Chương 4 BÀN LUẬN
4.2.5. Chỉ số ASA
4.4.2. Chuyển đổi phương phỏp mổ
Nghiờn cứu của chỳng tụi gồm 95 bệnh nhõn TVB (104 thoỏt vị) được bằng KT TAPP, kết quả: phẫu thuật thành cụng 100% bệnh nhõn, khụng cú bệnh nhõn cần chuyển đổi phương phỏp mổ vỡ lý do kỹ thuật.
Đa số cỏc nghiờn cứu thụng bỏo tỉ lệ chuyển đổi phương phỏp mổ từ KT TAPP sang KT mổ mở là thấp. Litwin và cs (1997) [57], thực hiện KT TAPP cho 554 BN, ghi nhận 04 BN (0,7%) phải chuyển đổi sang KT mở với lý do: 01 BN bộo bệu; 01 BN thoỏt vị bỡu lớn; 01 BN do mất phẫu trường làm việc liờn qua đến ỏp lực bơm hơi; 01 BN tổn thương bàng quang chuyển mổ mở trỏnh nhiễm trựng LNT). Zacharoulis và cs (2009) [81], ghi nhận 2/45 BN (4,4%) chuyển sang KT mở bởi sự khú khăn về mặt kỹ thuật. Muschalla và cs (2016) [45], ghi nhận 03 BN (0,3%) phải chuyển đổi sang KT mở do dớnh nhiều ở phần thấp ổ bụng (02 BN) và tổn thương ruột non do đặt trocar theo phương phỏp mở Hasson. Một số tỏc giả khỏc khi thực hiện KT TAPP thụng bỏo tỉ lệ thành cụng là 100% BN như nghiờn cứu của Paganini (1998) [87], với n = 52 BN; Sharma và cs (2015) [88] với n = 30 BN; Lờ Quang Hựng và cs (2017) [85], với n = 89 BN và Bựi Văn Chiến (2015) [59], với n = 79 BN.
4.4.3. Cỏc tai biến
Cỏc tai biến của PT TAPP gồm cỏc tai biến toàn thõn (như tăng CO2 mỏu, tắc mạch khớ, tràn khớ màng phổi, liệt ruột) và cỏc tai biến liờn quan đến kỹ thuật mổ (như tổn thương tạng, tổn thương mạch mỏu, tổn thương thần kinh). Cỏc tạng cú nguy cơ tổn thương là ruột non, đại tràng và bàng quang. Nguyờn nhõn tổn thương ruột cú thể do đặt trocar, do bỏng điện hoặc do dụng cụ ở ngoài tầm nhỡn của camera, hoặc do bệnh nhõn cú tiền sử phẫu thuật vựng bụng dưới gõy dớnh ruột. Tổn thương bàng quang ớt gặp hơn (thường do
bàng quang căng hoặc do dớnh khoang ngoài phỳc mạc). Cỏc mạch mỏu cú nguy cơ bị tổn thương: thường gặp nhất là bú mạch thượng vị dưới (do đặt trocar hoặc phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc); cỏc mạch mỏu trong khoang ngoài phỳc mạc (do phẫu tớch, do đặt stapler hoặc tacker khi cố định lưới) [2].
Nghiờn cứu của đa số cỏc tỏc giả ghi nhận cỏc tai biến trong mổ, tỉ lệ chuyển đổi phương phỏp mổ của PT TAPP là thấp [94].
Bảng 4.3. So sỏnh cỏc tai biến trong mổ
Tỏc giả Tổn thương mạch mỏu Tổn thương tạng Chuyển đổi phương phỏp Cohen 1998 (n = 108) * 0,9% 0% Felix 1995 (n = 733) 0% 0,4% 0% Khoury 1995 (n = 60) 0% 0% 0% Van Hee 1998 (n = 33) 0% 0% 5% Baca 2000 (n = 2500) 0% 0,64% 0,24% Leibl 2000 (n = 5707) 0,5% 0,6% * * Khụng thụng bỏo
Cỏc nghiờn cứu gần đõy cũng thụng bỏo tỉ lệ cỏc tai biến trong mổ thấp, như nghiờn cứu của Jacob và cs (2015) [49], thực hiện PT TAPP trờn 15176 BN, ghi nhận cỏc tai biến ở nhúm TVB một bờn và hai bờn lần lượt là: chảy mỏu (0,99% và 0,84%); tổn tương mạch mỏu (0,31% và 0,33%); tổn tương ruột (0,13% và 0,14%); tổn thương bàng quang (0,14% và 0,99%), khụng cú sự khỏc nhau về tỉ lệ tai biến giữa hai nhúm. Nghiờn cứu của Muschalla và cs (2016) [45] trờn 787 bệnh nhõn TVB (1010 thoỏt vị), ghi nhận cỏc tai biến trong mổ gồm: tổn thương ruột non 4 BN (0,4%), trong đú cú 2 trường hợp do đặt trocar theo phương phỏp mở Hasson; 2 trường hợp do giải phúng dớnh rộng ruột non vào vựng bẹn sau phẫu thuật viờm phỳc mạc ruột thừa và cắt đại trực tràng mở rộng; tổn thương bàng quang (0,1%) do sẹo dớnh rộng ở khoang Retzius sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua đường bụng trước đú;
tổn thương mạch mỏu thượng vị dưới (0,1%); tổn thương mạch mỏu sinh dục (1%). Chuyển đổi phương phỏp mổ từ PT TAPP sang PT mở (0,3%) (trong đú 01 BN cú tổn thương ruột non ở trờn; 02 BN do dớnh nhiều ở phần thấp ổ bụng được phỏt hiện trong mổ).
Ở Việt Nam, Lờ Quang Hựng và cs (2017) [85] thực hiện PT TAPP trờn 89 BN thoỏt vị bẹn, ghi nhận tai biến trong mổ (17,3%) gồm: tràn khớ dưới da (12,4%), chảy mỏu mạch thượng vị dưới (1,1%), chảy mỏu mạch mu (2,2%), chảy mỏu từ mạch thừng tinh (3,3%).
Nghiờn cứu của chỳng tụi ghi nhận hai bệnh nhõn cú tai biến trong mổ (2,2%). Bệnh nhõn thứ nhất bị TVB thể giỏn tiếp, PTV khi phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc làm rỏch động mạch thượng vị dưới, động mạch được xử trớ bằng cặp clip. Bệnh nhõn thứ hai bị thoỏt vị bẹn hai bờn (bờn phải tỏi phỏt), khi phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc bờn phải làm rỏch bàng quang kớch thước khoảng 1cm. Bàng quang được khõu kớn bằng chỉ Monosyl 4/0 và lưu sonde tiểu 11 ngày, sau khi rỳt sonde bệnh nhõn tự đi tiểu; theo dừi bệnh nhõn này khụng thấy cú dấu hiệu nhiễm trựng lưới nhõn tạo. Kết quả bảng 3.22 (trang 75) cho thấy: số trường hợp tai biến ở hai nhúm thoỏt vị trực tiếp và giỏn tiếp là tương đương nhau. Qua 95 bệnh nhõn TVB (104 thoỏt vị và 102 kỹ thuật), về kỹ thuật chỳng tụi thực hiện thành cụng 100%; khụng cú bệnh nhõn cần chuyển đổi phương phỏp mổ; khụng cú tử vong trong mổ; khụng gặp tai biến tổn thương ruột, mạch mỏu lớn và tổn thương thần kinh trong khoang ngoài phỳc mạc.
4.4.4. Cỏc biến chứng
Theo Moldovanu và cs [7], sau PT TAPP cú nhiều biến chứng khỏc nhau được ghi nhận, trong đú: tụ dịch vựng bẹn là biến chứng thường gặp nhất (6%), cỏc biến chứng ớt gặp hơn là tụ mỏu vựng bẹn (1,8%), đau món tớnh vựng bẹn (0,6%). Một số biến chứng khỏc được ghi nhận trong cỏc bài giảng với tỉ lệ 1% hoặc ớt hơn gồm: nhiễm khuẩn/nhiễm khuẩn lưới nhõn tạo, bớ
tiểu, tổn thương bàng quang, di chuyển lưới, tắc ruột, viờm tinh hoàn thiếu mỏu, teo tinh hoàn.
Muschalla và cs (2016) [45], thực hiện PT TAPP 787 bệnh nhõn TVB (1010 thoỏt vị), ghi nhận cỏc biến chứng sớm: bớ tiểu (0,7%), tụ dịch (0,2%), sưng tinh hoàn (0,2%), viờm mào tinh hoàn (0,1%), chảy mỏu (0,1%), tụ dịch nhiễm trựng (0,1%), nhiễm trựng niệu (0,1%), nhiễm trựng lưới nhõn tạo 2 BN (0,2%). Baca và cs (2000) [60], thực hiện PT TAPP cho 1950 BN (2500 thoỏt vị), ghi nhận tỉ lệ tụ mỏu vựng bẹn (1,52%), tụ dịch (0,64%), nhiễm trựng rốn (0,04%), vấn đề của tinh hoàn (0,16%), dớnh ruột non (0,04%), thoỏt vị nghẹt qua lỗ trocar (0,28%).
Ở Việt Nam, nghiờn cứu của Triệu Triều Dương, Phạm Văn Thương (2013) [96], thực hiện PT TAPP cho 30 BN, ghi nhận tỉ lệ tụ mỏu bỡu (3,1%), bớ tiểu (12,5%). Lờ Quang Hựng và cs (2017) [85], thực hiện PT TAPP trờn 89 bệnh nhõn TVB, ghi nhận tỉ lệ bớ tiểu (33,7%), tụ mỏu vựng bẹn (2,2%), tụ mỏu bỡu (1,1%), tràn dịch màng tinh hoàn (1,1%).
Khi so sỏnh tỉ lệ biến chứng của PT TAPP với PT Lichtenstein (được coi là tiờu chuẩn vàng trong PT TVB), Scheuermann và cs (2017) [97] thực hiện một nghiờn cứu tổng hợp và phõn tớch me-ta gồm cỏc nghiờn cứu ngẫu nhiờn cú đối chứng trong điều trị TVB lần đầu, ghi nhận cỏc kết quả sau:
Bảng 4.4. So sỏnh biến chứng giữa mổ nội soi và mổ mở
Tỏc giả
Biến chứng PT TAPP (%) Biến chứng PT Lichtenstei(%)
Tụ mỏu Tụ dịch Nhiễm trựng Tổng Tụ mỏu Tụ dịch Nhiễm trựng Tổng Abbas 7,9 2,3 0 10,2 8,2 5,2 3,1 16,5 Anadol 0 0 8 8 4 0 4 8 Hamza 4 0 4 8 0 0 4 4 Heikkiner 0 5 0 5 5 0 0 5 Konniger 8,5 8,5 0 17,0 11,1 11,1 0 22,2 Pokorning 8,3 8,3 0 16,6 4,8 3,2 3,2 11,2
Nghiờn cứu của chỳng tụi ghi nhận số bệnh nhõn nhiễm khuẩn vết mổ trocar ở rốn 01 chiếm 1,1%, được điều trị bằng khỏng sinh và thay băng; số BN tràn khớ dưới da bụng mức độ nhẹ 01 chiếm 1,1% tự hết khụng cần điều trị; số BN tụ dịch vựng bẹn 04 chiếm 4,2%; số BN tụ mỏu vựng bẹn 03 chiếm 3,1% được điều trị nội khoa bằng thuốc khỏng sinh và giảm viờm, sau 03 thỏng kiểm tra lại bằng siờu õm khụng cũn dấu hiệu tụ dịch, tụ mỏu; số BN đau thừng tinh - tinh hoàn mức độ nhẹ 03 chiếm 3,1%, được điều trị bằng thuốc khỏng sinh, giảm viờm. Chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào bớ tiểu sau mổ và nhiễm khuẩn lưới nhõn tạo. Cú 05 BN đang điều trị bệnh đỏi thỏo đường là đối tượng nguy cơ mắc cỏc biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ, tuy nhiờn cả 05 bệnh nhõn này diễn biến hậu phẫu thuận lợi khụng cú biến chứng (do 05 bệnh nhõn trờn đang được điều trị duy trỡ đường huyết ổn định và phẫu thuật TVB là phẫu thuật sạch nờn nguy cơ nhiễm khuẩn rất thấp). Kết quả bảng 3.23 (trang 76) cũng cho thấy: số trường hợp biến chứng sớm ở hai nhúm thoỏt vị trực tiếp và giỏn tiếp là tương đương nhau.
Từ cỏc kết quả của cỏc nghiờn cứu trờn cho thấy tỉ lệ cỏc biến chứng sớm thường gặp sau PT TAPP khụng cao hơn so với PT Lichtenstein (được coi là tiờu chuẩn vàng trong PT mở TVB).