Tác dụng phụ Thời gian theo dõi (tháng) Ali Genc, 2011 [111] 22 16.4 (Trung bình)
6 khơng thay đổi, 15 giảm kích
thước, 1 tăng kích thước Không 36.7
Shild, 1997 [112] 1 15 Không thay đổi - 13 Bertalanfly, 2005 [113] 3 12.5-16 Tất cả đều giảm kích thước - 12-60 Cobery, 2001 [114] 4 9-13 Tất cảđều giảm kích thước Không 12-99 Pollock, 2001 [115] 1 18 Giảm kích thước Khơng 36 Andreson, 2001 [116] 4 16-20 Tất cả đều giảm kích thước Khơng 12-28 Tyler-Kabara,2001 [117] 4 14-20 Tất cả đều giảm kích thước Không 38-53 Hara, 2003 [118] 1 20 Giảm kích thước Khơng 12 Javedan, 2003 [119] 1 18 Giảm kích thước Không 25 Kim, 2007 [120] 13 15
(trung bình)
Tất cả đều giảm kích thước
nhưng 2 trường hợp tăng Không 61
Yen, 2007 [121] 7 16
(trung bình) 4 tan hết, 4 giảm kích thước Chảy
máu 60 Chúng tơi, 2014 37 12,7
(trung bình)
Bắt đầu giảm kích thước khối u
sau tháng thứ 6 Bảng 3.22 6 -76 Như vậy, xạ phẫu bằng dao gamma là phương pháp điều trị có hiệu quả, kiểm soát được u thần kinh đệm thân não.
4.5.4. Liên quan giữa kích thước u với dấu hiệu phù não, chèn ép tổ chức xung quanh, hoại tử trong u. xung quanh, hoại tử trong u.
Phù não quanh u xuất hiện do khối u xâm lấn, phá hủy cấu trúc xung quanh gây ra hiệu ứng khối choáng chỗ đồng thời chèn ép nghẽn mạch tại chỗ, ứ chệ tuần hồn, tắc sự lưu thơng dịch não tủy.
Khối u càng lớn khả năng xâm lấn chèn ép càng nhiều nên tỷ lệ phù não càng cao. Hơn nữa dấu hiệu phù não cịn phụ thuộc vào vị trí và bản chất ác tính của khối u. Phù não góp phần làm tăng thêm kích thước khối u gây nặng thêm các triệu chứng bệnh. Việc điều trị nội khoa chống phù não là bắt buộc và rất có ý nghĩa giúp cải thiện chất lượng sống, giảm nguy cơ tử vong cho người bệnh.
Trong nghiên cứu của chúng tơi có 37 bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não được xạ phẫu bằng dao gamma quay trong đó có 5/37 trường hợp phù não trước điều trị chiếm 13,5% (biểu đồ 3.10). Tìm hiểu mối liên
quan giữa kích thước khối u cho thấy kích thước khối u càng tăng thì tỷ lệ phù não và chèn ép xung quanh càng nhiều (biểu đồ 3.10 và bảng 3.16). Kích thước khối u càng lớn thì nguy cơ hoại tử trong u càng cao do thiểu dưỡng. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp 2/37 trường hợp chiếm 5,4% có hoại tử trong u ở nhóm u có kích thước >2-3cm (bảng 3.17). Kết quả phù não trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn kết quả của một số tác giả:
Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ phù não quanh u với một số tác giả
Tác giả (Năm) BN Số Liều trung bình (Gy) Thể tích (ml) Thời gian theo dõi trung bình (tháng) Biến chứng sau điều trị (%) Phù sau điều trị (%) Kondziolka et al, 2001 47 16 2,1 (trung bình) 43 26 27,3 Karlsson et al, 2012 22 33 - 78 41 - Pollock et al 2001 17 18 (trung vị) 2.1 51 59 - Kim et al 2007 65 14,55 - 29,6 - 7,7 Yin-Chen huang ª et al [122], 2006 30 16 1.19 (trung vị) 61 0 6,7 Chúng tôi, 2014 37 12,7 1,87 cm (trung bình) 28,7 Bảng 3.22 5,4
4.5.5. Thời gian sống thêm trung bình sau xạ phẫu
37 trường hợp u thần kinh đệm bậc thấp được xạ phẫu bằng dao gamma quay và theo dõi sau 6,12,24,36 tháng. Phân tích tỷ lệ sống thêm trung bình theo Kaplan-Meier cho thấy: thời gian sống thêm trung bình là 39,53 tháng với độ tin cậy 95% trong khoảng 29,9-49,2 (biểu đồ 3.11).
Nghiên cứu của Santosh Kesari và cs [101] trên 101 bệnh nhân glioma thân não thời gian sống trung vị là 58% trong 5 năm, cao hơn kết quả của chúng tơi, có thể đối tượng nghiên cứu của tác giả là những bệnh nhân có thang điểm Karnofski trung bình 80 điểm (nhóm I) cịn của chúng tơi chủ yếu là nhóm III. Santosh Kesari và cs [101] cũng đưa ra rằng việc sử dụng corticoid, độ mô học, thang điểm Karnofski, tuổi và hình ảnh trên phim MRI là những yếu tố tiên lượng, ảnh hưởng trực tiếp tới thời gian sống còn của người bệnh. Nghiên cứu của Thomas Reithmeier và cs trên 104 bệnh nhân glioma thân não thời gian sống thêm trung bình cho tất cả các giai đoạn là 18,8 tháng sau xạ phẫu, đối với glioma bậc thấp thời gian sống thêm là 26,4
tháng, glioma bậc cao thời gian sống thêm là 12,9 tháng, u nguyên bào thần kinh đệm thời gian sống thêm là 9,8 tháng [15] thấp hơn kết quả nghiên cứu của chúng tơi. Tìm hiểu phương pháp xạ trị chiếu ngồi, hóa chất đối với u thần kinh đệm thân não: Theo B Benitez [85] nghiên cứu 42 bệnh nhân glioma thân não trong đó 15/42 bệnh nhân được sử dụng phương pháp xạ trị chiếu ngồi, 12/42 bệnh nhân được truyền hóa chất, thời gian theo dõi trung bình 7,6 tháng. Kết quả cho thấy 33/42 bệnh nhân có bệnh tiến triển trở lại, 17/42 bệnh nhân tử vong, thời gian sống trung bình là 5,7 tháng. Tác giả Martin Benesch và cs [123] tổng kết 12 bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não thời gian theo dõi 45 tháng, xạ trị chiếu ngoài 54Gy cho 11 bệnh nhân, 9 bệnh nhân có sử dụng hóa chất, kết quả 3/12 chiếm 25% bệnh không tiến triển, khơng có trường hợp nào tái phát. Nghiên cứu của Hoàng Minh Đỗ [124] trên 43 bệnh nhân glioma bán cầu đại não cho thấy sự kết hợp giữa phẫu thuật với xạ trị đã mang lại kết quảđiều trị tốt hơn. Tuy nhiên, đối chiếu với kết quả nghiên cứu của chúng tôi phương pháp xạ trị chiếu ngồi, hóa chất hay kết hợp xạ trị và hóa chất mang lại kết quả điều trị thấp hơn kết quả điều trị bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay. Nghiên cứu của Marc HA Jansen* [14] cho rằng hóa chất khơng có hiệu quả với u thần kinh đệm bậc thấp ở thân não. Thống nhất quan điểm này chúng tơi khơng sử dụng hóa chất cho những u thần kinh đệm bậc thấp bởi lẽ hầu như u thần kinh đệm bậc thấp không ngấm thuốc sau tiêm nên sự phân bố thuốc hóa chất trong mô u là rất thấp. Kết quả nghiên cứu của Martin Benesch chưa khẳng định được vai trị của hóa chất tham gia trong điều trị u thần kinh đệm bậc thấp. Theo Sarah J. Nelson, Soonmee Cha, và cs [125] xạ phẫu Gamma Knife cho 46 bệnh nhân Glioblastoma Multiforme thời gian sống trung bình 10,4 tháng thấp hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên đối tượng nghiên cứu của tác giả là những glioma thân não bậc cao.
Một nghiên cứu của Darren Hargrave và cs [126] cơng bố 23 cơng trình nghiên cứu u thần kinh đệm lan tỏa thân não với đường cong sống thêm theo Kaplan-meier cho thấy thời gian sống thêm 1 năm 25-53%, 2 năm là 5-23%. Trong nghiên cứu này tác giả sử dụng phương pháp điều trị đa mô thức. Kết
quả của Darren Hargrave và cs cho thấy mặt dù u thần kinh đệm thân não dạng lan tỏa là loại u thần kinh đệm bậc thấp theo xếp loại mô học của WHO 2000. Nhưng tại vị trí thân não u thần kinh đệm dạng lan tỏa tiên lượng thường rất xấu, tỷ lệ sống còn thấp hơn rất nhiều so với u thần kinh đệm bậc thấp ở vị trí bán cầu não.
Đối với u thần kinh đệm bậc cao Nader Pouratian [127] nghiên cứu 48 bệnh nhân sử dụng xạ trị chiếu ngoài phối hợp với xạ phẫu dao Gamma, kết quả cho thấy thời gian sống thêm 16,2 tháng khả quan hơn so với xạ trị hay xạ phẫu đơn thuần. Phương pháp này hoàn tồn thực hiện được với những khối u ác tính ngồi thân não, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi là những u thần kinh đệm bậc thấp ở thân não.
Vấn đề này đã minh chứng tại sao u thần kinh đệm thân não hiệu quả điều trị thấp hơn u thần kinh đệm bán cầu não ở đa số các nghiên cứu đã được công bố.
4.5.6. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo từng nhóm tuổi
37 bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp được chia làm các nhóm tuổi < 20 tuổi, 20-50 tuổi, > 50 tuổi, thỏa mãn so sánh chuẩn χ² theo từng nhóm. Nhóm tuổi <20 thời gian sống trung vị là 24 tháng, tại thời điểm này ước tính cịn khoảng 20% sống sót, đến thời điểm khoảng 36 tháng khơng cịn trường hợp nào sống sót. Nhóm tuổi 20-50 thời gian sống trung vị là 36 tháng ước khoảng 40% sống sót sau xạ phẫu. Nhóm tuổi >50 thời gian sống trung vị là 30 tháng và tỷ lệ sống sót ước tính là 50% (biểu đồ 3.12). Cho đến nay chúng tơi chưa tìm thấy một nghiên cứu nào tìm hiểu về thời gian sống thêm theo nhóm tuổi của những bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não được xạ phẫu bằng dao gamma quay. Chính vì vậy kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy nhóm tuổi là một trong những yếu tốtiên lượng bệnh.
Tóm lại u thần kinh đệm bậc thấp thân não ở tuổi trẻ tiên lượng thường xấu hơn, bệnh tiến triển nhanh, nguy cơ sống sót rất thấp. Theo y văn u thần kinh đệm gặp chủ yếu ở độ tuổi dưới 20, đó cũng là một trong những thách thức to lớn ảnh hưởng trực tiếp tới các nhà lâm sàng đưa ra giải pháp điều trị hạn chế tỷ lệ tử vong, cải thiện chất lượng sống.
4.5.7. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo giới
Thời gian sống trung bình của nam là 51,22 tháng, độ tin cậy 95% trong khoảng 37,4-65,1. Thời gian sống trung bình của nữlà 25,35 tháng, độ tin cậy 95% trong khoảng 17,3-33,4. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. kiểm định Log-rank test (biểu đồ 3.13). Trong các nghiên cứu khác các tác giả không đề cập đến thời gian sống thêm trung bình của nam và nữ. Một câu hỏi đặt ra trong quá trình nghiên cứu, tại sao thời gian sống thêm trung bình giữa nam và nữ lại có sự khác biệt rõ rệt? Tiên lượng điều trị của nữ xấu hơn nhiều so với nam giới? phải chăng ở nữ có tỷ lệ đường kính khối u lớn hơn ở nam giới hay sự phân bố u ở những vị trí nguy hiểm như hành tủy, cầu não ở nữcao hơn ở nam giới. Tìm hiểu vấn đề này cho thấy khơng có khác biệt về kích thước, vị trí khối u giữa nam và nữ với p>0,05.
4.5.8. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo cấu trúc u
Thời gian sống trung bình của nhóm u có cấu trúc dạng nang: 25 tháng, u có cấu trúc dạng đặc: 34,14 tháng, u có cấu trúc dạng hỗn hợp: 41,2 tháng (biểu đồ 3.14). Kiểm định sự khác biệt bằng Test Log-rank, khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Theo Mai Trọng Khoa [60], Phan Sỹ An [50] xạ phẫu bằng dao gamma quay cho những khối u dạng đặc mang lại hiệu quả điều trị cao hơn khối u dạng hỗn hợp, cả hai loại này hiệu quả điều trị cao hơn dạng nang. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian sống thêm trung bình của những bệnh nhân có khối u dạng hỗn hợp cao hơn khối u dạng đặc và dạng nang. Tuy nhiên khơng có sự khác biệt về thời gian sống thêm trung bình giữa các nhóm cấu trúc của u.
4.5.9. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo từng vị trí u
Thời gian sống trung bình của nhóm u ở cuống não là 63,7 tháng, độ tin cậy 95% trong khoảng 48,4-78,9; ở nhóm cầu não là 26,4 tháng, độ tin cậy 95% trong khoảng 21,9-30,9; nhóm hành tủy là 23,3 tháng, độ tin cậy 95% trong khoảng 18,7-27,8. Ước tính đến thời điểm 18 tháng sau xạ phẫu với nhóm u ở cuống não khơng có trường hợp nào tử vong trong suốt thời gian theo dõi. Với u ở vị trí cầu não khơng cịn bệnh nhân nào sống sót tại thời điểm 36 tháng. U ở vị trí hành tủy khơng cịn trường hợp nào sống sót ở thời điển 30
tháng (biểu đồ 3.15). Theo Maciej S. Lesniak và cs [92] nghiên cứu 89 bệnh nhân glioma thân não trong đó có 57 trường hợp ngấm thuốc sau tiêm, kết quả u ở vị trí cuống não thời gian sống sau 3 năm là 57%, cầu não là 24% và hành tủy là 80%, ngược lại với kết quả nghiên cứu của chúng tơi những u ở vị trí cuống não thời gian sống cao hơn ở cầu não và hành tủy. Khó có thể giải thích vì sao?, tuy nhiên số bệnh nhân nghiên cứu cịn ít và đối tượng nghiên cứu của tác giả là những bệnh nhân glioma ngấm thuốc sau tiêm.
4.5.10. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm kích thước u
Nhóm u có kích thước <1cm: khơng có trường hợp nào tử vong sau xạ phẫu, nhóm kích thước từ 1-<2cm: thời gian sống trung vị là 36 tháng, nhóm 2- 3cm: thời gian sống trung vị là 24 tháng (biểu đồ 3.16). Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với P>0,05 (kiểm định Log-rank Test). Kết quả nghiên cứu cho thấy kích thước khối u càng nhỏ thì thời gian sống thêm trung bình càng lâu phù hợp với kết quả của Leksell, L [5]. Phải chăng những khối u có kích thước nhỏ khả năng chèn ép xung quanh ít hơn, tỷ lệ phù não cũng ít hơn và liều điều trị cao hơn nên hiệu quả điều trị tốt hơn. Tìm hiểu mối liên quan này cho thấy sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nhưng dù sao kết quả nghiên cứu cũng cho thấy kích thước khối u là một yếu tố tiên lượng ảnh hưởng trực tiếp tới hiệu quả điều trị. Do đó, việc phát hiện sớm, điều trị kịp thời giúp kiểm sốt hồn tồn những khối u thần kinh đệm bậc thấp thân não.
4.5.11. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm liều xạ phẫu
Thời gian sống trung bình ở nhóm bệnh nhân có chỉ định liều <13Gy là 22,72 tháng với độ tin cậy 95% trong khoảng 18,7-26,7. Nhóm 13-14Gy thời gian sống trung bình là 66,67 tháng với độ tin cậy 95% trong khoảng 45,7- 75,6. Nhóm >14Gy thời gian sống trung bình là 49 tháng với độ tin cậy 95% trong khoảng 31-67 (biểu đồ 3.17). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (kiểm định Log-rank Test). Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa liều điều trị với giá trị tới hạn chịu đựng của tổ chức thân não. Kết quả này cũng khẳng định rằng đối với u thần kinh đệm bậc thấp ở vị trí thân não, lựa chọn liều phù hợp mang lại hiệu quảđiều trị, giảm
thiểu tối đa tác dụng phụ ảnh hưởng tới mô não lành xung quanh là rất cần thiết giúp mang lại lợi ích sống cịn cho người bệnh.
4.5.12. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có phù não và khơng có phù não não và khơng có phù não
Thời gian sống trung bình của nhóm u thần kinh đệm bậc thấp khơng có phù não: 52,95 tháng (95%CI 40,1- 65,8). Thời gian sống trung bình của nhóm u thần kinh đệm bậc thấp có phù não: 19,33 tháng (95%CI 15,1- 23,5) (biểu đồ 3.18). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với χ²=20,65, p=0,000<0,05. Phù não là hậu quả biểu hiện sự xâm lấn, chèn ép, thể hiện mức độ trầm trọng của bệnh. Đối với những khối u có phù não kèm theo tiên lượng thường xấu, thời gian sống thêm ngắn hơn. Do đó những bệnh nhân có khối u thần kinh đệm bậc thấp thân não gây phù não, việc phối hợp với điều trị nội khoa chống phù não là rất quan trọng, kéo dài thời gian sống thêm, giảm nguy cơ tửvong cho người bệnh.
4.5.13. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình ở nhóm u có ngấm thuốc và khơng ngấm thuốc thuốc và không ngấm thuốc
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.19): 18,92% khối u có dấu hiệu ngấm thuốc sau tiêm trong đó 8,11% ngấm thuốc mức độ ít, 10,81% khối u ngấm thuốc vừa. Khảo sát thời gian sống theo Kaplan-meier của nhóm u thần kinh đệm bậc thấp ngấm thuốc và u thần kinh đệm bậc thấp không ngấm thuốc cho thấy thời gian sống trung bình ở nhóm u thần kinh đệm bậc thấp có ngấm thuốc 22,44 tháng thấp hơn so với nhóm u thần kinh đệm bậc thấp