Bảng 2.1. Đặc tớnh kỹ thuật của Protack
Đặc tớnh kỹ thuật Protack 5mm
Chất liệu Titanium
Số lượng tack / dụng cụ 30
Chiều cao Tack 3,8mm
Đường kớnh của Tack 3,96mm
Chiều dài phần chứa tack 35,5cm
“Nguồn: Protack 5mm của hóng Covidien”
2.2.4. Quy trỡnh phẫu thuật nội soi qua ổ phỳc mạc đặt lưới nhõn tạo điều trị thoỏt vị bẹn trị thoỏt vị bẹn
2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhõn trước mổ
- Bờnh nhõn được tắm rửa và cạo lụng vựng bẹn mu. - Nhịn ăn uống trước phẫu thuật 06 tiếng.
- Dựng khỏng sinh dự phũng trước mổ 01 tiếng.
- Trước khi trải khăn mổ, vựng mổ được sỏt khuẩn rộng theo hướng ly tõm 3 lần bởi chớnh tay PTV bằng Polyvidone Iodine 10% (Bestadin)
2.2.4.2. Phương phỏp vụ cảm
Gõy mờ nội khớ quản.
2.2.4.3. Tư thế bệnh nhõn và kớp mổ
- Tư thế: BN nằm ngửa, được cố định chắc vào bàn mổ với hai tay khộp sỏt vào thõn.
- Vị trớ kớp mổ: PTV chớnh đứng đối diện với bờn thoỏt vị; người phụ đứng cựng bờn ở phớa trờn PTV chớnh; dụng cụ viờn đứng bờn đối diện với PTV; bàn dụng cụ ở phớa chõn bệnh nhõn; màn hỡnh ở cựng bờn với vị trớ thoỏt vị.
2.2.4.4. Kỹ thuật mổ nội soi qua ổ phỳc mạc đặt lưới nhõn tạo điều trị thoỏt vị bẹn gồm 6 bước
* Bước 1: Đặt trocar
Đặt trocart thứ 1 cú kớch thước 10mm ở trờn rốn theo phương phỏp mở Hasson. Bơm CO2 vào khoang phỳc mạc với ỏp lực 12 mmHg, tốc độ bơm 3 lớt/phỳt.
Đặt hai trocar thao tỏc thứ 2 và thứ 3 (1 trocar 10mm, 1 trocar 5mm hoặc hai trocar 5mm) ở vị trớ giao của đường giữa xương đũn hai bờn và đường ngang qua rốn, dưới sự quan sỏt trực tiếp của camera ống soi.
* Bước 2: Bộc lộ vựng bẹn bờn thoỏt vị và xỏc định cỏc mốc giải phẫu.
Đặt bệnh nhõn ở tư thế đầu thấp 20 - 30° và nghiờng nhẹ về bờn phẫu thuật viờn để bộc lộ tốt toàn bộ vựng bẹn bờn thoỏt vị.
Xỏc định cỏc mốc giải phẫu bề mặt: dõy chằng rốn, cỏc nếp rốn, bú mạch thượng vị dưới, kiểu thoỏt vị, bú mạch sinh dục, ống dẫn tinh, tam giỏc đau, tam giỏc mạch.
* Bước 3: Tạo khoang ngoài phỳc mạc vựng bẹn bờn thoỏt vị
Đường mở phỳc mạc vựng bẹn bắt đầu ở phớa trờn gai chậu trước trờn, đi vào trong, ở trờn vị trớ thoỏt vị 2cm cho đến dõy chằng rốn giữa bằng múc đốt điện hoặc bằng kộo.
Mộp dưới phỳc mạc được kộo xuống dưới, sử dụng pince Kelly phẫu tớch vào vựng vụ mạch giữa phỳc mạc và mạc ngang, từ khoang Retzius đến khoang Bogros. Ở phớa trong sự phẫu tớch tiếp tục ở chỗ xương mu để bộc lộ được củ mu và dõy chằng Cooper; ở phớa ngoài, mộp dưới phỳc mạc được phẫu tớch xuống phớa dưới ngang mức ống dẫn tinh và mạch mỏu sinh dục phõn tỏn.
Mộp trờn phỳc mạc được phẫu tớch lờn trờn khoảng 2cm.
Khoang ngoài phỳc mạc được phẫu tớch hoàn toàn khi tất cả cỏc mốc giải phẫu được xỏc định (dõy chằng Cooper, bú mạch thượng vị dưới, ống dẫn tinh, cỏc vị trớ thoỏt vị trực tiếp và giỏn tiếp, dải chậu mu), cho phộp đặt một lưới nhõn tạo cú kớch thước đủ lớn.
* Bước 4: Xử lý bao thoỏt vị
Bao thoỏt vị trực tiếp được kộo trở lại ổ bụng bằng pince khụng sang chấn; bao thoỏt vị giỏn tiếp nhỏ thường nằm ở dưới thừng tinh, được phẫu tớch cẩn thận bắt đầu ở mặt ngoài và phớa đầu của bao ra khỏi thừng tinh. Trường hợp bao thoỏt vị lớn xuống đến bỡu cú thể cắt ngang ở cổ bao tại lỗ bẹn sõu, để trỏnh sự thụng thương giữa khoang phỳc mạc với vựng bẹn – đựi, đầu gần được khõu kớn bằng chỉ Vicryl 3/0 và đầu xa để nguyờn.
* Bước 5: Đặt lưới nhõn tạo.
Đõy là thỡ chớnh của phẫu thuật.
Chỳng tụi sử dụng lưới nhõn tạo cú kớch thước (10 x 15)cm, cắt vỏt ở bốn gúc, cuộn lại như hỡnh điếu thuốc lỏ theo chiều dọc đến nửa lưới, sử dụng
một mũi chỉ Vicyl 3/0 khõu cố định trước khi cuộn tiếp phần cũn lại của lưới và đưa vào ổ bụng qua trocar 10mm ở rốn.
Sử dụng hai pince khụng sang chấn đưa lưới nhõn tạo vào phớa dưới khoang ngoài phỳc mạc, cắt chỉ khõu lưới và trải lưới theo hướng lờn trờn thành bụng trước, đảm bảo lưới được trải phẳng ở trờn thừng tinh, cỏc gúc lưới nằm ở dưới phỳc mạc. Lưới nhõn tạo đảm bảo che phủ tất cả cỏc vị trớ thoỏt vị cú thể (trực tiếp, giỏn tiếp và đựi) và gối lờn cỏc vị trớ thoỏt vị ớt nhất 2cm, từ vị trớ củ mu ở phớa trong đến gai chậu trước trờn cựng bờn ở phớa ngoài.
Cố định lưới nhõn tạo: chỳng tụi sử dụng Protack 5mm cố định mộp trờn của lưới vào mặt sau cung cõn cơ ngang bụng cho đến dải chậu mu và cố định mộp dưới của lưới vào dõy chằng Cooper. Lưới ở vị trớ từ dải chậu mu đến phớa ngoài của động mạch chậu ngoài khụng được cố định vỡ vựng này cú nhỏnh đựi của thần kinh sinh dục đựi và thần kinh bỡ đựi ngoài đi qua. Vựng tam giỏc mạch là vựng giữa ống dẫn tinh và mạch mỏu tinh hoàn cú chứa động mạch chậu ngoài, tĩnh mạch chậu ngoài và thần kinh đựi cũng khụng được cố định lưới vỡ cú thể gõy tổn thương cỏc thành phần này. Trong trường hợp bệnh nhõn khụng cú điều kiện sử dụng Protack để cố định, chỳng tụi cố định mộp trờn của lưới nhõn tạo vào thành bụng bằng chỉ Vicryl 2/0 để hạn chế sự di chuyển xuống dưới của lưới. Một số phẫu thuật viờn khi sử dụng lưới nhõn tạo kớch thước lớn khụng cần cố định lưới.
Trong trường hợp thoỏt vị bẹn hai bờn, chỳng tụi đặt lưới nhõn tạo từng bờn một hoặc đặt một lưới nhõn tạo lớn từ bờn phải sang bờn trỏi.
* Bước 6: Đúng phỳc mạc vựng bẹn và cỏc lỗ trocar.
Phỳc mạc vựng bẹn được đúng kớn lại bằng chỉ Vicryl 2/0 hoặc 3/0, khõu vắt đảm bảo che phủ toàn bộ lưới nhõn tạo.
Đưa bệnh nhõn trở về tư thế bỡnh thường, thỏo hơi làm xẹp bụng; khõu lại cõn ở vị trớ trocar rốn bằng chỉ Vicryl số 1 và khõu da bằng chỉ Daflon.