1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của VPMPTCĐ
1.5.5 Viêm phổi ở các đối tượng đặc biệt
Viêm phổi ởngười già
Biểu hiện lâm sàng của VPMPTCĐ ở ngƣời già hoàn toàn khác so với
ngƣời trẻ tuổi, các triệu chứng thƣờng âm ỉ, thống qua và khơng cấp tính
điển hình nhƣ ở ngƣời trẻ. Viêm phổi ở ngƣời già có thể xuất hiện mà khơng có rét run, ho và đau ngực thƣờng rất nhẹ, các dấu hiệu thực thể thƣờng thay đổi. Các bệnh nhân có thể có tình trạng rối loạn ý thức, suy giảm đột ngột các chức năng và các bệnh lý nền thƣờng diễn biến nặng hơn [57]. Căn nguyên vi
khuẩn thƣờng gặp nhất gây VPMPTCĐ ở ngƣời già vẫn là S. pneumoniae;
tiếp theo đến H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae và Legionella spp. [58],[59]. Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân già mắc VPMPTCĐ có thể
lên tới 25% và cao hơn so với nhóm ngƣời trẻ tuổi [57].
Viêm phổi ở bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn (COPD)
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là một trong những biến chứng nặng xảy ra ở bệnh nhân COPD, mặt khác, các nghiên cứu về dịch tễ học cũng cho
thấy COPD là bệnh lý nền thƣờng gặp nhất có liên quan với viêm phổi. Các bệnh nhân COPD có thay đổi về giải phẫu bệnh học đối với niêm mạc của phế quản, tạo điều kiện cho các vi sinh vật gây bệnh ở phổi [60]. Ngồi ra, COPD cịn là yếu tố nguy cơ gây tử vong ở các bệnh nhân VPMPTCĐ. Kết quả
nghiên cứu của Restrepo MI. [61], Rello J. [62] cho thấy, các bệnh nhân COPD mắc VPMPTCĐ điều trị tại Khoa Điều trị tích cực có tỷ lệ tử vong cao (39%). Tỷ lệ tử vong sau 30 ngày và 90 ngày cao hơn so với các bệnh nhân không COPD.
Biểu hiện lâm sàng của VPMPTCĐ ở bệnh nhân COPD khác với các bệnh nhân viêm phổi khơng có bệnh lý nền kèm theo. Bệnh nhân thƣờng có sốc nhiễm khuẩn, thở nhanh, pO2 và bão hòa oxy thấp, ho khạc đờm mủ
catarrhalis là tác nhân thƣờng gặp ở bệnh nhân COPD bị mắc VPMPTCĐ
[43], vi khuẩn Gram âm và P. aeruginosa chiếm tỷ lệ cao trong VPMPTCĐ ở
các bệnh nhân COPD (từ 5,6%-13,5%) [60],[61],[62].
Viêm phổi ở người nghiện rượu
Viêm phổi và nghiện rƣợu đã đƣợc nhắc đến từ rất lâu và có mối liên quan mật thiết với nhau. Rƣợu làm suy giảm chức năng bảo vệ của tồn bộ
đƣờng hơ hấp từ mũi họng cho đến tận phế nang [63]. Căn nguyên thƣờng gặp gây VPMPTCĐ ở các bệnh nhân nghiện rƣợu là S. pneumoniae
[63],[64],[65], K. pneumoniae, L. pneumophilia và các trực khuẩn Gram âm
đƣờng ruột [64].
Các bệnh nhân viêm phổi nghiện rƣợu thƣờng phải điều trị tại các Khoa
Điều trị tích cực, có thời gian nằm viện kéo dài và chậm cải thiện lâm sàng
sau khi điều trị. Xét nghiệm thƣờng có tổn thƣơng phổi lan rộng, bạch cầu máu hạ và lâm sàng có biểu hiện của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.
Viêm phổi ở người suy giảm miễn dịch
Các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (SGMD) có thể là do bẩm sinh hoặc mắc phải. Biểu hiện lâm sàng của VPMPTCĐ ở các bệnh nhân SGMD phụ thuộc một phần vào loại SGMD và mức độ SGMD. Các loại SGMD chính gồm [43]:
- Giảm chức năng tế bào T (nhiễm HIV, giai đoạn muộn sau ghép tạng
đặc)
- Giảm chức năng tế bào B (SGMD dịch thể mắc phải)
- Giảm bạch cầu hạt (sau dùng hóa chất điều trị ung thƣ, giai đoạn sớm
sau cấy ghép tạng)
- Do dùng thuốc (steroides, azathioprine, methotrexate, anti-CD20)
Đối với bệnh nhân nhiễm HIV, tác nhân gây viêm phổi phụ thuộc vào
H. influenza là căn nguyên thƣờng gặp nhất. Tụ cầu, các vi khuẩn Gram âm
và đặc biệt là Pseudomonas hay gặp ở giai đoạn nhiễm HIV tiến triển. Các
căn nguyên hiếm gặp hơn là Rhodoccoccus equi và Nocardia. Ở giai đoạn
SGMD nặng (T-CD4<200 tế bào/mm3), các nhiễm khuẩn đa căn nguyên và đồng nhiễm Pneumocystis jiroveci cũng thƣờng gặp. Nguy cơ nhiễm Cytomegalovirus (CMV) và nấm Aspergillus tăng cao khi CD4 <50 tế
bào/mm3. Biểu hiện lâm sàng và tiên lƣợng của viêm phổi vi khuẩn ở ngƣời nhiễm HIV khơng có gì khác biệt so với ngƣời khơng nhiễm HIV, bao gồm sốt, ho khạc đờm, đau ngực, ran ở phổi.
Căn nguyên gây viêm phổi ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt phụ thuộc vào mức độ và thời gian giảm bạch cầu hạt. Khi bạch cầu hạt giảm nặng dƣới 500 tế bào/mm3 nguy cơ nhiễm vi khuẩn và nấm, đặc biệt là nấm Aspergillus
tăng cao. Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch liều thấp kéo dài trên 2 tuần sẽ làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn. Ngoài ra, tùy thuộc vào liều lƣợng và thời gian dùng steroides mà bệnh nhân có thể bị nhiễm nấm Aspergillus và nhiễm P. jirovecii [43].