Liều xạ phẫu Biến chứng
chán ăn
< 13Gy 13-14Gy >14Gy Tổng n % n % n % n %
Có 11 47,8 6 50 0 0 17 46
Không 12 52,2 6 50 2 100 20 54
Tổng 23 100 12 100 2 100 37 100
Nhận xét:
Sau xạ phẫu có 17 trường hợp xuất hiện dấu hiệu chán ăn chiếm tỷ lệ là 46%. Đối chiếu với liều xạ phẫu, sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05
MỘT SỐ CA LÂM SÀNG U THẦN KINH ĐỆM BẬC THẤP THÂN NÃO
ĐƯỢC XẠ PHẪU BẰNG DAO GAMMA QUAY
Ca lâm sàng 1: Bệnh nhân Đinh Văn V. nam, 54 tuổi, Mã HS: 110020360. Bệnh nhân vào viện do yếu nửa người phải, khó nói, rối loạn thăng bằng. Chẩn đoán: u thần kinh đệm bậc thấp cầu não. Chụp MRI sọ não có hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp cầu não, kích thước khối u: 2,1x1,4cm; chụp xung cộng hưởng từ phổ: Cho/NAA= 1,54; Cho/Cr= 2,2; NAA/Cr= 1,6. Chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma quay liều 14Gy. Sau xạ phẫu2 năm: khối u tan hết, bệnh nhân hết khó nói, tự sinh hoạt được.
Trước xạ phẫu (KT: 2,1x1,4cm) Sau 1 năm (KT:0,4x0,6cm) Sau 2 năm (Khối u tan hết)
Ca lâm sàng 2 : Bệnh nhân Tô Thùy Tr. nữ 14 tuổi. Vào viện ngày 20.05.2009, Mã HS: 90013546. Bệnh nhân vào viện vì đau đầu, lác mắt ngồi mắt trái, rối loạn thăng bằng. Chẩn đoán: U thần kinh đệm lan tỏa cầu não. Chụp MRI sọ não phát hiện u thần kinh đệm cầu não kích thước 1,2x2,2cm. Xung cộng hưởng từ phổ: Cho/NAA= 1,62; Cho/Cr=2,1; NAA/Cr=1,54. Bệnh nhân có chỉ định xạ phẫu dao Gamma quay liều 12Gy. Sau xạ phẫu 12 tháng: khối u tan hết, bệnh nhân đỡđau đầu, hết lác mắt, đi lại được.
Trước điều trị:
U có kích thước: 1,2x2,2cm
Sau điều trị 12 tháng:
U tan hết
Ca lâm sàng 3: Bệnh nhân: Đinh Thị Th. Nữ, 36 tuổi. Vào viện ngày: 30.03.2011, Mã HS: 110900269. Bệnh nhân vào viện vì lý do đau đầu. Chẩn đoán: u thần kinh đệm bậc thấp cầu não. Chụp MRI sọ não phát hiện u thần kinh đệm cầu não kích thước 2,6x2,4cm. Xung cộng hưởng từ phổ: Cho/NAA=1,7; Cho/Cr=2,4; NAA/Cr=1,71. Bệnh nhân có chỉ định xạ phẫu liều 16Gy. Sau xạ phẫu 3 năm: khối u đáp ứng 1 phần, triệu chứng đau đầu hết
Trước ĐT KT: 2,4x2,6cm Sau 1 năm KT: 0,9 x 1cm Sau 2 năm 0,8 x 0,9 cm Sau 3 năm KT 0,4 x 0,6cm
Chương 4
BÀN LUẬN
U thân não bao gồm u thuộc cuống não, cầu não, hành tủy. Đây là những vị trí có nhiều chức năng quan trọng của não bộ, chứa nhiều nhân, lưới và bó sợi thần kinh đi qua. Bệnh nhân có u thân não tiên lượng thường xấu, diễn biến nhanh, rầm rộ ảnh hưởng trực tiếp tới các dấu hiệu sinh tồn, để lại hậu quả nghiêm trọng với những di chứng nặng nề.
Chẩn đốn mơ bệnh học xác định bản chất u thân não là tiêu chuẩn vàng giúp tiên lượng bệnh và lựa chọn phác đồđiều trị. Tuy nhiên, khảnăng sinh thiết hoặc phẫu thuật lấy mẫu bệnh phẩm khó thực hiện, nguy cơ chảy máu và tử vong cao do u thân não nằm trong sâu, tập trung, chi phối nhiều chức năng thần kinh.
Ở nước ta, mặc dù những năm gần đây cácphương tiện chẩn đốn hình ảnh cùng với sự phát triển mạnh mẽ của ngành phẫu thuật ngoại khoa thần kinh, nhiều trang thiết bị, kỹ thuật được ứng dụng. Tuy nhiên, đối với u thân não chỉ định phẫu thuật hay sinh thiết lấy u cịn gặp phải khơng ít những khó khăn do sự khơng chấp thuận biến chứng từ phía bệnh nhân và gia đình người bệnh.
Vì vậy, chẩn đốn u thần kinh đệm bậc thấp thân não chúng tôi dựa vào biểu hiện lâm sàng, phương pháp chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, xung cộng hưởng từ phổ.
Từ tháng 7/2007 đến tháng 12/2013 chúng tôi tiến hành xạ phẫu bằng dao gamma quay cho 37 bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai. Những bệnh nhân này thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu, trong đó 10 bệnh nhân có u ở cuống não chiếm 27%, 21 trường hợp u ở cầu não (56,8%), 6 trường hợp u ở hành tủy (16,2%) (biểu đồ 3.3); 37 bệnh nhân được chẩn đoán dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI) có tiêm thuốc và xung cộng hưởng từ phổ (MRS) là u thần kinh đệm (UTKĐ) bậc thấp. Để thuận lợi cho việc phân tích đánh giá kết quả và bàn luận, chúng tôi sử dụng kết quả chẩn đốn xác định dựa trên MRI có tiêm thuốc và xung MRS theo các tiêu chí của Yin L, Zhang L [16] và Hansan Yerli [17]. Sử dụng những
đặc điểm hình ảnh có giá trị nhất của từng phương pháp chẩn đốn hình ảnh làm dữ liệu để phân tích kết quảđiều trị. Chẳng hạn đo kích thước khối u, chúng tơi sử dụng kết quả của chụp MRI, xác định chảy máu cũ hay chảy máu mới trong u chúng tôi dựa vào cả 2 phương pháp chụp CT và MRI, đánh giá vơi hóa trong u chúng tơi sử dụng kết quả trên phim chụp CT...)
4.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Tuổi và giới
Đặc điểm lứa tuổi là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới phương pháp điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Trẻ em và người già là hai nhóm tuổi có yếu tố tiên lượng xấu, khả năng gây mê hồi sức khó khăn, bệnh nhân bình phục sau mổ chậm hơn nên việc chỉ định phẫu thuật mổ mở ở những bệnh nhân này cần phải cân nhắc kỹ. Vì vậy, trước một bệnh nhân u não, đặc biệt u ở vị trí thân não câu hỏi cần phải đặt ra là bệnh nhân bao nhiêu tuổi, nam hay nữ, trẻ em, trung niên hay người cao tuổi?
Trong nghiên cứu của chúng tơi tuổi trung bình 30,1±16,2 tuổi, thấp nhất là 5 tuổi, cao nhất 63 tuổi, nam chiếm 54,1%, nữ chiếm 45,9%. (bảng 3.1). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với Jean- sésbastien Guillamo và cs nghiên cứu 48 trường hợp u thần kinh đệm thân não tuổi trung bình là 34 tuổi, thấp nhất 16 tuổi, cao nhất 70 tuổi [81]. Nghiên cứu của Trần Chiến [82] cũng cho thấy độ tuổi trung bình của u sao bào độ I là 23,3 tuổi, thấp nhất là 11 tuổi, cao nhất là 43 tuổi. U sao bào độ II tuổi trung bình là 32,7 tuổi, thấp nhất 9 tuổi, cao nhất 59 tuổi. Tỷ lệ nam chiếm 54%, nữ chiếm 46%. Tác giả Đồng Văn Hệ [45] với u sao bào bậc I tuổi trung bình 35, tỷ lệ nam/nữ=1,5/1. Độ tuổi thấp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Jallo GI MD [8] u thần kinh đệm thân não lứa tuổi thường gặp từ 7 đến 9 tuổi và một số các tác giả khác như của Emilie [83], Sean A.Grimm [84], B Benitez [85], Jong Won Kwon [86], Mark W Kieran [87]. Raj Kumara, Priyanka Kawal [88].
Tuy nhiên, nghiên cứu của Thomas Reithmeier và cs ở 104 bệnh nhân glioma thân não tuổi trung bình 40 (18-89 tuổi), nam chiếm 58,7%, nữ chiếm
41,3% [15]. Nghiên cu ca Meriỗ engửz v cs trên 44 bệnh nhân u thân não tuổi trung bình 57 tuổi (42-82 tuổi) [89]. Kết quả nghiên cứu của Thomas Reithmeier, Meriỗ engửz có độ tuổi trung bình cao hơn kết quả của chúng tơi, có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chỉ chọn một loại u thần kinh đệm bậc thấp thân não.
Những bệnh nhân có u thần kinh đệm ở thân não là vị trí mà khả năng phẫu thuật mổ mở khó khăn nên việc lựa chọn phương pháp xạ phẫu dao gamma quay là một liệu pháp tối ưu.Hơn nữa xạ phẫu bằng dao gamma quay là phương pháp điều trị không xâm nhập, bệnh nhân không cần phải gây mê, bảo đảm được tính an tồn trong và sau điều trị. Do đó có thể chỉ định đượcở những bệnh nhân trẻ tuổi và cao tuổi hơn các phương pháp khác.
4.1.2. Phân bố nhóm tuổi theo vị trí u thân não
Những khối u thần kinh đệm ở thân não bao gồm khối u ở vị trí cuống não, cầu não và hành tủy. Mỗi vị trí ở thân não chứa những chức năng quan trọng khác nhau gây nên các biểu hiện lâm sàng tùy theo từng mức độ. Do đó tiên lượng bệnh cho khối u ở mỗi vị trí thân não là khác nhau. Hơn nữa, hiệu quả điều trị còn phụ thuộc vào nhóm tuổi. Vì vậy, tìm hiểu mối liên quan giữa nhóm tuổi ở từng vị trí thân não giúp cho các nhà lâm sàng tiên lượng được kết quả điều trị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não gặp ở mọi lứa tuổi nhưng cao nhất là nhóm tuổi 20-50, chiếm 56,8%. Chúng tôi tiến hành phân tích từng nhóm tuổi theo vị trí u ở thân não cho thấy nhóm tuổi 20-50 gặp chủ yếu ở cuống não, chiếm 80% và ở cầu não chiếm 52,4%, nhóm tuổi < 20 chủ yếu gặp ở cầu não chiếm 47,6%, nhóm tuổi >50 tuổi khơng gặp một trường hợp nào có u ở cầu não.
Theo Fuchs I tổng kết 12 bệnh nhân u thần kinh đệm thân não có 6/12 chiếm 50% u ở vị trí cầu não gặp ở nhóm tuổi <20 tuổi, 41,67% u ở vị trí cuống não, 8,33% u ở vị trí hành tủy gặp ở nhóm tuổi >20 [69]. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Fuchs I.
Nghiên cứu của Chun Po Yen và cs nghiên cứu 20 bệnh nhân u thần kinh đệm thân não cho thấy gặp nhiều nhất là u ở cuống não có 16/20, chiếm 80%, u ở vị trí cầu não có 3/20 chiếm 15%, u ở vị trí hành tủy 1/20 chiếm 5% và phân bố rải rác ở mọi lứa tuổi [90]. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi có điểm khác biệt so với Chun Po Yen, sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của tác giả cịn nhỏ chỉ có 20 bệnh nhân.
Tìm hiểu sự phân bố nhóm tuổi theo vị trí khối u ở biểu đồ 3.1, kết quả cho thấy sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Kết luận về mối liên quan giữa nhóm tuổi và vị trí u thân não cho thấy khối u ở cuống não, cầu não, hành tủy có thể gặp ở mọi lứa tuổi khác nhau. Điều này nói lên tính chất bệnh lý các khối u ở thân não cũng như yếu tố tiên lượng bệnh.
4.1.3. Phân bố giới theo vị trí u
Kết quả ở biểu đồ 3.2 trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự phân bố nam và nữ tương đối đồng nhất ở từng vị trí u, ở cuống não nữ chiếm 30%, nam chiếm 70%; ở cầu não nữ 52,4%, nam 47,6%; ở hành tủy nữ chiếm 50% và nam chiếm 50%. Tiến hành so sánh ghép cặp theo giới ở từng vị trí thân não, sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Theo H.J. Chen, A.Panigrahy và cs [91] nghiên cứu 9 bệnh nhân glioma lan tỏa thân não tuổi trung bình 7,7±2,2 tuổi; nam chiếm tỷ lệ 44,44%; nữ chiếm tỷ lệ 55,56%. Nghiên cứu của Maciej S. Lesniak và cs 89 bệnh nhân glioma thân não nữ chiếm 83,31%, nam chiếm 51,69% [92].
Nói chung, trong các nghiên cứu u thân não tỷ lệ nam và nữ khơng có sự khác biệt. Các tác giả cũng khơng tìm hiểu về tỷ lệ phân bố giới tính ở từng vị trí thân não. Chúng tôi cũng nhận thấy rằng tỷ lệ phân bố giữa nam và nữ ở từng vị trí thân não khơng ảnh hưởng tới phương pháp điều trị.
4.1.4. Lý do vào viện
Lý do vào viện là triệu chứng xuất hiệntương đối sớm khiến bệnh nhân lo lắng phải vào viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi: đau đầu là dấu hiệu chủ yếu khiến bệnh nhân vào viện chiếm 32,5% (bảng 3.2). Đây cũng là dấu hiệu phát hiện ra bệnh. Đau đầu thường đến sớm hơn các dấu hiệu khác, đau đầu dai dẳng dùng thuốc giảm đau đỡ ít, đau tăng về đêm và gần sáng. Nguyên nhân đau đầu do khối u chèn ép gây tăng áp lực nội sọ. Dấu hiệu đau đầu cũng là dấu hiệu hay gặp trong các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Mai Trọng Khoa [93] lý do vào viện chủ yếu là đau đầu chiếm 72%. Theo Kiều Đình Hùng [94] lý do chính để bệnh nhân vào viện là dấu hiệu đau đầu chiếm 89% cao hơn kết quả nghiên cứu của chúng tơi, có lẽ đối tượng nghiên cứu của các tác giả là những bệnh nhân có kích thước khối u lớn hơn, xâm lấn chèn ép gây nên hội chứng tăng áp lực nội sọ.
Lý do vào viện đứng thứ 2 sau đau đầu là yếu nửa người chiếm 27%. Đây cũng là lý do chính buộc người bệnh phải đến viện. Khi khối u phát triển xâm lấn, chèn ép vào bó tháp dẫn đến yếu nửa người tăng dần đến liệt hoàn toàn là triệu chứng nguy hại nghiêm trọng ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng sống làm người bệnh hoang mang, lo lắng, mất tự chủ. Ngồi ra, lác mắt (18,9%), nhìn đơi (5,4%), tê nửa mặt (8,1%) là những lý do đôi khi gây nhầm lẫn về bệnh lý của mắt. Trong nghiên cứu của chúng tơi có khơng ít bệnh nhân đi khám mắt và phát hiện ra u thân não. Vấn đề này nói lên tính đa dạng và phức tạp của bệnh nhân bị bệnh u thân não.
4.1.5. Thời gian diễn biến bệnh
Thời gian diễn biến bệnh (bảng 3.3) được tính từ lúc bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu đầu tiên cho đến khi nhập viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian diễn biến bệnh trung vị là 30 ngày, lâu nhất 120 ngày, ngắn nhất 3 ngày. Nghiên cứu của Kiều Đình Hùng thời gian mắc bệnh cho đến lúc vào viện đa số là dưới 3 tháng (dưới 90 ngày) [46]. Theo Muller P.J và cs [95] u thần kinh đệm ác tính có thời gian phát triển nhanh dưới 3 tháng chiếm 70- 80%, nhưng thời gian diễn biến bệnh của các tác giả này vẫn lâu hơn trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả về thời gian diễn biến bệnh trong nghiên
cứu của chúng tôi ngắn hơn nhiều so với tác giả Kiều Đình Hùng, Muller P.J, có lẽ do đối tượng nghiên cứu của chúng tơi là những bệnh nhân có u ở vị trí thân não. Điều này một lần nữa lại khẳng định vai trị, chức năng và tính trầm trọng của bệnh nhân u thần kinh đệm thân não.
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng
Ở những thập niên trước, việc chẩn đoán u thân não chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, dấu hiệu thần kinh khu trú và hội chứng tăng áp lực nội sọ. Những năm gần đây, mặc dù phương tiện chẩn đốn hình ảnh phát triển mạnh mẽ nhưng cũng không thể thay thế được những dấu hiệu lâm sàng kinh điển. Do đó khai thác kỹ lưỡng các triệu chứng lâm sàng là một trong những yếu tố quan trọng góp phần định hướng sử dụng các phương tiện can thiệp cận lâm sàng trong chẩn đoán xác định bệnh.
Kết quả ở bảng 3.4 cho thấy bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não có biểu hiện lâm sàng với nhiều triệu chứng khác nhau, nổi bật là những dấu hiệu của thần kinh vận động, tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu của mắt, rối loạn thăng bằng, rối loạn cảm giác của cơ quan hầu họng.
Triệu chứng đau đầu hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 73% trong số các bệnh nhân nhập viện, đây cũng là triệu chứng chung của u não. Đau đầu làm cho bệnh nhân hoang mang, sợ hãi mất kiểm soát, tinh thần u uất. Kết quả này phù hợp với kết quả của Đồng Văn Hệ [45] là 72-80%, Trần Đức Thái [96] là 83,87%. Đau đầu là hậu quả của hiện tượng tăng nhẹ nồng độ CO2 trong máu do ngủ sâu, hiện tượng giãn mạch não và tăng áp lực nội sọ thoáng qua. Do đó đau đầu khơng có vị trí rõ rệt, thường giảm dần theo hoạt động thể chất.
Nôn xuất hiện muộn hơn đau đầu. Khi đau đầu dữ dội thì nơn, sau khi nơn thì đỡ đau đầu. Theo kinh điển thì nơn trong u não là nơn vọt, xảy ra vào buổi sáng khi đói, khơng liên quan đến bữa ăn. Nôn xuất hiện khi thay đổi tư thế nhanh, đột ngột. Đặc biệt u ở vị trí thân não sẽ kích thích các thể thụ cảm tại não thất IV và đè trực tiếp vào trung tâm nôn gây xuất hiện triệu chứng nôn không kèm theo đau đầu [97]. Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu