Phần nào khụng chấp nhận đƣợc 6 Hoàn toàn chấp nhận đƣợc

- Cỏc yếu tố vật lý Cỏc yếu tố hoỏ học

3. Phần nào khụng chấp nhận đƣợc 6 Hoàn toàn chấp nhận đƣợc

Cỏc yếu tố mụi trƣờng CúCảm giỏcKhụng Mức độ chấp nhận mụi trƣờng

1 2 3 4 5 6 1. Tớnh chất khụng khớ Cú mựi Cú bụi Cú khúi 2. Vi khớ hậu Cảm giỏc núng Cảm giỏc lạnh Khụng khớ ẩm Khụng khớ ngột ngạt

11. Anh chị cú cảm thấy mụi trƣờng lao động của mỡnh bị ụ nhiễm khụng?

1. ฀Cú 2. ฀Khụng

12. Nếu cú thỡ yếu tố ụ nhiễm / gõy khú chịu là

1. ฀Bụi 4. ฀Núng

2. ฀Hơi khớ độc 5. ฀ ẩm

3. Cỏc yếu tố khỏc (ghi rừ)……………………… III. GÁNH NẶNG LAO ĐỘNG

( Đỏnh dấu vào ụ thớch hợp)

13. Anh chị thấy thời gian làm việc trong ca

1. ฀Ngắn 2. ฀ Trung bỡnh 3. ฀ Dài 4. ฀Quỏ dài

14. Anh chị thấy cụng việc của anh chị là

15. Anh chị thấy mức độ cụng việc của mỡnh cần phải làm trong ca là

1. ฀Rất khẩn trƣơng 2. ฀Khẩn trƣơng 3. ฀Trung bỡnh

16. Anh chị thấykhối lƣợng cụng việc cần giải quyết trong ca là

1. ฀ớt 2. ฀Trung bỡnh 3. ฀Nhiều 4. ฀Rất nhiều

IV. TèNH HèNH SỨC KHOẺ

17. Anh chị cú hỳt thuốc lỏ khụng 1. ฀cú 2. ฀Khụng

18. Nếu cú 1. ฀> 5 điếu / ngày 2. ฀<5 điếu / ngày

3. ฀Cú nhƣng nay đó bỏ

4. ฀Khụng hỳt

19. Anh chị cú bị mắc cỏc bệnh dƣới đõy khụng? Nếu cú thỡ bắt đầu bị khi nào?

1. ฀Viờm xoang Bắt đầu năm……………

2. ฀Hen Bắt đầu năm……………

3. ฀Chàm Bắt đầu năm……………

4. ฀Cao HA Bắt đầu năm……………

5. ฀Viờm phế quản mạn tớnh Bắt đầu năm……………

6. ฀Cỏc bệnh tim mạch Bắt đầu năm…………… 20. Anh chị cú thấy xuất hiện cỏc dấu hiệu sau khi lao động khụng