Chương 4 BÀN LUẬN
4.2.5. Chỉ số ASA
4.3.3. Kỹ thuật phẫu tớch tạo khoang ngoài phỳc mạc vựng bẹn
Mục tiờu chớnh của thỡ này là phẫu tớch hoàn toàn khoang ngoài phỳc mạc vựng bẹn để bộc lộ tất cả cỏc vị trớ thoỏt vị cú thể (trực tiếp, giỏn tiếp và đựi), cho phộp đặt một LNT cú kớch thước đủ lớn (thường 10cm x 15cm) [7],[10],[86].
Đa số cỏc tỏc giả thực hiện kỹ thuật phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc như sau [2],[46],[87]: thực hiện đường mở phỳc mạc vựng bẹn bắt đầu từ dõy chằng rốn trong đi ra phớa ngoài, ở trờn vị trớ thoỏt vị đến gai chậu trước trờn. Mộp dưới phỳc mạc sau khi mở được kộo xuống phớa dưới, sử dụng dụng cụ tự đi vào vựng vụ mạch giữa phỳc mạc và mạc ngang để bộc lộ cấu trỳc thừng tinh. Mộp trờn phỳc mạc được phẫu tớch lờn trờn khoảng 2cm. Bao thoỏt vị trực tiếp được kộo trở lại ổ bụng; bao thoỏt vị giỏn tiếp thường nằm ở dưới thừng tinh được tỏch nhẹ nhàng khỏi thừng tinh (nếu bao thoỏt vị giỏn tiếp lớn thực hiện cắt ngang tại cổ bao, đầu xa để nguyờn). Sự phẫu tớch khoang ngoài
phỳc mạc được hoàn thành khi tất cả cỏc cấu trỳc giải phẫu chủ yếu sau được định: mạch mỏu sinh dục, ống dẫn tinh, bú mạch thượng vị dưới, tĩnh mạch chậu ngoài, dõy chằng Cooper và dải chậu mu.
Theo Sharma và cs (2015) [88], điều cốt lừi cho sự thành cụng của một phương phỏp PTNS thoỏt vị bẹn là tạo được một khoang ngoài phỳc mạc chuẩn để đặt LNT và sự khỏc nhau cơ bản giữa hai kỹ thuật TAPP và TEP là cỏch tiếp cận để tạo ra khoang ngoài phỳc mạc này. Trong KT TAPP, việc tạo khoang ngoài phỳc mạc được coi là đơn giản hơn với hai lý do: thứ 1, đõy là khoang tự do cú sẵn ở trong ổ bụng; thứ 2, việc duy trỡ khoang ngoài phỳc mạc tương đối dễ hơn do sự thoỏt khớ và mất khoang làm việc do rỏch phỳc mạc khụng xảy ra như trong kỹ thuật TEP. Ngược lại, trong KT TEP nếu rỏch phỳc mạc lớn khớ CO2 sẽ đi vào ổ bụng làm cho phẫu trường làm việc bị hạn chế nhiều, do đú tỉ lệ chuyển đổi phương phỏp mổ sang KT TAPP hoặc KT mở theo một số thụng bỏo khoảng 11% và nguyờn nhõn được cho là do PTV thiếu kinh nghiệm, sử dụng cỏc dụng cụ cú đầu nhọn hoặc cú tiền sử dớnh phỳc mạc do lần mổ trước. Tỏc giả thực hiện một nghiờn cứu thử nghiệm ngẫu nhiờn tiến cứu so sỏnh KT TAPP (n = 30) với TEP (n = 30) trong điều trị TVB hai bờn, tỏc giả rỳt ra một số nhận xột: phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc được coi là dễ trong tất cả cỏc trường hợp TVB ở nhúm BN được mổ bằng KT TAPP, trong đú chỉ cú 13,33% cỏc trường hợp được coi là dễ ở nhúm BN được mổ bằng KT TEP. Về lý thuyết KT TEP do đi hoàn toàn ngoài phỳc mạc nờn ớt gặp tổn thương tạng nhưng kết quả của nghiờn này lại ghi nhận tỉ lệ tổn thương tạng là (0,11%) chỉ ớt hơn một chỳt so với KT TAPP là (0,21%).
Thực hiện KT TAPP trờn 95 bệnh nhõn TVB, chỳng tụi rỳt ra một số nhận xột khi phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc như sau:
- Đường mở phỳc mạc vựng bẹn thường đi từ ngoài vào trong ở trờn vị trớ thoỏt vị từ 2 đến 3 cm là đủ vỡ khi mộp trờn phỳc mạc được phẫu tớch lờn trờn 2cm nữa sẽ cho phộp đặt một LNT gối lờn trờn cỏc vị trớ thoỏt vị ớt nhất 2cm (hạn chế được thoỏt vị tỏi phỏt theo kinh nghiệm một số tỏc giả).
- Sự phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc nờn bắt đầu từ khoang Retzius đến khoang Bogros, khi đú phẫu trường sẽ rộng hơn và thuận lợi hơn cho việc phẫu tớch bao thoỏt vị khỏi thừng tinh trong cỏc trường hợp TVB giỏn tiếp.