng tin (nếu cần ) Chưa Rồi Rồi Chưa
2.3.6. Kiểm tra chất lượng của ghi nhận
Chất lượng thụng tin do cỏc GNUT thể hiện trờn ba khớa cạnh: tớnh so sỏnh, tớnh đầy đủ và tớnh chớnh xỏc.
* Tớnh so sỏnh được của số liệu là rất cần thiết để so sỏnh theo thời gian và so sỏnh với số liệu của cỏc GNUT khỏc.
- Định nghĩa về thời điểm mắc bệnh: trờn thực tế ung thư là bệnh món tớnh cú thời gian ủ bệnh kộo dài, khú xỏc định thời điểm “mắc bệnh”. Trong tất cả cỏc GNUT thời điểm mắc bệnh được coi là thời điểm chẩn đoỏn và được định nghĩa là:
+ Ngày khỏm lần đầu tiờn tại phũng khỏm bệnh (với BN khỏm bệnh) + Ngày vào viện (với BN điều trị).
+ Ngày đọc kết quả (nếu chẩn đoỏn tại khoa xột nghiệm).
+ Ngày chẩn đoỏn của thầy thuốc lõm sàng (nếu chẩn đốn ở ngồi bệnh viện).
+ Ngày mổ tử thi (nếu ung thư phỏt hiện trong mổ tử thi).
Nếu một bệnh nhõn được cung cấp thụng tin từ nhiều nguồn khỏc nhau, ngày mắc bệnh là ngày chẩn đoỏn sớm nhất.
Phõn loại bệnh tật và mó hoỏ:
+ Sử dụng cựng một hệ thống mó hoỏ (ICD-O).
+ Áp dụng cựng một luật mó hoỏ và hệ thống mó ổn định.
+ Sử dụng cựng một định nghĩa cho cỏc biến số trong ghi nhận và trong quần thể (vớ dụ nghề nghiệp, dõn tộc...).
* Tớnh đầy đủ của số liệu
- Ghi nhận đầy đủ nghĩa là tất cả cỏc trường hợp ung thư trong quần thể xỏc định đó được chẩn đốn thỡ phải được ghi nhận. Khơng núi tới những trường hợp ung thư khụng được chẩn đốn trong cộng đồng vỡ ghi nhận ung thư chỉ ghi nhận cỏc trường hợp đó được chẩn đoỏn.
- Cỏc hỡnh thỏi ghi nhận khơng đầy đủ:
+ Cựng một trường hợp ung thư được ghi nhận nhiều lần; khắc phục: cú đủ thụng tin để lọc trựng.
+ Cỏc ung thư khụng nằm trong diện ghi nhận vẫn được ghi nhận (do sai địa chỉ); khắc phục: thơng tin ban đầu phải chớnh xỏc.
+ Chưa phủ hết cỏc nguồn thụng tin nờn cú cỏc ung thư đó được chẩn đốn nhưng khơng được ghi nhận; khắc phục: thường xuyờn rà soỏt danh sỏch cỏc đơn vị tham gia ghi nhận và cỏc nguồn cung cấp thụng tin, bổ sung cỏc nguồn mớị
- Đỏnh giỏ tớnh đầy đủ của số liệu:
+ Nguồn số liệu: Để đỏnh giỏ tớnh đầy đủ của số liệu cần dựa trờn số lượt ghi nhận trờn một đối tượng, số nguồn thụng tin trờn một đối tượng. Khi tỷ suất ca được thụng bỏo qua chứng chỉ tử vong cao cho thấy cú thể cú nhiều trường hợp ung thư tiờn lượng tốt đó bị bỏ sút. Tỷ suất số ca cú chẩn đoỏn giải phẫu bệnh lý q cao cũng cú thể phản ỏnh tớnh khơng đầy đủ của số liệụ
+ Phương phỏp tỡm kiếm ca độc lập: Dựng cỏc nguồn số liệu độc lập kiểm tra chộo lẫn nhaụ Chọn ngẫu nhiờn cỏc nguồn số liệu đó sử dụng và rà soỏt lại cỏc ca ung thư. Phương phỏp “bắt đi bắt lại” để tớnh xỏc suất trung bỡnh một ca xuất hiện từ một nguồn số liệu là bao nhiờu (sử dụng tỷ xuất mắc/tử vong).
+ Phương phỏp so sỏnh lịch sử: Đỏnh giỏ tớnh ổn định của tỷ suất mắc theo thời gian, so sỏnh với số liệu của cỏc cộng đồng khỏc, sử dụng đồ thị mắc chuẩn theo tuổị
* Tớnh chớnh xỏc của số liệu
- Tỷ suất số trường hợp ung thư được ghi nhận phản ỏnh một đặc điểm nào đú.
- Cỏc yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng của số liệu: + Chất lượng của thụng tin ban đầụ
+ Chất lượng của việc sao chộp và mó hố thơng tin. - Cỏc phương phỏp đỏnh giỏ chất lượng:
+ Cỏc phương phỏp chẩn đoỏn: tỷ suất số ca cú chẩn đốn giải phẫu bệnh lý; tỷ suất ca được phỏt hiện qua chứng chỉ tử vong; kiểm tra ngược lại thụng tin. + Thụng tin bị thiếu: vị trớ ung thư khơng rừ; tuổi khơng rừ; cỏc thơng tin khỏc khụng rừ (giới, địa chỉ, ngày chẩn đoỏn, phõn loại giải phẫu bệnh lý).
+ Sao và mó hố lại thơng tin.
+ Phõn tớch kết quả ghi nhận và lý giải những thay đổi bất thường. + Tỡm kiếm cỏc phối hợp thơng tin bất thường (phương phỏp kiểm tra tớnh ổn định của số liệu): Giới và vị trớ; ngày cú hợp lý khơng? Cú thiếu cỏc thụng tin thiết yếu khụng? Mó số cỏc biến số cú đỳng với từ điển sử dụng khụng? Sự phự hợp tuổi/ngày chẩn đoỏn/ngày sinh? Sự phự hợp tuổi/ vị trớ u ngun phỏt/mơ bệnh học?
2.3.7. Nhập số liệu và xử trớ số liệu
2.3.7.1. Nhập thụng tin trờn phần mềm CANREG 4.
Việc mó hố bệnh và mơ bệnh học được tiến hành dựa theo cuốn phõn loại bệnh ICD-0.
2.3.7.2. Sơ đồ qui trỡnh ghi nhận và nhập số liệu
Hỡnh 2.3. Sơ đồ qui trỡnh ghi nhận, nhập và phõn tớch số liệu
2.3.7.3. Kiểm tra chất lượng số liệu
a) Độ tin cậy của số liệu
Chỳng tụi sử dụng phương tiện và biện phỏp sau đõy để kiểm tra tớnh tin cậy của thụng tin thu thập được:
- Phần mềm CANREG 4 kiểm tra thụng tin tự động cho phộp loại trừ những trường hợp đưa cỏc giỏ trị mó ngồi ngưỡng cho phộp hoặc những phối hợp thụng tin vụ lý (giới, vị trớ u nguyờn phỏt).
Làm sạch số liệu Mó húa Viết phiếu Lọc trựng cơ học Thu thập số liệu (Lập bảng tỷ suất mới mắc) Phõn tớch, bỏo cỏo Vào số liệu Lọc trựng trờn mỏy Sử dụng phần mềm CanReg
- Phương phỏp đỏnh giỏ tớnh hợp lý nội bộ của dữ liệu: Ghi nhận Ung thư duy trỡ kiểm tra dữ liệu định kỳ bằng phần mềm CHECK. Phần mềm CHECK sẽ đưa ra cỏc cặp thơng tin vơ lý. Sau đú cỏc nhõn viờn ghi nhận đối chiếu lại với thơng tin gốc để kiểm tra sự chớnh xỏc của thụng tin.
b) Tớnh đầy đủ của số liệu
GNUT sử dụng những biện phỏp sau đõy để đảm bảo tớnh đầy đủ của số liệu:
- Tiến hành ghi nhận chủ động ở hầu hết cỏc cơ sở y tế tham gia ghi nhận. Chỉ tiến hành ghi nhận thụ động ở những nơi cộng tỏc viờn nhiệt tỡnh đó cú kinh nghiệm về GNUT ớt nhất 1 năm trở lờn, được tập huấn, cập nhật kiến thức về GNUT tại Bệnh viện K, và thường xuyờn được giỏm sỏt tớnh đầy đủ và tớnh chớnh xỏc của cỏc ca ghi nhận.
- Tớch cực tỡm kiếm ca, bổ sung kịp thời khi xuất hiện nguồn thụng tin mới - Tiến hành thu thập thụng tin được tiến hành đều đặn với khoảng cỏch thời gian hợp lý (12 lần/năm đối với những cơ sở cú nhiều bệnh nhõn, 6 lần/năm đối với cỏc cơ sở ớt bệnh nhõn).
- Dựng biện phỏp “so sỏnh cỏc nguồn số liệu độc lập" để bổ sung cỏc trường hợp bị thiếụ
2.3.7.4. Cỏc chỉ số được tớnh tốn
Tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày thụ:
- Tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày thụ chung giai đoạn 2009-2013 CR = ổ ố ổ õ ố ướ ớ ớ ắ ả ả đ ạ đ ạ x100.000
- Tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày thụ cho nam giai đoạn 2009-2013 CR = ổ ố ổ õ ố ớ ướ ớ ớ ớ ắ ả ả đ ạ đ ạ x100.000
- Tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày thụ cho nữ giai đoạn 2009-2013 CR = ổ ố ổ õ ố ữ ớ ướ ớ ữ ớ ớ ắ ả ả đ ạ đ ạ x100.000
- Tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày thụ chung cho từng năm (2009, 2010, 2011, 2012, 2013)
CR = ổ ố õ ố ỡ ủ ă đú ớ ắ ă x100.000
- Tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày thụ của nam giới cho từng năm (2009, 2010, 2011, 2012, 2013)
CR = ổ ố õ ố ớ ướ ớ ớ ớ ắ ă đú ă x100.000
- Tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày thụ của nữ giới cho từng năm (2009, 2010, 2011, 2012, 2013)
CR = ổ ố õ ố ữ ớ ướ ớ ữ ớ ớ ắ ă đú ă x100.000
- Tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày thụ chung giai đoạn 2009-2013 theo tuổi và theo giớị
CR= ố õ ố ớ ắ ớ ớ ú ổ ú ổ õ ủ ả õ ả đ ạ đ ạ x 100.000 Tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày chuẩn hoỏ theo tuổi:
- Tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày chuẩn hoỏ theo tuổi chung giai đoạn 2009-2013.
- Tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày chuẩn hoỏ theo tuổi cho nam giai đoạn 2009-2013.
- Tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày cho chuẩn hoỏ theo tuổi cho nữ giai đoạn 2009-2013.
Dự bỏo xu hướng mới mắc ung thư dạ dày chuẩn hoỏ đến năm 2030
2.3.7.5. Phương phỏp tớnh tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày chuẩn hoỏ theo tuổi
= ố õ ố ướ ượ ự ă ớ ắ ă ú ổ ự ú ổ õ X 100.000
- Tỷ suất mắc chuẩn tớnh theo phương phỏp chuẩn trực tiếp, trong đú quần thể tham chiếu là quần thể dõn số chuẩn thế giớị Quần thể dõn số thế giới tham chiếu giai đoạn 2000-2025 [77].
Bảng 2.4. Phõn bố quần thể dõn số tham chiếu thế giới
Nhúm tuổi Tỷ lệ (%) Dõn số (người) Tiờu chuẩn SEER*Stat
<30 50,77 507.522 507.522 30-34 7,61 76.073 76.073 35-39 7,15 71.475 71.475 40-44 6,59 65.877 65.877 45-49 6,04 60.379 60.379 50-54 5.37 53.681 53.681 55-59 4,55 45.484 45.484 60-64 3,72 37.187 37.187 65-69 2,96 29.590 29.590 70-74 2,21 22.092 22.092 75-79 1,52 15.195 15.195 80+ 1,55 15.444 13945 Tổng 100,0 1.000.000 1.000.000
*Nguồn: WHO Standard Population for calculation of age-standardization of rates (WHO 2000-2025)[77]
- Cỏch tớnh theo cụng thức sau: [78] ASR (AAR) =
Trong đú:
ai: là tỷ suất mắc đặc trưng (AspR) ở lớp tuổi i wi: là dõn số chuẩn trong lớp tuổi i
A: Số người trong từng khoảng tuổi
Hoặc sử dụng cụng thức đơn giản hơn để tớnh tỷ suất mắc chuẩn theo tuổi (AAR hoặc ASR)
AAR = A i i A i i i w w a 1 1
2.3.7.6. Phương phỏp dự bỏo tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày đến năm 2030
Kỹ thuật phõn tớch hồi quy tuyến tớnh được ỏp dụng để đỏnh giỏ xu hướng mới mắc của ung thư dạ dày và dự bỏo tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày thụ theo năm [79],[80].
Để dự bỏo tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày thụ đặc trưng theo giới nam, nữ và tổng quỏt, phương trỡnh hồi quy tuyến tớnh đơn biến được xõy dựng dựa trờn số liệu tỷ lệ mắc mới ung thư trong 14 năm (2000-2013) của Thành phố Hà Nộị Từ phương trỡnh hồi quy tuyến tớnh này, chỳng tơi ước tớnh tỉ suất mắc mới ung thư dạ dày theo giới và tỉ suất mắc mới ung thư dạ dày chung cho Hà Nội tiếp theo đến năm 2030. Phương trỡnh dự bỏo tỷ suất mới mắc ung thư dạ dày (Y) theo năm (X). Cụ thể phương trỡnh ước lượng như sau:
- Nam: Y = 1693.349 - (0.8290909 * X), R2 = 0,834 - Nữ: Y = 671.6472 - (0.3272727 * X), R2 = 0,648 - Chung: Y = 1259.156 - (0.6163637*X), R2 = 0,645
Mơ hỡnh phõn tớch xu hướng tỷ suất mắc ung thư dạ dày thụ dựa trờn mơ hỡnh của Joliat tại Thuỵ Sĩ (2015-2030) và Nhật Bản (1975-1989), trong đú dựa trờn xu hướng giảm tỷ suất ung thư dạ dàỵ Quần thể dõn cư được đưa vào phõn tớch dựa trờn số liệu dự bỏo của Cục Thống kờ Hà Nội giai đoạn 2009-2013. Mụ hỡnh được tớnh dựa trờn phần mềm GraphPad Prism 5.0 for Mac OS X (Version 4.0, January 2013) [5], [80].
Mơ hỡnh dự bỏo xu hướng tỷ suất mắc ung thư dạ dày chuẩn hoỏ theo tuổi theo mơ hỡnh dự bỏo ung thư ‘Nordpred’ do tổ chức ghi nhận ung thư của Na Uy được hai tỏc giả Harald Fekjổr và Bjứrn Mứller xõy dựng. Việc dự bỏo xu hướng mắc cho đến năm 2030 qua 3 bước: (1) nhập số liệu vào mụ hỡnh; (2) tớnh dự bỏo và (3) phiờn giải kết quả. Quần thể dõn cư được đưa vào phõn tớch dựa trờn số liệu dự bỏo của Tổng cục thống kờ Quỹ dõn số Liờn hiệp quốc ‘‘Dự bỏo dõn số Việt Nam 2014-2049’’ [81].
2.3.7.8. Phương phỏp phõn tớch số liệu định tớnh
Số liệu định tớnh được phõn tớch theo kỹ thuật “Content-analysis” (phõn tớch nội dung). Thụng tin từ cỏc phiếu phỏng vấn sõu được mó hố thành những nhúm nội dung nhất định theo mục tiờu nghiờn cứu như: (1) Cụng tỏc đào tạo ban đầu và liờn tục (nội dung và phương phỏp); (2) Thời gian làm cơng tỏc ghi nhận ung thư; (3) Tớnh chớnh xỏc và cập nhật của ghi nhận ung thư; (4) Cụng tỏc giỏm sỏt số liệu ghi nhận ung thư; (5) Những khú khăn thường gặp và (6) Những đề xuất để cải thiện chất lượng số liệụ Sau đú, số liệu được phõn tớch theo nhúm nội dung và tổng hợp lại theo bản chất của vấn