- Cỏc yếu tố vật lý Cỏc yếu tố hoỏ học
1. Trƣớc lao động 2 Trong ca lao động 3 Sau ca lao động
Cỏc dấu hiệu CúCảm giỏcKhụng nghỉ ngơiCú phải Nặng lờnTiến triển sau nghỉ ngơiVẫnthế Tốt hơn
Mệt mỏi Tức ngực
Đau nhúi vựng trƣớc tim
Đau đầu
Ho
Khú thở Ho khạc đờm Cú hay bị hắt hơi
21. Hàng ngày ngoài ca lao động cỏc anh chị cú xuất hiện cỏc triệu chứng cú những đặc điểm sau:(đỏnh dấu vào ụ thớch hợp).
21.1. Đặc điểm của triệu chứng HO
1 ễng (Bà) cú thƣờng ho lỳc ngủ dậy khụng? (khụng
tớnh thỉnh thoảng mới ho) Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2
2 ễng (Bà) cú thƣờng ho ban ngày hoặc ban đờm khụng?(khụng tớnh thỉnh thoảng mới ho
Nếu trả lời “khụng” ở 1 và 2 xin chuyển sang cõu hỏi 5
Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2
3 ễng (Bà) cú thƣờng ho nhƣ vậy ở hầu hết cỏc ngày hoặc đờm ớt nhất trong 3 thỏng mỗi năm và ớt nhất
trong 2 năm liờn tiếp khụng? Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2
4 ễng (Bà) bao nhiờu tuổi khi bắt đầu xuất hiện triệu
chứng ho? ___ ___ tuổi
21.2. Đặc điểm của triệu chứng KHẠC ĐỜM
5 ễng (Bà) cú thƣờng ho ra đờm lỳc ngủ dậy khụng? (Đƣợc tớnh khạc đờm sau khi hỳt điếu thuốc đầu tiờn hoặc ra khỏi nhà. Khụng tớnh khạc nhày từ hầu
họng)
Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2
6 ễng (Bà) cú thƣờng ho cú đờm ban ngày hoặc ban đờm khụng?? (khụng tớnh khạc nhày từ hầu họng)
Nếu trả lời “khụng ở 5và 6 xin chuyển sang cõu hỏi 10
Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2
7 ễng (Bà) cú thƣờng khạc đờm nhƣ vậy ở hầuhết cỏc ngày hoặc đờm ớt nhất trong 3 thỏng mỗi năm và
ớt nhất trong 2 năm liờn tục khụng? Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2
8 ễng (Bà) bao nhiờn tuổi khi bắt đầu xuất hiện triệu
chứng khạc đờm? __ __ tuổi
9 Khoảng 3 năm gần đõy, cỏc hoạt động bỡnh thƣờng của ễng (Bà) cú bị giỏn đoạn ớt nhất 1 đợt 3 tuần
bởi ho và khạc đờm tăng lờn khụng? Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2 21.3. Đặc điểm của triệu chứng KHể THỞ
10 Ngƣời dƣợc phỏng vấn cú khú khăn khi đi lại vỡ 1 nguyờn nhõn khỏc ngoài nguyờn nhõn do bệnh tim hoặcbệnh phổi khụng?
Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2
tốc độ bỡnh thƣờng khụng?
Nếu trả lời “khụng” chuyển sang cõu hỏi 17
12 ễng (Bà) cú thở hổn hển khi đo bộ cựng với 1
ngƣời khỏc bằng tuổi mỡnh ở cựng khu hà với tốc độ bỡnh thƣờng khụng?
Nếu trả lời “khụng” chuyển sang cõu hỏi 15
Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2
13 ễng (Bà) cú phải dừng lại để thở trong khi đi lại trong nhà (ở tốc độ bỡnh thƣờng theo thúi quen) khụng?
Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2 14 ễng (Bà) cú thở hổn hển khi mặc hoặc cởi quần ỏo
khụng? Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2
15 ễng (Bà) bao nhiờu tuổi khi nhận thấy mỡnh thở
khụng bỡnh thƣờng? __ __ tuổi
16 ễng (Bà) bao nhiờu tuổi khi lần đầu tiờn nhận thấy
mỡnh thở hụt hơi nhƣ đang thở hiện nay? __ __ tuổi 21.4.Triệu chứng thở Cế CỬ VÀ BểP NGHẸT ở
ngực
17 ễng (Bà) đó từng cú tiếng cũ cử hoặc tiếng rớt ở
ngực mỡnh khụng? Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2
18 ễng (Bà) đó từng bị thức dậy về đờm gần sỏng bởi
trƣớc nhất là cảm giỏc bị búp nghẹt ở ngực khụng? Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2 21.5. Cỏc cơn hen
19 ễng (Bà) đó từng bao giờ cú cơn khú thở diễn ra trong ngày hoặc đờm mà khụng hề làm gỡ gắng sức khụng?
Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2
20 ễng (Bà) đó từng bao giờ cú cơn khú thở xuất hiện
ngay sau khi ngừng tập thể dục khụng? Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2
21 ễng (Bà) đó từng bị thức dậy về đờm bởi cơn khú
thở khụng? Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2
22 Đó từng cú bỏc sỹ nào bảo rằng ễng (Bà) bị hen khụng?
Nếu trả lời “khụng” từ 19 – 22 , xin chuyển sang cõu hỏi 25
Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2
23 ễng (Bà) bao nhiờu tuổi lỳc cú cơn hen đầu tiờn? __ __ tuổi
24 ễng (Bà) bao nhiờu tuổi lỳc cú cơn hen cuối cựng? __ __ tuổi
25 ễng (Bà) cú bất kỳ ngƣời họ hàng nào bị hen
khụng? Cú [ ] 1 Khụng [ ] 2
Cảm ơn sự hợp tỏc của anh (chị)! Ngày thỏng năm 20…
PHỤ LỤC 2
(Ban hành kốm theo TT số 12/2006/TT-BYT ngày 10/11/2006 của Bộ Y tế)
CỤC Y TẾ GTVT
TRUNG TÂM BVSKLĐ&MT 73 Yờn Ninh - Ba Đỡnh - Hà Nội
ĐT: 04.3.7343151
CỘNG HềA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phỳc