Chương 4 BÀN LUẬN
4.2.5. Chỉ số ASA
4.5.1. Tỡnh hỡnh theo dừi bệnh nhõn sau mổ
Ngay từ đầu chỳng tụi đó cú kế hoạch về việc theo dừi, liờn lạc với từng bệnh nhõn nhằm hạn chế tối đa bệnh nhõn bị mất tin. Kết quả: chỳng tụi theo dừi được 100% BN tại thời điểm sau mổ 01 thỏng và 03 thỏng; 93/95 bệnh nhõn chiếm tại thời điểm 12 thỏng chiếm tỉ lệ 97,8% và 91/95 bệnh nhõn tại thời điểm khỏm lại lần cuối cựng vào thỏng 07/2018, chiếm tỉ lệ 95,7%. Tỉ lệ mất tin là 4,3%. Thời gian theo dừi trung bỡnh là 18,4 thỏng, lõu nhất là 33 thỏng và ngắn nhất là 03 thỏng.
4.5.2. Cỏc biến chứng xa
Cỏc biến chứng xa sau phẫu thuật thoỏt vị bẹn nội soi gồm: đau và tờ vựng bẹn món tớnh, biến chứng thừng tinh và tinh hồn, thoỏt vị qua lỗ trocar, tắc ruột.
4.5.2.1. Đau và tờ bỡ món tớnh vựng bẹn
* Đau món tớnh sau PT TVB được định nghĩa là đau kộo dài trờn 3 thỏng. Nienhuijs và cs (2007) [104], thực hiện một nghiờn cứu tổng hợp phõn tớch me-ta đỏnh giỏ “Đau món tớnh sau phẫu thuật thoỏt vị bẹn cú đặt lưới nhõn tạo”, gồm 29 nghiờn cứu cú chất lượng tốt, trờn 80% bệnh nhõn được theo dừi với thời gian ớt nhất là 3 thỏng, ghi nhận một số kết quả: tỉ lệ chung của đau món tớnh vựng bẹn là 11%; tờ bỡ vựng bẹn là 9%. Sỏu nghiờn cứu so sỏnh PTNS (TAPP, TEP) với PT Lichtenstein, cho thấy PTNS được yờu thớch hơn
do ớt đau món tớnh; 02 nghiờn cứu thụng bỏo tổn thương thần kinh bỡ đựi ngoài là yếu tố nguy cơ trong PTNS.
* Về nguyờn nhõn gõy đau món tớnh sau cỏc PT TVB mở cú đặt lưới, Takata và cs (2016) [105] cho rằng do tổn thương một hoặc nhiều hơn 3 dõy thần kinh (thần kinh chậu bẹn, thần kinh chậu hạ vị và nhỏnh sinh dục của thần kinh sinh dục đựi) bởi vỡ chỳng đi ngang qua vựng phẫu thuật. Trong PTNS, khi lưới nhõn tạo được đặt trong khoang ngoài phỳc mạc thỡ tỉ lệ đau món tớnh ớt hơn so với phẫu thuật mở bởi vỡ khoang ngoài phỳc mạc khụng gần 3 dõy thần kinh cảm giỏc trờn, khụng cú sự cố định lưới vào ống bẹn và sự xơ húa thần kinh xung quanh lưới là ớt nhất. Do đú, nguyờn nhõn gõy đau món tớnh vựng bẹn cú thể được cho là do đặt lưới gần 3 dõy thần kinh vựng bẹn.Tuy nhiờn, một số tỏc giả khỏc lại cho rằng đau mạn tớnh vựng bẹn sau PTNS là do việc cố định lưới nhõn tạo bằng Protack, stapler hay chỉ khõu ở phớa dưới ngoài của dải chậu mu, gõy chốn ộp cỏc dõy thần kinh sinh dục đựi, thần kinh bỡ đựi ngoài, thần kinh chậu hạ vị và chậu bẹn, trong đú thần kinh bỡ đựi ngoài bị nhiều nhất (0,1% - 10%) [48],[106].
* Về mức độ đau, tờ món tớnh vựng bẹn sau PT TAPP, nghiờn cứu của Bittner và cs (2010) [107] ghi nhận: tại thời điểm 06 thỏng sau mổ tỉ lệ đau vựng bẹn là 16,4%, trong đú đau nhẹ 11,9%; đau vừa 4,1%; đau nhiều 0,4% (01 BN đau nhiều là do cố định lưới bằng clip và phải phẫu thuật lại để lấy clip). Muschalla và cs (2016) [45], tỉ lệ đau vựng bẹn là 44/1010 thoỏt vị chiếm 4,35%, trong đú đau nhẹ (VAS 1-3) là 2,77%; đau vừa (VAS 4-6) là 0,99%; đau nhiều (VAS 7-10) là 0,59% với thời gian theo dừi 05 năm. Ở Việt Nam, nghiờn cứu của Triệu Triều Dương và cs (2012) [62], thực hiện PT TAPP trờn 151 BN, khỏm lại xa được 135 BN, ghi nhận tỉ lệ dị cảm vựng là 3,31%.
* Khi so sỏnh với PT mở, nghiờn cứu của Takata và cs (2016) [105], ghi nhận tại thời điểm 06 thỏng sau mổ, tỉ lệ đau vựng bẹn khi nghỉ sau PT TAPP
là 0% so với 6,9% sau PT MK (onlay and mesh); 6,8% sau PT UPP (onlay and under mesh) và 0% sau PT Lichtenstein; tỉ lệ đau vựng bẹn khi vận động sau PT TAPP là 4,7% so với 19,8% sau PT MK; 13,6% sau PT UPP và 13% sau PT Lichtenstein. Mức độ đau đau món tớnh sau cỏc phẫu thuật trờn đều ở mức độ nhẹ và khụng cú bệnh nhõn nào đau đến mức cần dựng thuốc giảm đau, phúng bế thần kinh hoặc phẫu thuật.
* Một số nghiờn cứu khi theo dừi lõu dài thấy tỉ lệ và mức độ đau món tớnh sau PT TVB cú xu hướng giảm dần theo thời gian. Nghiờn cứu của Phan Đỡnh Tuấn Dũng (2017) [108], thực hiện PT TEP trờn 67 BN (79 thoỏt vị), ghi nhận tại thời điểm 01 thỏng (79 thoỏt vị): đau vựng bẹn 04 trường hợp (5,1%), rối loạn cảm giỏc bẹn bỡu 03 trường hợp (3,8%); tại thời điểm 12 thỏng (khỏm lại 61 thoỏt vị), số trường hợp đau bẹn là 01 (1,6%) và rối loạn cảm giỏc bẹn bỡu là 02 (3,2%); tại thời điểm 24 thỏng (khỏm lại 35 thoỏt vị), đau bẹn 01 trường hợp (2,9%) và rối loạn cảm giỏc bẹn bỡu 01 trường hợp (2,9%).
Nghiờn cứu của chỳng tụi ghi nhận số bệnh nhõn đau vựng bẹn món tớnh là 05 chiếm 5,3%; số bệnh nhõn tờ vựng bẹn món tớnh là 04 chiếm 4,2%; số bệnh nhõn vừa đau và tờ vựng bẹn món tớnh là 02 chiếm 2,1%. Tổng số bệnh nhõn đau, tờ vựng bẹn món tớnh tại thời điểm sau phẫu thuật 03 thỏng là 11 chiếm 11,6%. Tất cả những bệnh nhõn này đều đau mức độ đau nhẹ, khụng cần dựng thuốc giảm đau, phúng bế thần kinh hay phẫu thuật. Theo dừi những bệnh nhõn đau, tờ vựng bẹn món tớnh này đến thời điểm 12 thỏng, chỳng tụi nhận thấy mức độ đau của bệnh nhõn giảm dần, trong đú cú 02 bệnh nhõn vừa đau và tờ vựng bẹn nhưng hết triệu chứng tờ. Tại thời điểm khỏm lại lần cuối vào thỏng 07/2018 (trung bỡnh 18,4 thỏng sau mổ), số bệnh nhõn đau vựng bẹn cũn lại là 04 chiếm 4,4% và số bệnh nhõn tờ vựng bẹn cũn lại là 01 chiếm 1,1%. Như vậy với thời gian theo dừi trung bỡnh 18,4 thỏng, số bệnh nhõn đau, tờ vựng bẹn là 05 chiếm 5,5% (Bảng 3.25 trang 77).
4.5.2.2. Thoỏt vị lỗ trocar và tắc ruột
Điều trị thoỏt vị bẹn bằng PT TAPP cú hạn chế là phải đi vào ổ bụng nờn cú thể gặp một số biến chứng riờng của phương phỏp này như thoỏt vị lỗ trocar [7], tắc ruột sớm do ruột chui qua khe hở phỳc mạc khụng được đúng kớn hoặc tắc ruột do dớnh [50],[52]. Tuy nhiờn, cỏc nghiờn cứu trờn số lượng lớn bệnh nhõn được mổ bằng PT TAPP lại ghi nhận tỉ lệ cỏc biến chứng này thấp.
Nghiờn cứu của Baca và cs (2000) [60], trờn 1952 BN (2500 thoỏt vị), ghi nhận tỉ lệ thoỏt vị lỗ trocar (0,24%), tắc ruột non do dớnh vào khe phỳc mạc (0,04%). Nghiờn cứu của Muschalla và cs (2016) [45] trờn 787 BN (1010 thoỏt vị), ghi nhận tỉ lệ thoỏt vị lỗ trocar (3,18%), tắc ruột non (0,1%). Khi phõn tớch đa biến cho thấy những bệnh nhõn cú chỉ số BMI cao nhất hoặc thấp nhất thường xuất hiện thoỏt vị lỗ trocar cao hơn cú ý nghĩa so với những bệnh nhõn cú chỉ số BMI bỡnh thường và tỏc giả đề nghị sử dụng cỏc trocar cú kớch thước nhỏ từ 5 – 7mm để hạn chế biến chứng này. Ở Việt Nam, nghiờn cứu của Phạm Hữu Thụng (2007) [63], ghi nhận tỉ lệ thoỏt vị lỗ trocar là 3,5%.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, với thời gian theo dừi trung bỡnh 18,4 thỏng chỳng tụi khụng ghi nhận trường hợp nào thoỏt vị qua lỗ trocar cũng như cú dấu hiệu bỏn tắc hay tắc ruột phải nhập viện điều trị.
4.5.2.3. Biến chứng thừng tinh và tinh hoàn
Một số biến chứng của thừng tinh và tinh hoàn xảy ra sau PT TVB được thụng bỏo trong cỏc bài giảng là đau khi xuất tinh hoặc trong khi quan hệ tỡnh dục, giảm ham muốn tỡnh dục, viờm tinh hoàn do thiếu mỏu, teo tinh hoàn và vụ sinh. Nghiờn cứu của Pommergaard và cs (2007) [109] trờn 1421 bệnh nhõn TVB (nam giới = 1198; nữ giới = 223), được mổ bằng PT TAPP tại một trung tõm TVB ở Đan Mạch, ghi nhận tỉ lệ đau trong hoạt động sinh dục ở nam là (11,3%). Về vị trớ đau trong hoạt động tỡnh dục: gặp ở bỡu là chủ yếu (62,1%); sau đú đến vị trớ phẫu thuật (21,6%). Nghiờn cứu của Bittner và cs
(2010) [107], thực hiện PT TAPP trờn 276 BN, trong đú 248 BN khụng cú dấu hiệu đau trong hoạt động sinh dục trước mổ, theo dừi sau mổ được 240 BN ghi nhận 04 BN cú dấu hiệu đau liờn quan đến hoạt động sinh dục (2,9%). Ở Việt Nam, nghiờn cứu của Triệu Triều Dương và cs (2014) [95], ghi nhận tỉ lệ đau thừng tinh - tinh hoàn là 1,5% với 67 BN theo dừi được trờn tổng số 178 BN.
Nghiờn cứu của chỳng tụi ghi nhận:
- Số bệnh nhõn đau thừng tinh - tinh hoàn là 03 chiếm 3,3%. Những bệnh nhõn này đều đau tinh hoàn mức độ nhẹ và khụng cần sử dụng thuốc giảm đau.
- 75/95 bệnh nhõn (là những người dưới 65 tuổi hoặc những người cũn ham muốn tỡnh dục) khi được hỏi về cỏc dấu hiệu liờn quan đến hoạt động sinh dục (đau khi xuất tinh; giảm ham muốn tỡnh dục), ghi nhận 03 bệnh nhõn giảm ham muốn tỡnh dục so với trước mổ sau phẫu thuật 02 thỏng; khụng cú bệnh nhõn đau khi xuất tinh.
4.5.3. Tỏi phỏt
* Theo Gobal và cs (2013) [110], sự thành cụng của một phương phỏp PTTVB được đỏnh giỏ trước tiờn bởi tớnh ổn định của phẫu thuật, cỏc biến chứng ớt nhất, chi phớ nhỏ nhất và thời gian trở lại cỏc cụng việc hàng ngày sớm nhất; và khi so sỏnh cỏc phương phỏp PT TVB với nhau thỡ tỉ lệ tỏi phỏt được coi là yếu tố cú giỏ trị nhất. PTNS điều trị thoỏt vị bẹn được giới thiệu lần đầu tiờn bởi Ger năm 1982, sau đú được ỏp dụng phổ biến bởi Corbid, Schultz vào năm 1990. Tuy nhiờn, cỏc PTNS trong thời gian này khi theo dừi lõu dài cú tỉ lệ tỏi phỏt lờn đến 26%.
Đến năm 1991, hai phương phỏp PTNS đặt lưới nhõn tạo vào khoang ngoài phỳc mạc được sử dụng phổ biến đến ngày nay là PT TAPP và PT TEP, ghi nhận tỉ lệ tỏi phỏt dao động từ 0% - 2% tựy theo tỏc giả [10].
Bảng 4.5. So sỏnh tỏi phỏt sau mổ
Tỏc giả Năm Kĩ thuật Số thoỏt vị Tỏi phỏt
(%) Theo dừi (thỏng) Geis 1993 TAPP 450 0,7 6 – 30 Paton 1994 TAPP 106 0 1 – 12 Himpen 1993 TAPP 100 2 * Felix 1995 TAPP 733 0,3 24 Kavie 1995 TAPP 224 1,0 4 – 51 Mekezum 1993 TEP 51 0 * Kietmakis 1994 TEP 150 2 6,3 Ferzli 1995 TEP 326 1,6 18 Felix 1995 TEP 382 0,26 9 *Khụng thụng bỏo
* Để xỏc định cơ chế tỏi phỏt sau PTNS thoỏt vị bẹn, Lowham và cs [10] cho kiểm tra băng ghi hỡnh 13 trường hợp tỏi phỏt trong một nghiờn cứu thử nghiệm nội soi đa trung tõm của Fitzibon và cs, đưa ra cỏc nguyờn nhõn tỏi phỏt cú thể là:
Sự phẫu tớch khụng hoàn toàn khoang ngoài phỳc mạc, đõy là cơ chế chủ yếu. Phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc thường gõy cảm giỏc mệt mỏi, chỏn nản cho PTV, nhưng nếu khụng phẫu tớch đầy đủ sẽ khụng đỏnh giỏ được toàn bộ sàn bẹn, bỏ sút thoỏt vị, mụ tả khụng đầy đủ cỏc cấu trỳc mạc vựng bẹn.
Từ sự phẫu tớch khụng hoàn toàn khoang ngoài phỳc mạc dẫn đến cơ chế tỏi phỏt thứ 2 gồm: kớch thước và sự gối của LNT lờn cỏc vị trị thoỏt vị khụng đủ; vị trớ cố định lưới khụng đỳng và “tỏi phỏt thoỏt vị do u mỡ”. Do kớch thước lưới nhõn tạo khụng đủ nờn tất cả cỏc vị trớ thoỏt vị khụng được che phủ và khụng được gối lờn một khoảng cỏch đủ (2cm); một lưới nhỏ đặt ở
trờn vị trớ thoỏt vị cú thể dẫn đến tỏi phỏt vỡ sự mở rộng tiếp theo của vị trớ thoỏt vị hoặc do sự co của lưới. Mặt khỏc, nếu kớch thước lưới khụng đủ che phủ tất cả cỏc chỗ yếu nhất cú thể của sàn bẹn, kết quả dẫn đến sự tỏi phỏt thoỏt vị ở một vị trớ khỏc trong tương lai. Khi cố định lưới bằng chỉ khõu hoặc stapler phải vào tổ chức đủ chắc như dõy chằng Cooper và cung cơ ngang bụng sẽ hạn chế được sự di chuyển sớm của lưới, sự gấp vào của lưới vào chỗ thoỏt vị trong thời kỡ hậu phẫu trước khi cú sự xõm nhập của tế bào và sự lắng đọng collagen; tuy nhiờn, sự cố định hay khụng cố định lưới trong PT TAPP vẫn cũn đang tranh luận. Mặt khỏc, lưới cú thể bị rỏch và thoỏt vị tỏi phỏt cú thể đi qua khe giữa mộp của thoỏt vị và chỗ rỏch của lưới. Thờm vào đú, nếu khoang ngoài phỳc mạc khụng được phẫu tớch đủ và lưới được đặt vào vị trớ khụng đủ rộng cú thể gõy ra gấp lưới.
Nghiờn cứu của Paganini và cs (1998) [87], ghi nhận tỉ lệ tỏi phỏt sau PT TAPP là 3%. Khi phẫu thuật lại, tỏc giả nhận thấy một bệnh nhõn tỏi phỏt thực tế là thoỏt vị đựi khụng được phỏt hiện và một bệnh nhõn TVB giỏn tiếp bị tỏi phỏt thực sự nhưng tỏc giả khụng phõn tớch trường hợp này. Nghiờn cứu của Muschalla và cs (2016) [45], ghi nhận tỉ lệ tỏi phỏt sau PT TAPP là 0,4% (4/1010 thoỏt vị), với thời gian theo dừi sau 5 năm (85,3% BN), trong đú cú 02 BN đồng ý mổ lại bằng PT TAPP. Ở bệnh nhõn thứ nhất, nguyờn nhõn tỏi phỏt được nhận thấy là ở phớa ngoài và đuụi của lưới nhõn tạo; bệnh nhõn thứ 2 bị tỏi phỏt là do lưới bị đẩy vào bao thoỏt vị.
* Về thời điểm tỏi phỏt sau PT TVB, theo Lowham và cs [10] thỡ hầu hết cỏc trường hợp tỏi phỏt thoỏt vị sau phẫu thuật cú đặt lưới nhõn tạo xảy ra trong năm đầu tiờn và kết quả là do lỗi về kỹ thuật cựng với sự chọn lưới kớch thước khụng đủ, vị trớ đặt lưới khụng đỳng hoặc do hậu quả của cỏc biến chứng như nhiễm trựng hoặc tụ mỏu. Cỏc tỏc giả như Wantz, Stoppa và Rignault đều ghi nhận sự tỏi phỏt thoỏt vị trong cỏc nghiờn cứu của họ xảy ra
trong năm đầu tiờn và thường trong vũng 6 thỏng đầu sau mổ. Một nghiờn cứu ngẫu nhiờn đa trung tõm của Liem và cs (1997) [111] trờn 487 bệnh nhõn thoỏt vị bẹn được mổ bằng phương phỏp nội soi, ghi nhận tỉ lệ tỏi phỏt là 3% (17/487BN). Khi phõn tớch 17 BN tỏi phỏt, cú 14 BN (82%) tỏi phỏt xảy ra trong năm đầu tiờn và tỏc giả cho rằng cú thể do cỏc lỗi kỹ thuật như: bỏ sút thoỏt vị giỏn tiếp, phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc phớa ngoài khụng đủ dẫn đến cuộn lưới.
* Theo một số nghiờn cứu, sự tỏi phỏt thoỏt vị sau phẫu thuật nội soi cũng như mổ mở cũn phụ thuộc vào “quỏ trỡnh đào tạo” cũng như kinh nghiệm của PTV. Nghiờn cứu so sỏnh ngẫu nhiờn của Neumayer và cs (2004) [76], giữa hai nhúm bệnh nhõn TVB được điều trị bằng PT nội soi (n = 989BN) và PT mở (n = 994), tỏc giả nhận thấy mối liờn quan giữa kinh nghiệm của PTV và tỉ lệ tỏi phỏt như sau: trong PTNS, tỉ lệ tỏi phỏt là trờn 10% được thực hiện bởi 58 PTV đó thực hiện dưới 250 kỹ thuật và tỏi phỏt dưới 5% bởi 20 PTV đó thực hiện trờn 250 kỹ thuật với p < 0,001. Ở những bệnh nhõn bị TVB lần đầu, PTV cú nhiều kinh nghiệm khi thực hiện kỹ thuật thỡ tỉ lệ tỏi phỏt khỏc nhau khụng cú ý nghĩa giữa KT nội soi (5,1%) so với KT mở (4,1%); đối với PTV ớt kinh nghiệm thỡ tỉ lệ tỏi phỏt cao hơn sau PTNS (12,3%) so với phẫu thuật mở (2,5%). Trong trường hợp TVB tỏi phỏt thỡ tỉ lệ tỏi phỏt ớt hơn ở nhúm nội soi (3,6%) so với nhúm mổ mở (17,2%) đối với PTV nhiều kinh nghiệm và đối với PTV ớt kinh nghiệm nghiờn cứu khụng đủ số liệu phõn tớch.
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi ghi nhận 02 BN tỏi phỏt thoỏt vị trong vũng 06 thỏng sau mổ chiếm 2,2% (bệnh nhõn thứ nhất vào thỏng thứ 2; bệnh nhõn thứ hai vào thỏng thứ 4) (Bảng 3.26 trang 78). Hồi cứu lại chỳng tụi thấy bệnh nhõn thứ 1 cú tiền sử mổ mở thoỏt vị bẹn phải sau đú tỏi phỏt, bệnh nhõn thứ 2 là thoỏt vị bẹn trỏi giỏn tiếp. Hai bệnh nhõn này khi phẫu thuật được sử
dụng lưới nhõn tạo cú kớch thước 15 x 15cm, lưới được khõu cố định vào thành bụng. Bệnh nhõn tỏi phỏt thứ 2 đồng ý mổ lại sau 15 thỏng và chỳng tụi sử dụng PT Lichtenstein. Kiểm tra trong mổ là thoỏt vị bẹn giỏn tiếp, bao thoỏt vị lớn chứa mạc nối. Sau khi đẩy mạc nối lớn vào ổ bụng, qua cổ bao thoỏt vị khụng sờ thấy lưới nhõn tạo. Theo chỳng tụi, nguyờn nhõn tỏi phỏt thoỏt vị là do lưới bị di chuyển khỏi vị trớ thoỏt vị giỏn tiếp, cú thể do đặt lưới nhõn tạo kớch thước lớn nhưng phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc chưa đủ rộng dẫn đến gấp lưới.
4.6. Đỏnh giỏ kết quả sau phẫu thuật