qua van ĐMP Hỡnh 2.10 Đỏnh giỏ chỉ số TAPSE Hỡnh 2.11. Đỏnh giỏ thời gian tõm thu Hỡnh 2.12. Đỏnh giỏ thời gian tõm trương
Hỡnh 2.13. Đỏnh giỏ Doppler mụ qua
vũng van ba lỏ
Hỡnh 2.14. Đỏnh giỏ thay đổi ĐK tĩnh mạch chủdưới đổi ĐK tĩnh mạch chủdưới
theo hụ hấp
Giỏ trị ỏp lực nhĩ phải (ALNP) được ước lượng dựa trờn đỏnh giỏ đường kớnh TMCD và sự thay đổi của đường kớnh TMCD theo hụ hấp khi hướng dẫn bệnh nhõn hớt vào nhanh (sniff test).
Bảng 2.1. Đỏnh giỏ ỏp lực nhĩ phải trờn siờu õm tim [110]
Đk TMCD (mm) Thay đổi theo hụ hấp (sniff test) ALNP ước tớnh (mmHg) < 21 > 50% 3 (0 - 5) < 21 < 50% 8 (5 - 10) > 21 > 50% 8 (5 - 10) > 21 < 50% 15 (10 - 20) 2.2.5.4. Thụng tim đỏnh giỏ ỏp lực và sức cản mạch phổi
Bệnh nhõn được tiến hành thụng tim ở phũng thụng tim thăm dũ huyết động tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam hoặc Trung tõm Tim mạch bệnh
viện Đại học Y Hà Nội
Quy trỡnh thụng tim:
* Thụng tim phải:
Đo ỏp lực (tõm thu/trung bỡnh/tõm trương) và lấy mỏu tại cỏc vị trớ
buồng tim để đo bĩo hũa oxy mỏu tại cỏc vị trớ tương ứng: nhĩ phải
cao, động mạch phổi và tận cựng của động mạch phổi hay chớnh là
ỏp lực mao mạch phổi bớt. Trong trường hợp cú lỗ thụng liờn nhĩ hoặc tồn tại lỗ bầu dục, ỏp lực mao mạch phổi bớt được đỏnh giỏ thụng qua ỏp lực cuối tõm trương nhĩ trỏi bằng cỏch đưa ống thụng từ nhĩ phải qua lỗ thụng sang nhĩ trỏi.
* Áp lực và bĩo hũa oxy động mạch chủ được đỏnh giỏ ngay tại vị trớ chọc
động mạch đựi phải.
Hỡnh 2.15 minh họa quỏ trỡnh thụng tim đo ỏp lực và lấy mỏu đo bĩo hũa oxy tại cỏc vị trớ buồng tim.
Tớnh toỏn giỏ trị ỏp lực và sức cản mạch phổi:
Tớnh toỏn cung lượng tim: Dựa trờn nguyờn lớ Fick đỏnh giỏ tiờu thụ oxy.
Cung lượng tim bằng tỷ lệ giữa nồng độ oxy tiờu thụ và chờnh lệch bĩo
hũa oxy giữa hai đầu của hệ tuần hồn. Giỏ trị oxy tiờu thụ khụng được đo trực tiếp mà thụng qua trị số gỏn dựa trờn yếu tố về tuổi, giới, chiều cao, cõn nặng của mỗi bệnh nhõn.
Tớnh sức cản tuần hồn:
Sức cản hệ tuần hồn được biểu thị là tỷ số giảm ỏp lực giữa hai điểm của hệ tuần hồn khi dũng mỏu đi qua. Đơn vị tớnh sức cản là đơn vị Woods (đv
Woods), nếu đổi ra đơn vị dyne.sec.cm-5 thỡ nhõn với hệ số 80. Cụng thức tớnh sức cản tuần hồn: R = ∆𝐏
𝐐; trong đú ∆P là chờnh lệch ỏp
lực giữa hai đầu của hệ tuần hồn (đo được khi thụng tim); Q là lưu lượng tuần hồn tớnh toỏn được dựa trờn phương phỏp Fick.
Hỡnh 2.15: Minh họa cỏc giỏ trị ỏp lực và bĩo hũa oxy mỏu ở một trường hợp thụng tim bỡnh thường [111]
Cỏc đường cong biểu diễn ỏp lực cú thang đo tại cỏc vị trớ buồng tim; giỏ
trị bĩo hũa oxy được ghi tại vị trớ cỏc cấu trỳc tim tương ứng. NP: Nhĩ phải, TP: thất phải, ĐMP: động mạch phổi, MMPB: mao mạch phổi bớt, TT: Thất trỏi,
ĐMC: động mạch chủ, NT: nhĩ trỏi.
Đỏnh giỏ luồng thụng (shunt):
Khi TALĐMP là vụ căn hay do bệnh mụ liờn kết, cỏc vỏch tim kớn, lưu lượng tuần hồn phổi bằng lưu lượng tuần hồn hệ thống và khụng cú sự pha
trộn mỏu giữa hai hệ tuần hồn.
Trong trường hợp TALĐMP do nguyờn nhõn bệnh tim bẩm sinh sẽ cú
sự pha trộn mỏu giữa hệ tiểu tuần hồn và hệ đại tuần hồn tựy thuộc vào luồng thụng phải trỏi hai hay trỏi phải hay hai chiều mà cú sự thay đổi độ bĩo hũa oxy
khi mỏu chảy qua cỏc vị trớ buồng tim, phỏt hiện được trờn thụng tim qua bước nhảy bĩo hũa oxy:
Bảng 2.2: Giỏ trị bĩo hũa oxy phỏt hiện luồng shunt trong tim [111]
Vị trớ cú lỗ thụng Bước nhảy bĩo hũa oxy
Tầng nhĩ ≥ 7 %
Tầng thất ≥ 5 %
Tầng đại động mạch ≥ 5 %
Đỏp ứng giĩn mạch phổi:
Đỏp ứng giĩn mạch phổi chủ yếu dựng đỏnh giỏ tỡnh trạng tăng ỏp lực ĐMP ở cỏc bệnh nhõn cú luồng thụng trong tim đĩ tăng cố định chưa hay vẫn
chủ yếu tăng do lưu lượng để xột khả năng đúng lỗ thụng bằng can thiệp hay phẫu thuật. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, những trường hợp TALĐMP nặng, cú luồng thụng trong tim sẽ được cho thở oxy tồn phần hoặc sử dụng búng để bớt tạm thời trong tối thiểu 15 phỳt và đỏnh giỏ lại ỏp lực xem ỏp lực ĐMP cú giảm khụng, đo lại bĩo hũa oxy xột khả năng đúng lỗ thụng vĩnh viễn.
2.2.6. Theo dừi bệnh nhõn TALĐMP đang điều trị theo thời gian
Bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn tham gia nghiờn cứu sẽ được điều trị hạ ỏp lực
động mạch phổi theo tỡnh trạng bệnh, thực tế khả năng chi trả và hồn cảnh
kinh tế, cỏc thuốc tim mạch điều trị kốm theo và điều trị bệnh nền (đối với bệnh mụ liờn kết) theo chuyờn khoa.
Tựy tỡnh trạng bệnh đỏnh giỏ là ổn định hay mất ổn định mà cỏc lần khỏm lại sẽ được hẹn và cỏc thăm dũ sẽ được chỉ định làm: đỏnh giỏ triệu chứng cơ
Phõn tớch cỏc đặc điểm khỏc biệt về biểu hiện bệnh, diễn biến tự nhiờn
của nhúm TALĐMP do bệnh tim bẩm sinh và nhúm TALĐMP khụng cú luồng
thụng trong tim (vụ căn, bệnh mụ liờn kết).
Phõn tớch đặc điểm về điều trị ở cỏc nhúm bệnh TALĐMP theo nguyờn nhõn.
Ghi nhận biến cố tử vong bệnh nhõn trong thời gian tham gia nghiờn cứu.
Bảng 2.3. Cỏc đặc điểm bệnh nhõn thể hiện tỡnh trạng bệnh [112]
Ổn định Khụng ổn định
Triệu chứng lõm sàng tăng lờn và/hoặc khụng xấu đi
Triệu chứng lõm sàng tăng lờn hoặc diễn biến xấu đi
Khụng cú bằng chứng của suy tim phải Cú bằng chứng suy tim phải
Triệu chứng cơ năng I, II Triệu chứng cơ năng IV
Quĩng đường đi bộ > 400m Quĩng đường đi bộ < 300m Kớch thước và chức năng thất phải bỡnh
thường
Thất phải giĩn/ suy thất phải Áp lực nhĩ phải bỡnh thường/ cung
lượng tim bỡnh thường
Áp lực nhĩ phải tăng/ cung lượng tim giảm
ProBNP bỡnh thường, ổn định/ giảm ProBNP tăng
Đang điều trị thuốc uống Phải truyền thuốc hạ ỏp lực ĐMP
2.2.7. Một số khỏi niệm liờn quan đến việc chia nhúm để phõn tớch số liệu:
* Nhúm hiện mắc và nhúm mới mắc:
Thời điểm chẩn đoỏn TALĐMP mức độ trung bỡnh – nặng: là thời
điểm được thụng tin lần đầu tiờn khẳng định chẩn đoỏn.
Nhúm hiện mắc: tương đương nhúm bệnh nhõn hồi cứu -tiến cứu.
* Nhúm nguyờn nhõn TALĐMP:
Tim bẩm sinh: Bệnh nhõn cú khuyết tật vỏch tim bao gồm thụng liờn
thất, thụng liờn nhĩ, cũn ống động mạch đơn thuần hoặc nhúm dị tật phối hợp nếu cú từ 2 trong số 3 dị tật nờu trờn
Bệnh mụ liờn kết: Bệnh nhõn khụng cú luồng thụng trong tim, được
chẩn đoỏn xỏc định tại chuyờn khoa Dị ứng cú bệnh lớ mụ liờn kết và
được điều trị đồng thời bao gồm: xơ cứng bỡ và lupus ban đỏ hệ thống. Vụ căn: Bệnh nhõn khụng cú khuyết tật vỏch trong tim, khụng tỡm
được nguyờn nhõn nào khỏc gõy TALĐMP.
Phõn nhúm điều trị:
Sửa chữa/đúng dị tật tim bẩm sinh: cú dị tật tim bẩm sinh, thụng tim
thăm dũ chỉ ra ALĐMP và sức cản mạch phổi chưa tăng cố định, được điều trị đúng thành cụng lỗ thụng.
Tử vong: Bệnh nhõn tử vong trong thời gian theo dừi và lấy bệnh nhõn
nghiờn cứu.
Nhúm cũn lại, khụng can thiệp hay phẫu thuật: bao gồm bệnh nhõn
TBS khụng cú chỉ định đúng lỗ thụng và bệnh nhõn TALĐMP vụ căn, do bệnh mụ liờn kết.
2.3. Xử lý số liệu thống kờ
Thu thập số liệu được thực hiện theo cỏc biểu mẫu thống nhất. Nhập số liệu trờn phần mềm Microsoft Access, xử lý số liệu trờn phần mềm thống kờ Stata 14.0.
Biến liờn tục được trỡnh bày dạng trung bỡnh ± độ lệch chuẩn. Kiểm định khỏc biệt sử dụng Student t test (phõn bố chuẩn) hoặc Mann Whitney U test với phõn bố khụng chuẩn.
Biến định tớnh được trỡnh bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm hoặc giỏ trị tần số tuyệt đối. Sử dụng kiểm định χ2 đỏnh giỏ sự khỏc biệt.
Phõn tớch sống cũn bằng phương phỏp Kaplain Meier.
Đỏnh giỏ sự khỏc biệt về sống cũn giữa cỏc nhúm bằng kiểm định log-rank.
Sử dụng mụ hỡnh hồi quy Cox trong phõn tớch đa biến để tỡm ra cỏc yếu tố tiờn lượng độc lập biến cố tử vong trong nhúm TALĐMP trung bỡnh – nặng.
Đỏnh giỏ diện tớch dưới đường cong (AUC) để tỡm ra cỏc giỏ trị cut off
(giỏ trị tham chiếu) của một số thụng số được lựa chọn cú liờn quan đến biến cố tử vong.
Giỏ trị p <0,05 được xem là cú ý nghĩa thống kờ.
2.4. Khớa cạnh đạo đức nghiờn cứu
Mục đớch của nghiờn cứu nhằm cung cấp một cỏi nhỡn tổng quỏt và tồn diện về bệnh lớ TALĐMP giai đoạn tăng trung bỡnh – nặng; đặc điểm diễn biến bệnh, tỡnh hỡnh điều trị và cỏc yếu tố cú giỏ trị gợi ý tiờn lượng, hướng tới cung cấp chăm súc tố hơn cho nhúm bệnh nhõn này.
Đề cương nghiờn cứu được chấp thuận bởi Hội đồng đạo đức trong nghiờn
cứu y sinh học của Trường Đại học Y Hà Nội, số 116B/HĐĐĐĐHYHN, chủ tịch Hội đồng là GS.TS. Tạ Thành Văn, kớ ngày 05/6/2017.
Người làm nghiờn cứu chủ yếu theo dừi quan sỏt và ghi nhận tỡnh hỡnh
diễn biến thực của bệnh từ đú rỳt ra cỏc tổng kết, phõn tớch. Nghiờn cứu vẫn
tũn thủ cỏc nguyờn tắc về điều trị chuẩn cho cỏc bệnh nhõn thuộc bệnh lớ này. Bệnh nhõn trước khi tham gia nghiờn cứu được nghe giải thớch đầy đủ tự nguyện tham gia nghiờn cứu. Tất cả cỏc thụng tin liờn quan đến bệnh nhõn được sử dụng trong nghiờn cứu được giữ bớ mật tuyệt đối về danh tớnh, phục vụ cho mục tiờu nghiờn cứu khoa học và giảng dạy sau này.
Bệnh nhõn khụng phải trả thờm bất cứ khoản phớ nào ngồi phạm vi điều trị như đối với cỏc bệnh nhõn khỏc khi tham gia vào nghiờn cứu.
TểM TẮT SƠ ĐỒ NGHIấN CỨU
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu trờn 100 bệnh nhõn điều trị nội trỳ và ngoại trỳ tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai và Trung tõm Tim mạch - Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội. Cỏc kết quả nghiờn cứu thu được như sau:
3.1. Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng của bệnh nhõn nghiờn cứu 3.1.1. Đặc điểm lõm sàng chung 3.1.1. Đặc điểm lõm sàng chung Bảng 3.1: Tuổi trung bỡnh theo giới Tuổi (năm) Tổng (n=100) Nam (n=34) Nữ (n=66) p Trung bỡnh ± SD 33,9 ± 11,4 36,8 ± 12,3 32,4 ± 10,6 0,102 Nhỏ nhất 18 18 20 Lớn nhất 67 67 60
Nhận xột: Khụng cú sự khỏc biệt về tuổi trung bỡnh giữa hai giới trong nhúm
nghiờn cứu. Tuổi bệnh nhõn trong nghiờn cứu dao động từ 18 đến 67 tuổi.
Biểu đồ 3.1: Phõn bố bệnh nhõn theo giới
Nhận xột: Trong nhúm nghiờn cứu, số bệnh nhõn là nữ giới chiếm tỷ lệ cao
hơn, tỷ lệ Nữ/Nam = 2/1.
34% 66%
Bảng 3.2: Phõn loại TALĐMP theo nguyờn nhõn và thời điểm chẩn đoỏn Hiện mắc Mới mắc Tổng Tim bẩm sinh 50 (60%) 33 (40%) 83 (100%) Vụ căn 8 (53%) 7 (53%) 15 (100%) Mụ liờn kết 0 (0%) 2 (100%) 2 (100%) Tổng 58 (58%) 42 (42%) 100 (100%)
Nhận xột: Phần lớn cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu thuộc nhúm tim bẩm sinh
(83%), nguyờn nhõn vụ căn và do bệnh mụ liờn kết chiếm tỷ lệ nhỏ.
Biểu đồ 3.2: Phõn loại dị tật trong nhúm TALĐMP do tim bẩm sinh Nhận xột: Trong số cỏc bệnh nhõn TALĐMP do nguyờn nhõn tim bẩm sinh, Nhận xột: Trong số cỏc bệnh nhõn TALĐMP do nguyờn nhõn tim bẩm sinh,
chiếm tỷ lệ cao nhất là nhúm thụng liờn thất (41%), tiếp đến là nhúm thụng liờn
nhĩ và nhúm cũn ống động mạch chiếm tỷ lệ gần như nhau (28% và 25%). Cú
41%
28% 25%
6%
6% bệnh nhõn thuộc nhúm dị tật phối hợp: thụng liờn thất và thụng liờn nhĩ hoặc thụng liờn thất kốm theo cũn ống động mạch.
Bảng 3.3: Đặc điểm về thời gian mắc bệnh TALĐMP theo nguyờn nhõn
Thời gian mắc bệnh (năm) Tổng (n=100) Vụ căn, mụ liờn kết (n=17) Tim bẩm sinh (n=83) p Trung bỡnh ± SD 5,8 ± 4,7 2,9 ± 2,2 6,4 ± 4,9 0,002 Nhỏ nhất 0 0 1 Lớn nhất 20 7 20
Nhận xột: Thời gian từ khi chẩn đoỏn bệnh đến thời điểm tham gia vào nghiờn
cứu ở nhúm tim bẩm sinh cao hơn so với nhúm vụ căn và mụ liờn kết một cỏch
cú ý nghĩa thống kờ (p=0,002). Biểu đồ 3.3: Hồn cảnh nhập viện lần đầu chẩn đoỏn bệnh 90 15 1 12 2 0 20 40 60 80 100 Khú thở Ho mỏu Ngất Cú thai Tỡnh cờ Số bệnh nhõn
Nhận xột: Khú thở là nguyờn nhõn thường gặp nhất khiến bệnh nhõn phải nhập
viện lần đầu tiờn và được chẩn đoỏn ra bệnh (90%). Cỏc hồn cỏch phỏt hiện bệnh khỏc ớt gặp hơn là ho mỏu, cú thai, tỡnh cờ hoặc là ngất/thỉu.
Biểu đồ3.4: Đặc điểm triệu chứng cơ năng tại thời điểm chẩn đoỏn TALĐMP
Nhận xột: Bệnh nhõn tim bẩm sinh cú phõn độ cơ năng tại thời điểm chẩn đoỏn
đa số là NYHA I, II (chiếm 58/83 = 70%); trong khi ở nhúm TALĐMP vụ căn
và do bệnh mụ liờn kết cú phõn độ cơ năng tại thời điểm chẩn đoỏn nặng hơn, cú 9/17 = 53% mức cơ năng NYHA III, IV.
0 10 20 30 40 50 60
NYHA I, II NYHA III NYHA IV
58
23
2
8 8
1
Bảng 3.4: Đặc điểm lõm sàng tại thời điểm chẩn đoỏn bệnh theo
nhúm nguyờn nhõn gõy TALĐMP
Tổng (n=100) Vụ căn, |mụ liờn kết (n=17) Tim bẩm sinh (n=83) P Tần số tim (ck/phỳt) Trung bỡnh ± SD 89,8 ± 14,6 94,6 ± 12,6 88,8 ± 14,9 0,121 Nhỏ nhất 58 75 58 Lớn nhất 122 122 121
Quĩng đường đi bộ 6 phỳt (m)
Trung bỡnh ± SD 417,7 ± 97,5 462 ± 76,4 415,6 ± 98,6 0,484
Nhỏ nhất 120 408 120
Lớn nhất 602 516 602
Độ bĩo hũa oxy, SpO2 (%)
Trung bỡnh ± SD 89,9 ± 8,2 95,1 ± 2,8 89 ± 8,5 0,009
Nhỏ nhất 61 88 61
Lớn nhất 100 100 99
Tiếng T2 tỏch đụi (n (%)) 96 (96%) 17 (100%) 79 (95,18%) 1,000
Suy tim phải (n (%)) 45 (45%) 13 (76,47%) 32 (38,55%) 0,004
Nhận xột: Độ bĩo hũa oxy mỏu thấp gặp ở nhúm tim bẩm sinh nhiều hơn
so với nhúm vụ căn và bệnh mụ liờn kết, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p=0,009. Biểu hiện suy tim phải gặp nhiều hơn ở nhúm vụ căn và bệnh mụ liờn kết so với nhúm tim bẩm sinh, sự khỏc biệt cũng cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,004.
Bảng 3.5: Đặc điểm thai sản ở nhúm bệnh nhõn nữ trong nghiờn cứu Nữ giới (n=66) Vụ căn, mụ liờn kết (n=13) Tim bẩm sinh (n=53) P Cú lập gia đỡnh 51 (77,3%) 9 (69,2%) 42 (79,3%) 0,471 Cú con 49 (74,2%) 10 (76,9%) 39 (73,6%) 1,000
Sinh con trước ∆ TALĐMP 40 (60,6%) 10 (76,9%) 30 (56,6%) 0,219 Cú thai sau ∆ TALĐMP 13 (19,7%) 0 (0%) 13 (24,5%) 0,038
Nhận xột: Việc mang thai ở bệnh nhõn nữ TALĐMP trung bỡnh – nặng chỉ gặp ở
nhúm bệnh tim bẩm sinh (chiếm 24,5%), khụng gặp trường hợp nào ở nhúm vụ
căn và bệnh mụ liờn kết, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,038.
- Cỏc đặc điểm về thai kỡ liờn quan với TALĐMP trung bỡnh – nặng trong
nghiờn cứu được mụ tả chi tiết như sau:
Cú 8 trường hợp sinh con sống nhưng chỉ cú 7 trường hợp trẻ phỏt
triển bỡnh thường, 7 trường hợp mẹ sống. Một trường hợp con phỏt hiện bất
thường hệ thần kinh lỳc trẻ 9 thỏng tuổi: teo nĩo. Mẹ của em bộ bị teo nĩo là trường hợp 27 tuổi, thụng liờn thất hội chứng Eisenmenger rừ, đĩ được tư vấn rừ nguy cơ của mẹ và con nhưng vẫn quyết tõm mang thai bằng mọi giỏ và được
quản lý theo dừi dựng thuốc về tim mạch trong suốt 31 tuần thai kỳ. Một trường hợp mẹ tử vong ngay sau khi mổ lấy thai tại phũng hồi tỉnh. Đõy là trường hợp mang thai 32 tuần và khụng được chẩn đoỏn theo dừi hay dựng thuốc hạ ỏp lực