Một bệnh nhõn cú cỏc biểu hiện lõm sàng nghi ngờ TALĐMP sẽ được
gửi đi làm siờu õm tim đỏnh giỏ bước đầu giỏ trị ỏp lực động mạch phổi. Khi cú cỏc dấu hiệu gợi ý tăng ỏp lực mạch phổi trờn siờu õm tim, cỏc thăm dũ tiếp theo được tiến hành nhằm chẩn đoỏn loại trừ nguyờn nhõn gõy tăng ỏp lực mạch
phổi khụng thuộc nhúm 1 như: nguyờn nhõn tim trỏi (Nhúm 2); nguyờn nhõn bệnh phổi (Nhúm 3), thuyờn tắc huyết khối ĐMP mĩn tớnh (Nhúm 4). Thụng
tim đỏnh giỏ ỏp lực và sức cản mạch phổi để khẳng định chẩn đoỏn TALĐMP.
Khi bệnh nhõn đĩ được chẩn đoỏn xỏc định TALĐMP, cỏc thăm dũ cũng được tiến hành nhằm chẩn đoỏn nguyờn nhõn gõy tăng ỏp lực động mạch phổi. Trỡnh tự thực hiện cỏc thăm dũ được điều chỉnh tựy thuộc vào bệnh cảnh lõm sàng [21].
1.3.6.2. Chẩn đoỏn giai đoạn bệnh, đỏnh giỏ nguy cơ và yếu tốtiờn lượng
Sau khi đĩ chẩn đoỏn xỏc định và chẩn đoỏn nguyờn nhõn TALĐMP, đỏnh giỏ mức độ nặng của bệnh là bước tiếp nối sang chiến lược điều trị. Đỏnh
giỏ phõn độ nguy cơ của bệnh nhõn là cần thiết để lựa chọn điều trị TALĐMP,
giống như đối với cỏc bệnh mĩn tớnh khỏc: suy tim, hen phế quản, ung thư. Khuyến cỏo năm 2015 của Hội Tim mạch và Hội Hụ hấp chõu Âu đưa ra mốc thời gian khỏm định kỡ 3-6 thỏng cho bệnh nhõn TALĐMP tại cỏc trung tõm chuyờn về tăng ỏp lực mạch phổi đối với bệnh nhõn ổn định [16].
Cõu hỏi cần trả lời tại mỗi lần bệnh nhõn đến tỏi khỏm: (1) Cú bằng chứng của bệnh nặng lờn so với lần khỏm trước khụng; (2) Yếu tố làm nặng bệnh nếu cú; (3) mức độ suy giảm chức năng thất phải; (4) Tỡnh trạng hiện tại của bệnh nhõn vẫn đạt tiờu chuẩn xếp vào nhúm nguy cơ thấp khụng?
Để trả lời cỏc cõu hỏi trờn, cần thiết phải cú sự tiếp cận bệnh nhõn tồn diện. Khụng nhất thiết phải đỏnh giỏ tất cả cỏc thụng số như bảng đỏnh giỏ tiờn lượng ở mỗi lần thăm khỏm, tuy nhiờn nờn đỏnh giỏ phõn độ triệu chứng cơ năng, khả năng gắng sức bằng một biện phỏp nhất định, chức năng thất phải bằng siờu õm tim hoặc định lượng ProBNP.
Bảng 1.5: Đỏnh giỏ nguy cơ ở bệnh nhõnTALĐMP [16]
Yếu tố tiờn lượng (ước tớnh tử vong 1 năm)
Nguy cơ thấp <
5%
Nguy cơ trung
bỡnh 5 -10% Nguy cơ cao >10%
Lõm sàng suy tim phải Khụng Khụng Cú
Triệu chứng nặng lờn Khụng Chậm Nhanh
Ngất Khụng Thỉnh thoảng Tỏi phỏt nhiều Phõn độ cơ năng theo
WHO
I, II III IV
Quĩng đường đi bộ 6
phỳt > 440m 165 - 440 m <165m Thăm dũ gắng sức tim phổi VO2 đỉnh > 15ml/phỳt/kg Dốc VE/VCO2 < 36 VO2 đỉnh 11- 15ml/phỳt/kg Dốc VE/VCO2 36 – 44.9 VO2 đỉnh <11ml/phỳt/kg Dốc VE/VCO2 ≥ 45 NT ProBNP < 300 ng/l 300 -1400 ng/l >1400ng/l Thăm dũ hỡnh ảnh (SÂT, CHT) S nhĩ phải < 18 cm2 Khụng cú dịch màng tim S nhĩ phải 18 -26 cm2 Khụng/ cú rất ớt dịch màng tim S nhĩ phải > 26 cm2 Tràn dịch màng tim Huyết động ALNP < 8 mmHg CI ≥ 2,5 l/p/m2 Bĩo hũa oxy tĩnh
mạch > 65%
ALNP 8 -14 mmHg CI 2,0 - 2,4
l/p/m2 Bĩo hũa oxy tĩnh
mạch 60- 65%
ALNP >14 mmHg CI < 2,0 l/p/m2
Bĩo hũa oxy tĩnh
mạch < 60%
Cỏc giỏ trị tham chiếu đỏnh giỏ nguy cơ chủ yếu dựa trờn ý kiến chuyờn gia. Cỏc giỏ trị này cú thể cú vai trũ tiờn lượng và định hướng điều trị, tuy nhiờn cần cỏ thể húa trờn từng bệnh nhõn cụ thể.
Trờn cơ sở đỏnh giỏ chi tiết tồn diện bệnh nhõn sẽ được phõn loại nguy cơ thấp, trung bỡnh hay cao sẽ diễn tiến bệnh nặng lờn hoặc tử vong. Cỏc yếu tố khụng liờn quan đến cỏc biện phỏp điều trị hạ ỏp lực ĐMP cú ảnh hưởng tới biểu hiện bệnh và tiờn lượng gồm: tuổi, giới, thời điểm chẩn đoỏn, bệnh kốm theo và bệnh nguyờn gõy TALĐMP [67].
Hiện tại cú một số phương phỏp để đỏnh giỏ nguy cơ trong tăng ỏp lực động mạch phổi: Cỏc biến số nguy cơ (theo Hội Tim mạch và Hội Hụ hấp chõu
Âu 2015) [16], phương trỡnh nguy cơ trong nghiờn cứu sổ bộ tại Phỏp [10, 68],
thang điểm nguy cơ trong nghiờn cứu sổ bộ REVEAL của Mỹ [69] và phương
trỡnh NIH [3]. Hầu hết cỏc cụng cụ đỏnh giỏ này chủ yếu được thiết kế để đỏnh giỏ tại thời điểm chẩn đoỏn ban đầu, khụng dựng để đỏnh giỏ lặp lại. Cỏch đỏnh giỏ nguy cơ theo khuyến cỏo của Hội Tim mạch và Hội Hụ hấp chõu Âu cú thể ỏp dụng tại thời điểm ban đầu và nguy cơ tiến triển bệnh ở những lần khỏm lại,
giỳp xỏc đỏp ứng điều trị và lựa chọn hướng điều trị tiếp theo. Tuy nhiờn cụng
cụ đỏnh giỏ này chưa được chứng minh mối tương quan giữa phõn tầng nguy
cơ và tiờn lượng bệnh [70].
1.4. Điều trịtăng ỏp lực động mạch phổi
Những tiến bộ gần đõy trong điều trị TALĐMP đĩ giỳp cải thiện tiờn lượng ở nhúm bệnh nhõn này. Cú nhiều loại thuốc điều trị hạ ỏp lực ĐMP khỏc
nhau nờn việc tối ưu húa sử dụng thuốc trong lõm sàng là cần thiết. Quyết định
điều trị dựa trờn tỡnh trạng nguy cơ cụ thể của từng bệnh nhõn. Vỡ TALĐMP là
một bệnh cú tớnh chất tiến triển nờn việc đỏnh giỏ nguy cơ cần được thực hiện lặp lại ở mỗi lần khỏm để điều chỉnh liệu phỏp điều trị. Cỏc thuốc điều trị hiện tập trung vào ba con đường khỏc nhau trong cơ chế bệnh sinh, việc phối hợp thuốc được coi là điều trị tiờu chuẩn.
Đối với hầu hết bệnh nhõn sẽ là phối hợp thuốc tỏc dụng theo con đường endothelin và con đường nitric oxit. Khi liệu phỏp phối hợp thuốc ban đầu
khụng đạt được mục tiờu đưa bệnh nhõn về mức nguy cơ thấp, nờn cõn nhắc
phối hợp thuốc thứ ba tỏc dụng theo con đường prostacyclin.
Sử dụng cỏc thuốc điều trị hướng đớch phối hợp với một tiếp cận điều trị tổng thể nhằm đảm bảo bệnh nhõn TALĐMP nhận được lợi ớch tối đa từ cỏc
phương phỏp điều trị hiện tại.
1.4.1. Cỏc biện phỏp điều trị chung
1.4.1.1. Thở oxy hỗ trợ
Tỡnh trạng giảm bĩo hũa oxy ở bệnh nhõn TALĐMP là nguyờn nhõn
chớnh gõy co thắt mạch phổi làm tăng hơn nữa sức cản mạch phổi. Đối với
những trường hợp TALĐMP trung bỡnh, nặng mức độ cơ năng NYHA III-IV, nờn thở oxy hỗ trợ, đảm bảo bĩo hũa oxy lỳc nghỉ > 90%. Những bệnh nhõn
được khuyờn hoạt động thể lực nhẹ nhàng và thở oxy hỗ trợ vào buổi đờm. Tuy
nhiờn hiệu quả lõu dài của thở oxy ở đối tượng bệnh nhõn này chưa được chứng minh qua cỏc nghiờn cứu ngẫu nhiờn [71].
1.4.1.2. Thuốc chống đụng
Vấn đề sử dụng thuốc chống đụng ở bệnh nhõn TALĐMP cũn nhiều tranh cĩi. Trờn cơ sở khả năng gặp biến chứng chảy mỏu ở một số phõn nhúm TALĐMP khi sử dụng chống đụng, cỏc khuyến cỏo hiện tại, dựa trờn ý kiến
chuyờn gia chỉ khuyờn cõn nhắc dựng thuốc chống đụng ở bệnh nhõn TALĐMP
vụ căn, cú tớnh gia đỡnh và liờn quan với dựng thuốc gõy chỏn ăn [72], hoặc
trường hợp cú biến chứng huyết khối động mạch phổi, rung nhĩ.
Việc cõn nhắc trong sử dụng thuốc chống đụng ở bệnh nhõn TALĐMP thể hiện qua số liệu của nghiờn cứu COMPERA và nghiờn cứu REVEAL: chỉ 50% - 60% bệnh nhõn TALĐMP vụ căn; 40% bệnh nhõn TALĐMP cú liờn quan với cỏc bệnh lý khỏc được sử dụng thuốc chống đụng [5, 38]. Trong nghiờn cứu COMPERA, tỷ lệ sống cũn sau 3 năm ở bệnh nhõn TALĐMP vụ căn cú sử dụng thuốc chống đụng tốt hơn so với bệnh nhõn khụng dựng thuốc
[38]. Đõy là nghiờn cứu sổ bộ tiến cứu lớn nhất đỏnh giỏ việc sử dụng thuốc chống đụng ở bệnh nhõn TALĐMP qua một thời gian theo dừi dài, ủng hộ cho khuyến cỏo sử dụng thuốc chống đụng ở bệnh nhõn TALĐMP vụ căn. Đớch INR (international normalized ratio) khuyến cỏo dao động từ 1,5 – 2,5 [73].
1.4.1.3. Thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu được sử dụng ở bệnh nhõn TALĐMP cú quỏ tải về thể tớch giỳp cải thiện triệu chứng. Tuy nhiờn cần sử dụng thận trọng ở liều thấp, đặc biệt trong những trường hợp TALĐMP nặng, khụng cú lỗ thụng trong tim do thất trỏi bị đố ộp làm cung lượng tim thấp, bệnh nhõn sẽ gặp tỏc dụng phụ
choỏng thỉu do huyết ỏp giảm thấp [16, 21]. Việc hạn chế dịch đưa vào cơ thể
được chỉ định khi cú phự, ứ trệ tuần hồn ngoại vi rừ.
1.4.1.4. Digoxin và cỏc thuốc tim mạch khỏc
Cỏc trường hợp nhịp tim nhanh ở bệnh nhõn TALĐMP vụ căn hoặc do
bệnh mụ liờn kết cú thể sử dụng thuốc chẹn kờnh canxi nhúm diltiazem. Khi nhịp tim nhanh kốm suy tim rừ hoặc cú rung nhĩ nờn sử dụng digoxin. Giảm tần số thất giỳp làm cải thiện cung lượng tim tức thỡ ở bệnh nhõn TALĐMP vụ
căn, tuy nhiờn hiệu quả khi sử dụng thuốc lõu dài chưa được biết rừ [74].
Hiện tại chưa cú bằng chứng thuyết phục chứng minh hiệu quả và tớnh an tồn của thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối khỏng thụ thể, thuốc chẹn beta giao cảm và ivabradine ở bệnh nhõn TALĐMP [16, 21].
1.4.1.5. Vấn đề thiếu mỏu và bự sắt
Thiếu mỏu khỏ thường gặp: 43% ở bệnh nhõn TALĐMP vụ căn, 46%
bệnh nhõn TALĐMP liờn quan với xơ cứng bỡ, 56% ở bệnh nhõn cú hội chứng Eisenmenger [75].
Cỏc dữ liệu hiện nay đều chỉ ra tỡnh trạng thiếu sắt liờn quan đến giảm hoạt động thể lực, tăng nguy cơ tử vong. Vỡ vậy cần định kỳ kiểm tra nồng độ
sắt huyết thanh ở bệnh nhõn TALĐMP, cõn nhắc bự sắt nếu cú tỡnh trạng thiếu sắt [16].
1.4.2. Điều trịđặc hiệu
1.4.2.1. Đỏnh giỏ nguy cơ trong TALĐMP
a. Lớ do và cỏch đỏnh giỏ nguy cơ:
Ở bệnh nhõn được chẩn đoỏn TALĐMP, việc lựa chọn phương phỏp điều
trị ban đầu một cỏch phự hợp sẽ đảm bảo cho bệnh nhõn cú kết quả điều trị lõu dài tối ưu. Bệnh nhõn sau đú cần được theo dừi chặt chẽ và điều chỉnh phỏc đồ
điều trị theo đỏp ứng lõm sàng.
Khỏi niệm về điều trị theo mục tiờu (goal oriented) đĩ được biết đến qua một loạt cỏc nghiờn cứu lõm sàng trong một số năm qua. Gần đõy hơn nữa, theo Hội Tim mạch và Hội Hụ hấp Chõu Âu khuyến cỏo tiếp cận điều trị bệnh nhõn
tăng ỏp lực động mạch phổi dựa trờn đỏnh giỏ cỏc yếu tố nguy cơ [16].
Phõn độ cơ năng là một yếu tố cú giỏ trị giỳp tiờn lượng biến cố ở bệnh
nhõn TALĐMP. Mục tiờu điều trị là đưa bệnh nhõn về phõn độ cơ năng I/II
theo Tổ chức Y tế Thế giới. Tuy nhiờn bệnh nhõn triệu chứng cơ năng độ II vẫn diễn biến bệnh nặng dần. Trong phõn tớch từ nghiờn cứu sổ bộ tại Phỏp, cú khoảng 20% bệnh nhõn triệu chứng cơ năng II tử vong sau 3 năm theo dừi [76]. Một số thử nghiệm khỏc về điều trị TALĐMP cũng ghi nhận một tỷ lệ nhất định bệnh nhõn triệu chứng cơ năng mức I/II cú tiến triển bệnh nặng dần lờn trong quỏ trỡnh điều trị.
Thay vỡ sử dụng từng yếu tố đơn lẻ trong tiờn lượng, khuyến cỏo gần đõy nhấn mạnh việc đỏnh giỏ tồn diện nhiều yếu tố nguy cơ để tiờn lượng khả năng diễn biến xấu đi hoặc tử vong [16, 70]. Cỏc yếu tố nguy cơ bao gồm: sự tiến triển của triệu chứng, phõn độ cơ năng theo phõn loại của Tổ chức Y tế Thế
số khỏc đỏnh giỏ chức năng thất phải [16]. Dựa trờn cỏc yếu tố nguy cơ này sẽ phõn loại từng bệnh nhõn vào nhúm nguy cơ thấp, trung bỡnh và nặng, tương
ứng tỷ lệ tử vong ước tớnh sau 1 năm là < 5%, 5 -10% hoặc >10 % [16, 21].
b. Tầm quan trọng của đỏnh giỏ nguy cơ thường xuyờn
Trong quỏ trỡnh điều trị, khi bệnh nhõn được đỏnh giỏ thuộc nhúm nguy cơ thấp là tớn hiệu tốt chứng tỏ việc điều trị đỳng hướng. Tuy nhiờn là bỏc sỹ
lõm sàng vẫn luụn phải thận trọng do những biến đổi trong hệ mạch phổi và thất phải vẫn tiếp tục diễn ra mặc dự chưa biểu hiện lõm sàng rừ rệt. Điều này
được minh họa trong nghiờn cứu của Van de Veerdonk và cộng sự: đỏnh giỏ thay đổi về lõm sàng và huyết động thất phải ở nhúm bệnh nhõn lõm sàng ổn định, cú tiến triển bệnh nặng lờn dẫn tới tử vong hoặc phải ghộp phổi sau hơn 5 năm [77]. Trong nghiờn cứu này, sự tiến triển của bệnh được bỏo trước bởi
những thay đổi về cấu trỳc và chức năng thất phải. Tỡnh trạng suy thất phải vẫn cú thể õm thầm tiến triển mặc dự đặc điểm về triệu chứng cơ năng, khả năng gắng sức hay huyết động khi thăm khỏm vẫn ổn định [77].
Khi hiểu rằng cỏc thay đổi về giải phẫu bệnh hệ ĐMP vẫn luụn diễn biến
ở bệnh nhõn TALĐMP, thỡ việc sử dụng thuật ngữ “ổn định” tỏ ra khụng phự
hợp ngay cả đối với nhúm nguy cơ thấp. Bệnh nhõn TALĐMP đều dung nạp kộm với cỏc tỡnh trạng bệnh cấp tớnh cú thể gặp trong cuộc sống như: nhiễm trựng, thực hiện cỏc tiểu phẫu. Vỡ vậy khụng nờn coi bệnh nhõn mắc TALĐMP
là “thực sự ổn định”.
Đối với tất cả cỏc bệnh nhõn kể cả nhúm phõn loại nguy cơ thấp, cần đỏnh giỏ định kỳ cỏc yếu tố nguy cơ nhằm phỏt hiện sớm nhất những thay đổi
của từng thụng số cụ thể hoặc cỏc yếu tố tiền triệu khỏc. Mọi biểu hiện của bệnh
cú xu hướng tiến triển tăng lờn của phõn nhúm nguy cơ cao hơn cần được đỏnh
1.4.2.2. Cỏc thuốc điều trị
a. Thuốc chẹn kờnh canxi
Chỉ định trong trường hợp bệnh nhõn TALĐMP vụ căn đỏp ứng giĩn
mạch dương tớnh. Tuy nhiờn khụng đến một nửa trong số bệnh nhõn trờn dung nạp với thuốc chẹn kờnh canxi liều cao điều trị lõu dài [60, 78].
Thường ưu tiờn lựa chọn thuốc chẹn kờnh canxi nhúm diltiazem ở bệnh nhõn TALĐMP cú tần số tim cao, khụng cú biểu hiện suy tim ứ huyết trờn lõm
sàng. Ở bệnh nhõn TALĐMP do nguyờn nhõn xơ cứng bỡ cú thể lựa chọn thuốc amlodipine hoặc nifedipine vỡ cú tỏc dụng điều trị triệu chứng Raynaud.
Liều điều trị TALĐMP của nhúm thuốc chẹn kờnh canxi khỏ cao mặc dự
chưa cú khuyến cỏo về liều điều trị tối ưu. Liều tối đa: amlodipine 20mg/ngày,
nifedipine 120 -240mg/ngày hoặc diltiazem 240 -720 mg/ngày. Để hạn chế tỏc dụng gõy tụt huyết ỏp, thường khởi đầu ở liều thấp: 30mg nifedipine tỏc dụng kộo dài, chia 2 lần/ngày hoặc 60 mg diltiazem, chia 2-3 lần/ngày hoặc 2,5mg amlodipine, một lần/ngày; tăng liều thận trọng tới liều tối đa cú thể dung nạp
được. Những bệnh nhõn cú đỏp ứng với điều trị thuốc chẹn kờnh canxi thể hiện
cải thiện lõm sàng rừ rệt sau vài thỏng bắt đầu điều trị. Những trường hợp chưa
đỏp ứng đầy đủ cú thể cõn nhắc phối hợp cỏc thuốc hạ ỏp lực ĐMP khỏc [16].
b. Thuốc đối khỏng thụ thể endothelin.
Bosentan:
Là chất đối khỏng thụ thể endothelin kộp, đĩ được đỏnh giỏ ở bệnh nhõn
TALĐMP vụ căn, liờn quan với bệnh mụ liờn kết và bệnh nhõn cú hội chứng
Eisenmenger thụng qua 6 thử nghiệm lõm sàng (Study-351; BREATHE-1; BREATHE-2, BREATHE-5, EARLY và COMPASS 2) chứng minh khả năng cải thiện hoạt động thể lực, phõn độ cơ năng, huyết động, cỏc biến số trờn siờu õm Doppler tim và kộo dài thời gian diễn biến nặng lờn về lõm sàng [16, 79].
Liều khởi đầu là 62,5mg, 2 lần/ngày trong 4 tuần đầu sau đú tăng lờn 125mg/lần, 2 lần/ngày.
Tỏc dụng phụ gõy tăng nồng độ transaminase gan gặp ở 10% số bệnh
nhõn dựng thuốc, phụ thuộc liều và hồi phục sau ngừng thuốc. Cần theo dừi chức năng gan định kỳ hàng thỏng ở bệnh nhõn sử dụng bosentan [16, 79].
Tỏc dụng phụ gõy phự mạch, hồi hộp, đau ngực ớt gặp. Bosentan được chuyển húa qua con đường CYP3A4 và CYP2C9 nờn cú thể gặp tương tỏc với cỏc thuốc dựng kốm. Nồng độ Hemoglobin cú thể giảm sỳt nhẹ trong thời gian