Chương 4 BÀN LUẬN
4.2.5. Chỉ số ASA
4.3.6. Kỹ thuật đặt và phương phỏp cố định lưới nhõn tạo
* Về kỹ thuật đặt LNT, cỏc tỏc giả thường sử dụng một lưới cú kớch thước (10 x 15)cm, cuộn lại theo chiều dọc đưa qua trocar cú kớch thước 10mm (hoặc 12mm) vào ổ bụng đến khoang ngoài phỳc mạc. Sử dụng 2 pince khụng sang chấn trải lưới phẳng trong khoang ngoài phỳc mạc, đảm bảo lưới che phủ tất cả cỏc vị trớ thoỏt vị cú thể (trực tiếp, giỏn tiếp và đựi) và gối lờn đủ rộng theo tất cả cỏc hướng (từ củ mu bờn đối diện ở trong đến gai chậu trước trờn ở phớa ngoài và trờn vị trớ thoỏt vị ớt nhất 2cm) [2],[46].
* Về quan điểm cú cố định hay khụng cố định lưới nhõn tạo trong PTNS thoỏt vị bẹn núi chung và PT TAPP núi riờng vẫn cũn là chủ đề đang được tranh luận. Nghiờn cứu phõn tớch đa biến của Sajid và cs (2012) [89], gồm 8 nghiờn cứu ngẫu nhiờn cú đối chứng (7 nghiờn cứu về PT TEP, 1 nghiờn cứu về PT TAPP đều sử dụng lưới cú kớch thước mỗi chiều ớt nhất 10cm trở lờn) để so sỏnh hai phương phỏp cố định và khụng cố định. Kết quả ghi nhận 4/691 BN tỏi phỏt ở nhúm được cố định lưới và 3/691 BN ở nhúm khụng
được cố định, khụng cú sự khỏc nhau về nguy cơ tỏi phỏt giữa hai nhúm. Tỏc giả cho rằng khụng cố định LNT cú thể được chấp nhận một cỏch thường quy và an toàn trong PTNS.
* Về vị trớ cố định lưới nhõn tạo trong PT TAPP, đa số cỏc tỏc giả sử dụng tacker để cố định mộp trờn của lưới vào thành bụng từ trong ra ngoài ở phớa trờn của dải chậu mu và mộp dưới của lưới vào dõy chằng Cooper. Cỏc vị trớ trỏnh đặt tacker là bú mạch thượng vị dưới (cú thể tổn thương bú mạch này gõy chảy mỏu); và lưới ở phớa dưới của dải chậu mu (cú thể tổn thương thần kinh bỡ đựi ngoài hoặc nhỏnh sinh dục của thần kinh sinh dục đựi) [2],[46].
* Về phương tiện cố định lưới trong PT TAPP, cỏc tỏc giả thường sử dụng cỏc dụng cụ chuyờn dụng như tacker [2],[50], stapler [90], hoặc chỉ khõu [48],[63]. Cố định lưới bằng tacker cú một số thuận lợi như: kỹ thuật dễ thực hiện, rỳt ngắn thời gian phẫu thuật, lưới được cố định vào mụ chắc như dõy chằng Cooper và cung cơ ngang bụng nờn hạn chế sự di chuyển của lưới; nhưng nú cú hạn chế là cần phải cú phương tiện dụng cụ, chi phớ cao, và một số tỏc giả thụng bỏo tỉ lệ đau món tớnh do tổn thương thần kinh khi sử dụng tacker hoặc stapler là 0,5% - 14% [48]. Trong trường hợp khụng cú điều kiện sử dụng tacker, một số tỏc giả sử dụng chỉ Vicryl khõu cố định lưới, tuy nhiờn khi sử dụng chỉ khõu thường mất nhiều thời gian hơn, kỹ thuật khú hơn nhất là khi khõu cố định lưới ở vị trớ dõy chằng Cooper. Nghiờn cứu của Phạm Hữu Thụng (2007) [63], thực hiện PT TAPP trờn 28 bệnh nhõn TVB, sử dụng phương phỏp cố định lưới bằng Clip (50%), khõu cố định lưới (43%) và khụng cố định (7%). Với thời gian theo dừi trung bỡnh 26,08 thỏng, cú 2 BN tỏi phỏt trong vũng 6 thỏng sau phẫu thuật. Nghiờn cứu của Triệu Triều Dương và cs (2012) [62], khi thực hiện PT TAPP trờn 151 BN nam TVB, sử dụng chỉ Vicryl 3/0 hoặc ghim cố định lưới. Kết quả: khụng cú trường hợp nào cú biến chứng tụt lưới xuống vựng bẹn bỡu, kể cả cỏc trường hợp lỗ thoỏt vị lớn và cú 01 BN tỏi phỏt (0,66%) sau phẫu thuật 9 thỏng.
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi thực hiện cắt vỏt lưới ở 4 gúc, cuộn lại như hỡnh điếu thuốc lỏ theo chiều dọc, đưa qua trocar 10mm vào khoang ngoài phỳc mạc. LNT được trải phẳng đảm bảo che phủ tất cả cỏc vị trớ thoỏt vị cú thể (trực tiếp, giỏn tiếp và đựi) cũng như gối lờn đủ ở cỏc vị trớ sẽ được cố định (dõy chằng Cooper; trờn vị trớ thoỏt vị 2cm). Chỳng tụi thực hiện cố định LNT bằng Protack 5mm vào hai vị trớ là dõy chằng Cooper và cung cơ ngang bụng 57 BN chiếm 60,0%; khõu cố định mộp trờn của lưới nhõn tạo vào cung cơ ngang bụng 15 BN (15,8%) với mục đớch là hạn chế sự di chuyển xuống phớa dưới của lưới. Một số phẫu thuật viờn sử dụng lưới nhõn tạo cú kớch thước mỗi chiều ớt nhất 10 cm khụng cần cố định lưới 23 BN chiếm 24,2% (Biểu đồ 3.9 trang 66).