Chương 4 BÀN LUẬN
4.2.5. Chỉ số ASA
4.3.7. Kỹ thuật đúng phỳc mạc và cỏc lỗ trocar
Về quan điểm đúng phỳc mạc trong PT TAPP, đa số tỏc giả sử dụng chỉ tiờu Vicryl khõu vắt [45],[90],[91], một số tỏc giả khỏc lại sử dụng tacker [46],[81]; clip [63],[87], hoặc Stapler [92]; tuy nhiờn tất cả cỏc phương tiện đúng phỳc mạc đều chung một mục đớch là phải đảm bảo che phủ hoàn toàn lưới nhõn tạo, trỏnh lưới tiếp xỳc trực tiếp với tạng trong ổ bụng hoặc trỏnh thoỏt vị nội do ruột chui qua khe hở phỳc mạc.
Moldovanu và cs (2014) [7], trong bài bỏo về quy trỡnh KT TAPP, đó mụ tả kỹ thuật đúng phỳc mạc như sau: sử dụng chỉ tiờu đơn sợi 2/0, khõu vắt; nếu phẫu thuật viờn đứng ở bờn phải sẽ thực hiện đường khõu vắt từ phải sang trỏi, theo cỏch này việc khõu thường hiệu quả hơn và đường khõu luụn duy trỡ sự căng. Phỳc mạc sau khi khõu phải đảm bảo chỉ khụng bị căng, tỏc giả khuyờn để giảm sự căng phỳc mạc và thuận lợi cho việc khõu, phẫu thuật viờn nờn hạ thấp ỏp lực ổ bụng xuống 8 mmHg; ở những trường hợp phỳc mạc dũn và mỏng, sử dụng chỉ cú ngạnh hoặc đúng bằng Stapler. Tỏc giả đề nghị đúng cẩn thận tất cả cỏc chỗ hở phỳc mạc cú kớch thước trờn 5mm để trỏnh thoỏt vị nội hoặc lưới nhõn tạo tiếp xỳc với tạng trong ổ bụng.
Đúng phỳc mạc khụng kớn cú thể dẫn đến tắc ruột sớm ở thời kỳ hậu phẫu. Cueto và cs (1998) [93] thụng bỏo một ca lõm sàng ở BN nam 65 tuổi, TVB hai bờn, được mổ đặt lưới nhõn tạo từng bờn một, phỳc mạc vựng bẹn được đúng kớn bằng chỉ PDS khõu vắt. Ngày thứ 2 sau mổ, BN cú dấu hiệu tắc ruột và được mổ lại bằng PTNS ổ bụng, kiểm tra thấy nguyờn nhõn gõy tắc là 30-35 cm ruột non thoỏt vị qua chỗ hở phỳc mạc do khõu chỉ ở bờn phải. Ruột được kộo vào ổ bụng và khe hở phỳc mạc được đúng kớn bằng mũi chỉ chữ “X”; bệnh nhõn ra viện ổn định.
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi ỏp dụng phương phỏp đúng phỳc mạc bằng chỉ tiờu Vicryl 2/0 hoặc Vicryl 3/0, khõu vắt cho 95 bệnh nhõn TVB (với 104 thoỏt vị), kết quả khụng gặp trường hợp nào tắc ruột sớm ở thời kỳ hậu phẫu. Chỳng tụi cũng cú đồng quan điểm với Moldovanu nếu phẫu thuật viờn đứng ở bờn phải sẽ thực hiện đường khõu vắt từ phải sang trỏi và ngược lại, và khi sử dụng chỉ tiờu đúng phỳc mạc cũn giỳp tiết kiệm chi phớ cho BN so với sử dụng clip hoặc stapler.
4.3.8. Phẫu thuật kết hợp
Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 2/95 BN tinh hoàn trong ổ bụng chiếm 2,2% được phẫu thuật kết hợp trong cựng một thỡ với mổ TVB. Một bệnh nhõn TVB trỏi kốm tinh hoàn trỏi trong ổ bụng teo nhỏ (bệnh nhõn 41 tuổi), chỳng tụi chỉ định cắt tinh hoàn trỏi. Một bệnh nhõn TVB bờn trỏi kốm theo tinh hoàn phải trong ổ bụng, sau khi đặt lưới vựng bẹn bờn trỏi chỳng tụi tiến hành giải phúng tinh hoàn phải kết hợp với đường mở nhỏ ở nếp bẹn phải đưa tinh hoàn xuống bỡu. Theo dừi sau mổ 02 BN này cú kết quả tốt (khụng cú tai biến và biến chứng của phẫu thuật). Cú lẽ đõy cũng là một ưu điểm của PT TAPP vỡ cú thể xử lý một số bệnh kết hợp khỏc trong ổ bụng trong cựng một thỡ mổ.